郁闷不舒状态脉－证－方浅议

主讲人　宋晓宾

看过齐教授著作的自然知道齐教授研究的中医心理紊乱状态是一大特色。失眠症是其思想的一个突破口，系统辨证脉学体系是其思想的升华。

齐教授将中医心理紊乱状态分为五大类：思虑过度状态、烦躁焦虑状态、郁闷不舒状态、惊悸不安状态、精神萎靡状态。这五大状态是齐教授经过查阅大量文献及大量临床实践经验中归类并总结的，与现代临床非常吻合。我临证过程中，不断试验并总结，临床疗效也很到位。

时下失眠症很常见，也很难治。主要是因为失眠症并非是单纯的躯体疾患，涉及形、神两层面，尤其是神的层面，所以难辨、难治疗。失眠症是心身疾病，而且心理层面的因素占据主导，包括郁闷不舒、思虑过度、烦躁焦虑等，因此有必要探讨一下失眠症心理紊乱状态的脉－证－方相应问题，为临床准确辨识用药提供一个新思路。本文从郁闷不舒状态入手，探讨一下失眠症郁闷不舒状态的脉－证－方相应环节。

一、郁闷不舒状态的表现

“郁”有积、滞、阻的不同含义，是一种疾病状态，如木郁、火郁、土郁、金郁、水郁。《医学正传》对患者内有气机郁滞，外有郁闷不欢表现的状态，明确提出“郁证”的概念。还有“郁”“郁闷”“郁结”等称谓。

临床表现为心理情绪：情绪低落，郁闷不舒，不善言语，幽忧寡欢；躯体行为：太息吸气，肩背紧痛，腹部胀满，按之心下及胁部有抵触感；脉象：郁滞不畅脉象；舌象：边尖暗红透紫，舌苔分部于偏侧；其他：患者多性格内向，或有情志内伤，不得情绪宣泄的病史。

二、失眠症郁闷不舒状态产生机制

（一）个性与郁闷不舒状态

个性又称人格，是指一个人的基本精神面貌，其表现为一个人心理活动中经常的、稳定的、本质的心理特点的总和，又称个性心理特征。

《灵枢·通天》曾言：“少阳之人，谛好自贵，有小小官，则高自宜，好为外交而不内附……阴阳和平之人，居处安静，无为惧惧，无为欣欣，婉然从物，或与不争，与时变化，尊则谦谦，谭而不治，是谓至治。”

少阳之人的人格特点是：做事精审，很有自尊心，但是爱慕虚荣，稍有地位则自夸自大，好交际而难于埋头工作。基于这种个性心理特点，少阳之人的行为则表现为行走站立都好自我表现，仰头而摆体，手常背于后。

阴阳和平之人的人格特点是：能安静自处，不务名利，心安无惧，寡欲无喜，顺应事物，适应变化，位高而谦恭，以理服人而不以权势压人。基于这种个性心理特点，阴阳和平之人的行为则表现为从容稳重，举止大方，为人和顺，适应变化，态度严肃，品行端正，胸怀坦荡，乐天达观，处事理智，为众人所尊敬。临床上，“少阳人”和“阴阳平和人”易于患郁闷不舒。

（二）情志过程与郁闷不舒状态

情志，泛指精神、情绪、思维等心理现象和过程，又称作“五志”，人类的情志活动是机体对外界的精神刺激或既往刺激痕迹的一种“应答性反应”，《内经》将其概括为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化，简称“七情”。

依临床观察，人体长期处于某种特定的情志过程之中，常常会产生相应的心理紊乱状态，如郁怒产生“郁闷不舒”状态，但是依据个性的差异，原因和结果之间也存在不完全线性关系，如同样是一件事情，有的人会产生恐惧状态，而有的人产生出思虑状态，这是临床治疗中应该认真注意的问题。

（三）体质因素与郁闷不舒状态

“体质”的“体”是指身体、形体。“质”是形体、形貌、性质、本质、秉性、素质、质量等。体质与躯体性疾病的发病至关重要，但是中医学历来有“形与神俱”的观念，又称作“形神合一”。形：指人的形体，包括四肢百骸、筋骨皮肉脉、十二经络等有形之器，以及为之奉养的精气血津液等营养物质。神：是指人体的一切生命活动的外在表现及精神意识、思维活动。

关于体质与心理特征的论述见于《灵枢·阴阳二十五人》，“土形之人……安心，好利人，不喜权势，善附人也。金形之人……身清廉，急心，静悍，善为吏。水形之人……不敬畏，善欺绐人，戮死。”可见，“金形之人”易于“郁闷不舒”和“惊悸不安”；“土形之人”善良忍让，有时则“郁闷不舒”。临床实践证明，通过纠正患者体质的偏颇，恢复“阴平阳秘”的状态，具有明显改善其心理紊乱的作用。

（四）情结与郁闷不舒状态

情结是荣格分析心理学中的重要内容之一，他认为情结是个人无意识中对造成意识干扰负责任的那部分无意识内容。或者说指带有个人无意识色彩的自发内容，其通常是因为心灵伤害或巨痛所造成的。与人格相比，情结是“人格碎片”（Personality fragments），因为它从完整、和谐的人格内部分离了出来，失去了与人格整体活动的一致性。它也可被视为“人格断面或次级人格”，是一个具体而微小的人格结构，并且它本身又构成了一个独立的人格子系统。这一系统通常具有很强的整体性、内在性、自主性、情绪钻结性和动力性。

一旦情结被触发而起作用，无论人是否意识到，情结总能对人的心理和行为产生极具强度情感的影响，甚至是主导性作用。

三、失眠症郁闷不舒状态的脉象特点

（一）基本脉象特点

动，常见于慢性心理应激的患者。情怀素郁，不善言语，遇事不能及时进行心理宣泄，或虽然个性开朗善言，但由于矛盾的对方实力太强，而不得不强忍愤怒，心理压力不得宣泄，以致郁闷不舒，表现为左关谐振波增多，给诊者一种麻涩郁闷不适的心理体验。个别的患者也可以在其他单部脉象出现这种麻涩感；短，短主气虚和气机不通，脉短之人，易于情志郁结，或思维愚钝等；涩，长期郁闷不舒，气血运行不畅而瘀滞，多表现为左关脉势涩滞，拘拘前行。

（二）演化脉象特点

凸，一旦脏腑功能失调，气机郁滞，则在相应的脉位出现凸起，如郁怒化火，则在左关脉出现圆包样的凸起，按之像鼓起的内部压力较大的气囊；如果出现横克或反侮，则在右尺脉或右寸脉出现性质相同的气囊样凸起；另外，肝气郁结也会使气机结滞于局部，出现相应部位的结节、肿块等，显示出相应部位（如微观脉所定位的乳腺、甲状腺、肝脏等）质地较硬的凸起。滑、稠，气机结滞，运化水湿不利，体内水液代谢失常，化生痰浊则脉滑、稠；滑、稀，气机结滞，运化水湿不利，体内水液代谢失常，水液停聚成饮则脉滑、稀； 疾、上、动，性格急躁且善抗争者，则“肝火上炎”，常表现为左手脉搏血流传导速度加快的“疾”；脉体超出腕横纹，出现整体的三部脉位向远心端移位；脉搏搏动最高点的抖动不稳，且伴有寸部脉“热”而尺部脉“寒”，寸部相对变“粗”而尺部相对变“细”的现象，粗、凸、热、滑，此四个脉象特征往往相伴出现，表现为在上述麻涩感的基础上，根据肝郁克犯部位的不同，而出现相应脏器在寸口反映部位的血管扩张，从而显现“粗”的特征。气机结滞于不同脏腑则相应脉诊部位显现出圆包样凸起；气结化热，局部的新陈代谢增加则相应部位出现热辐射感；气机郁结，水液运化不利则脉滑；肝气郁结化火，结滞于肝胆，则在左关脉麻涩的基础上，进一步形成粗、凸和热辐射感，给诊者以欲抗争而不能的心理体验；肝气郁结犯胃者，表现为左关脉的麻涩及右关脉的粗、凸、热感；肝木乘脾者，表现为左关脉麻涩及右尺脉的粗、凸、滑和热辐射感；肝木侮金者，表现为右寸脉的粗、凸、滑和热辐射感；肝气郁结化火，气火下溜从小便而出者，表现为左尺部的粗、凸、滑和热感。

四、失眠症郁闷不舒状态的论治

齐向华教授认为失眠症的治疗应抓住导致失眠症发生和持续的症结因素，从中医学心理紊乱状态入手，重新构建一个辨治体系，这符合现代医学改善心理认知、治疗失眠和提高生活质量的新观念，具体辨治如下。

（一）基本方

1．柴胡疏肝散

适应证：肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满。

脉象特点及分析：动、涩。脉象要素的“动”是一种脉搏搏动时谐振波的增多，表现为麻涩、滞涩，拘拘前行的感觉，多见于左关脉，也可见于整体脉象，给诊者一种麻涩的心理体验，表征患者气机运行不畅的病机；“涩”是血流的涩滞不畅，常见于整体脉象，这是因为气血同行，气机运行不畅，则必然血行不利。临床根据“动”和“涩”两个脉象要素特征的孰轻孰重，来调整理气与活血药味之间配比。

2．半夏厚朴汤

适应证：梅核气。咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下，胸膈满闷，或咳或呕，舌苔白润或白滑。

脉象特点及分析：动、来缓去疾、脉内曲、细、敛、直。此方主要功能在于解除患者的思虑过度状态，从而达到解除肝郁之效，是“围魏救赵”之策。半夏厚朴汤的脉证从心理学进行认识具有三个层面：一是多思，思想和精力都突出集中在了某种兴奋点上，脉象特征表现出思虑、郁闷特征的谐振波增多的“动”；二是心理思维关注面狭窄，兴奋点之外的事情全面抑制，表现为脉“内曲”“细”“直”的特征；三是大脑思虑过度，精力出现不足，脉象表现“来缓去疾”的特征。临床治疗中根据这三个层面的突出与否进行药物间的配伍和剂量调整。

（二）演化方

1．血府逐瘀汤

适应证：上焦瘀血，头痛胸痛，胸闷呃逆，失眠不寐，心悸怔忡，瘀血发热，舌质暗红，边有瘀斑或瘀点，唇暗或两目暗黑。

脉象特点及分析：涩。此方用药主在疏肝、理气、活血化瘀，肝司营血，功善疏泄，肝气郁滞，瘀血内阻，证见头痛、胸痛、失眠、心慌、呃逆等症，脉现整体涩象，踽踽涩涩，难以前行，方用血府逐瘀汤，以桔梗引药上行，牛膝引药下行，甘草调中，当归、生地、柴胡养血活血、清热疏肝，桃仁、赤芍、红花逐瘀活血，川芎为血分气药，枳壳擅长理气疏肝，二者合用，助本方理气活血，并有调理肝脾作用，诸药配伍，共成活血逐瘀，理气疏肝之剂。

2．化肝煎

适应证：肝气郁结，化热化火，气逆动火，胁痛胀满，烦热动血。

脉象特点及分析：疾、上、动。肝气郁结，气机不得宣泄，郁而化火，横窜经络，上逆犯肺，扰血动血，导致烦热、胁痛、胀满、动血等证，故脉象上显示疾、动、上的特点，方用化肝煎。其中青皮、陈皮疏达横窜之肝气，白芍柔肝疏肝、滋养肝体，牡丹皮、栀子、浙贝母清热泻火，泽泻、甘草引热下行，共奏解肝气之郁，平气逆，散郁火之功效。肝郁之病变在临床上比较常见，虽本方作用专一，但如若运用得当、加减得法，临床疗效亦较明显。

3．滋水清肝饮

适应证：“肝郁火盛，阴液受损者，滋水清肝饮主之。”阴虚肝郁，胁肋胀痛，胃脘疼痛，咽干口燥，舌红少苔，脉虚、枯或细软。

脉象特点及分析：细、枯、涩。肝郁火盛，煎灼津液，阴津匮乏，加之病人体质缺水而加重肝郁之势，故脉现细、枯、涩象。多现胁肋胀痛、胃痛、咽干口燥等症，方用滋水清肝饮，合用六味地黄汤合丹栀逍遥散方义，滋养肝木，疏解肝郁，滋补津液，共奏滋阴疏肝之功，是治疗阴虚肝郁的一个典范。

综上所述，齐教授提出的中医心理紊乱状态之郁闷不舒状态所致的疾病在临床上比比皆是，而且临床大夫治疗也莫衷一是。究此原因，主要还是因为未能准确把握这一状态的辨治过程，即脉－证－方相应不到位，故疗效自然或愈或不愈。

笔者从失眠症入手，探讨了郁闷不舒状态的产生机制、临床特点、脉象分析及方药纵横，以期扩展到各种疾病的辨治过程中，为临床治疗寻找一个新思路、新视野。这就告诫我们，在临床工作和学习中应持之以恒，多多临证，总结分析，并且积极研读中医经典、辨证脉学及相关教程，如此反反复复，必能有所体悟和进步。