主讲人 邱志皓
眩晕是以目眩与头晕为主要表现的病证。目眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；头晕即感觉自身或外界景物摇晃、旋转，站立不稳。两者常同时并见，故统称为“眩晕”。眩晕可由多种原因引发，其中痰湿阻滞在临床中颇为常见。现结合系统辨证脉学对痰湿阻滞型眩晕的临床诊治进行简要论述。
一、病因病机
对此类眩晕的论述最早见于张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，此二书并无眩晕之病名，但从其症状描述来看，与现在的痰湿阻滞型眩晕颇为相似。如《辨太阳病脉证并治法中第六》曰：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》也有类似论述：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”其中的“身为振振摇”“目眩”均是水饮阻滞中焦，清阳不升所致眩晕的临床表现。金元医家李东垣认为素体脾胃虚弱，水湿运化不及，痰浊上逆发为眩晕。他在《兰室秘藏·头痛》中谈到：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能除；眼黑头眩，内虚风作，非天麻不能除。”朱丹溪更是强调“无痰不作眩”之说，如《丹溪心法·头眩》曰：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有痰湿者。”从上述医家的论述中可以看到，仲景重视水饮之邪在眩晕中的致病作用，金元医家更重视痰浊的致病作用。水饮和痰浊虽同属湿邪，但致病途径又有所不同。水饮之邪大多停滞中焦，气机升降失常，清阳不升，脑窍失养发为眩晕；痰浊之邪随气而动，上蒙清窍而眩晕发作。
二、临床表现
眩晕，倦怠，或头重如蒙，胸闷，或时吐痰涎，少食多寐，舌体胖大，舌苔浊腻或白厚而润等。亦可兼见心下逆满，心悸怔忡，或兼头目胀痛，心烦而悸，口苦尿赤，舌苔黄腻等症。
三、系统辨证脉学下的脉象要素特征湿为阴邪，重浊而黏腻，水饮痰浊留滞体内，其脉象要素表现如下。
（一）整体脉象要素
下：水湿痰饮乃为阴邪，其性趋下，脉象可延长至正常尺部之下，向手肘方向延伸。但这并非绝对，也有脉象不表现为“下”，甚至因为气机运行不利，推动血液运行力弱，表现为脉“短”。
柔：水为至柔之物，充斥脉管内外，自然使脉管壁的张力减小。但物极必反，水湿之邪过盛，导致局部组织气血运行不畅，亦会在局部出现“刚”脉。
沉：湿邪本为重浊之物，自有趋下的性质。人体阳气升降出入，使脉的位置处于不浅不深的位置，脉浅则浮于表，脉深则沉于里，总体处于动态平衡之中。现阳气郁遏，不得外出机表，则脉显“沉”象。
短：脉象的长短是每次脉搏搏动沿血管壁传导距离的长短，取决于血液运行是否有力，今血液内容物偏多，机体的气化功能又被湿邪所阻遏，因此脉象为“短”。
缓：痰浊阻滞，血液黏稠流动缓慢，则脉象来缓去缓。
粗、滑、稠：水湿浸淫体内，随处流动，充斥脉管内外，脉显“粗”象，“滑”“稠”也是由水湿之邪的属性所决定的。
此外，还可见脉管壁与周围组织的界限十分模糊，这也是湿邪侵袭机体的一个重要特征。
（二）局部脉象要素
滑、稠、缓、稀：湿为阴邪，其性重浊、黏腻，故脉象可见“滑”“稠”；水湿痰浊停聚中焦，阻滞气机，无力推动血液运行，故脉“缓”；水饮之邪偏盛，脉内容物密度相对减小，则可见脉“稀”。此类脉象特征多见于右侧关部。
刚：湿邪浸淫日久，久病入络，机体血脉瘀阻，不通则痛，肌肉组织痉挛疼痛，可见局部脉管壁张力增高，呈现“刚”象。刚脉的位置不固定，随机体疼痛位置的不同而显现于不同的位置，可用于定位诊断。
（三）演化脉象要素
进少退多：血液黏稠，流速减慢，脉沉，脉下等因素使得血液在血管中振荡式前进的方式发生了改变，最终出现了血流量前进时的相对减少和后退时的相对增多。
热：湿邪郁久化热，会在脉象的特定位置出现“热”，说明该位置所代表的脏腑组织为热邪所侵。
寒：水为阴邪，伤及阳气，脉呈“寒”象。
在临床中，若患者脉象中有“滑”“稠”“短”等脉象特征并出现眩晕等一系列症状，在排除了其他相关性疾病的基础上便可诊断为痰湿阻滞型眩晕。
（四）常用药物及方剂厚朴、枳壳等。
针对水饮偏重的眩晕症状，可选用苓桂术甘汤加减进行治疗。该方出自《伤寒论》67条“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上充胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。此类眩晕大多由于水气上冲、清阳不煦所致。条文中所说的“脉沉紧”，即脉象要素中的“沉”“寒”“刚”，因水为阴邪，其性趋下，易伤阳气，阻滞气机等原因而出现。临床中经常遇到的梅尼埃综合征，又叫内耳眩晕症（大多表现为头晕目眩，不能移动，动则眩晕加重，甚至呕吐痰涎清水），应用本方加减治疗，效果良好。
而以痰浊为主的眩晕，大多由于嗜食肥甘厚味，脾失健运，湿无以化，湿聚成痰，郁积体内。病机包含了痰湿有形之物的存在；痰湿停聚部位的脏器功能失调，如痰湿可以存在于心、胃、头部、四肢经络等；痰邪阻滞，机体气机的运行失常，出现如气滞、气逆等病机层次。临证时可选用半夏白术天麻汤加减进行治疗。该方出自《医学新悟》。脉象要素多表现为“滑”“粗”“强”，血流内无数“细丝”，这些均表征了痰湿有形之邪的存在，可以表现在整体，也可表现在局部；“稠”、血管壁与周围组织界限“模糊”表征痰湿侵及周围组织，血液质地和血管与周围组织间受到影响；“短”“沉”“进少退多”表征痰邪壅阻，气机运行不畅。这些脉象要素可能不会同时出现，因此临床治疗时就要根据脉象特征有所调整。
此方半夏燥湿化痰，天麻升清降浊，定风除眩，此二药乃方中主药。正如李东垣所述“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除”。橘红可理气健脾，燥湿化痰，使气机舒畅，则一身之气畅达，烦闷可除。白术、茯苓、甘草健脾益气，利水渗湿。生姜、大枣调和营卫，使脾胃功能恢复正常，促进水湿之邪的运化和吸收。
综上，在临证诊脉分析疾病时，通过脉象要素的“滑”“稠”“短”，甚至血流内会有无数细线，可以初步判断出痰湿之邪的存在，如果在脉象局部出现该类特征，结合微观脉象的相关知识，可以对水湿痰浊之邪做出明确定位，对疾病的治疗更加有的放矢。若脉象要素呈现出“短”“沉”“进少退多”，可知存在痰浊壅阻、气机运行不畅之病机，因此除应用化痰除湿药物之外，应酌情加入行气之药，则疗效更佳。临证用药时的药量也需依此脉象要素进行加减处理。
可见，依据脉象所提供的信息可以精确地判断出疾病的病因病机，处方用药明确有据，不被眩晕这一外在症状所迷惑，临床疗效更加肯定。
下面是讲课过程中大家讨论的精华选段。
师伟：按照辨证脉学的方法来指导临床，可以感悟到不同的体会。正常妊娠脉，多表现为三部的内外管壁振动，来去、高深明显且脉长，滑疾而进多退少，尤其应当注意寸部桡侧的振动及三部的来去和怠迟，此脉象可以作为对先兆流产的保胎效果的预测和评估。
胡申：请教一下师老师，异位妊娠和正常妊娠的脉象有什么区别？
齐向华：师伟老师，您可以总结一下系统辨证脉学在生殖科的应用，最好能辨析哪些是妊娠引起的生理变化脉象，哪些是心理改变脉象，如兴奋、恐惧等。要是能进一步分清哪些是身体结构变化脉象，哪些是身体功能变化脉象，哪些是内分泌等变化脉象就完美了。这样，保胎治疗的针对性就更强了！
滕晶：个人临床体会感觉妊娠2个月以后脉逐渐变滑利，5个月之后脉气变涩。
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