主讲人 滕晶
以前曾和大家交流过五种心理紊乱状态方面的内容，即为烦躁焦虑状态、惊悸不安状态、郁闷不舒状态、思虑过度状态和精神萎靡状态，五种状态脉象也各有其特点。本文从古代医案中去探寻一下烦躁焦虑状态的线索，以脉辨案。
烦是指情绪的烦闷，躁是指肢体不安，临床烦与躁常同时并见，因而称之为烦躁。既往常将烦躁作为一种病因或症状进行认识，而它同时又是一种心理紊乱的状态，是指患者在一段时间内始终处于处于烦躁的不良心境中。
病案1
孟姓妇年逾四旬，素患白带，庚戌秋间卧病，服药不效，遂延予治。病者烦躁不安，彻夜不寐，稍进汤饮，则呕吐不已，脐左有动气，白带频流，自觉烧热异常。扪其身凉如平人，脉亦弦小不数，舌红赤光，毫无苔垢。问其家人，病者性情素躁，且已产育十二胎。
盖血液亏竭，阳热偏胜，加以所服药饵，皆辛散苦寒之品，以致胃气益虚，胃液益竭，而神不守舍也，乃与黄连阿胶汤。加沙参、麦冬、熟地、枣仁、茯神、牡蛎、龙齿、珍珠母、朱砂块、磁石、蒌仁等药。芩、连只用数分。熟地、阿胶等则用三钱。以鸡子黄一枚，生搅冲服。一剂烦躁定，能安睡；二剂后眠食俱安，但精神疲惫，遂以前方去芩、连，加苁蓉、枸杞，填补精血。接服数日而痊。（《丛桂草堂医案》）
此案的脉象特征为：弦、小、不数。脉弦为血管壁张力增加，表征着肝气疏泄功能失常，脉气不和而呈现弦脉。弦脉与患者的个性有很大的关系，其平素性情急躁，易于肝郁火盛，扰及心神故烦躁不寐。《医学启源》曰：“热甚于内，则神志躁动，反覆颠倒，懊
烦心，不得眠也。”肝旺侵脾犯胃，脾运失职，湿浊下注，故白带异常；胃气上逆则呕吐。脉小为热盛伤阴，阴血亏虚不能充盈脉道，这个小实际上就是细。不数表明虚热不重，而以阴伤为著，故扪其身凉，舌红少苔。
阴虚为体内的阴分不足，津血亏损，滋润、荣养脏腑、筋脉、皮肉等组织不足的病理变化，为机体单纯的虚证，以干燥、津亏为主要表现。在阴虚的基础上可出现如下的病理变化：阴虚血瘀、阴虚内热、阴虚阳浮。此患者是纯阴虚证故，其脉不显数象，而选用黄连阿胶汤加减，重用滋阴药物加重镇安神的药物进行治疗。黄连阿胶汤来源于《伤寒论》，原主治：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧。”组成：黄连四两，黄芩二两，芍药二两，阿胶三两，鸡子黄二枚。
病案2
德兴衣庄潘某。年约三旬，发热恶寒，头疼身痛，胸闷，不思饮食，握其手臂，其热烁手，知其病重，非寻常之感冒也，然当时尚未现有热证，姑以葱豉汤合二陈汤，加连翘、枳壳、桔梗以待之。服后，恶寒退，而心烦不得寐，胸闷作恶，脉滑舌燥，数日不大便。踌躇久之，乃毅然以大柴胡汤。大黄用三钱，下稀粪水五六次，前证尽退，但不思食而已。越两日，复发热谵语，烦躁不宁，舌苔黄，脉滑，唇红，口内破裂，大便溏，复以小陷胸汤加大黄三钱。翌日复诊，则胸部、脊背、手臂等处均发现斑疹，其色红赤，烦躁定，神识清，咳嗽多痰，舌苔黄燥，大便溏泻，脉不数，遂改用小陷胸汤去半夏，加贝母、知母等平剂以治之。接服两日，赤斑发现愈多，手足、胸背均满布，而脊背中尤为稠密，其色红赤鲜明，言语时清时乱，目赤唇红，兼有呃逆，仍以原方接服一剂。讵次日复诊，则神昏不能识人，谵语呃逆，舌苔黑燥，脉息滑数，头汗出，时或手动唇动。盖伏热尚重，病势正在凶猛之时，仍当清凉攻下双方并进，庶足以杀其凶猛之势。幸病家坚信不疑，得以放手用药，乃以白虎汤、小承气汤、小陷胸汤三方合用去厚朴，加梨汁。此药服后，神气转清，呃逆谵语亦渐定，遂以前方去大黄、石膏。接服3剂，病大退，乃以清凉和平之方，调理半月而瘳。大凡温病之重者，多从斑解。而尤必藉大黄之力，盖腑气通，则伏邪始能外发也。（《丛桂草堂医案》）
按：本案患者初得之脉滑为实热内伏之象，故舌燥、便秘；滑是血液的流利度增加，运用大柴胡汤后仍脉滑，热盛生痰，痰热积聚之象，痰热内扰心神，故发热谵语，烦躁；运用小陷胸汤后脉不数，皮肤出现斑疹，为内热暂时得解之象；继服小陷胸汤后，脉仍滑、数，为阳明热重，热盛欲动风之象，故仍神昏不清，时有手动唇动。此时予以白虎汤、小承气汤、小陷胸汤，清热与攻下并用，使热邪得以从外从下而解，故病情好转。
病案3
龚子才治刘太府，因劳役太过，发热憎寒，头疼身痛，口干发渴，呕恶心烦。或以羌活汤，或以藿香正气散，愈甚。手足无处着落，心慌神乱，坐卧不安，汤水不入，闻药亦吐（皆由风燥之剂鼓动其火而然）。诊之，六脉洪数，气口紧盛，此内伤元气也。以补中益气加远志、枣仁、竹茹、麦冬，一剂即熟睡，再进一服全安。
按：本案运用解表剂治疗后患者六脉洪、数，表明其邪热炽盛，气盛血涌，因热盛灼阴，因此导致脉来洪大，脉去稍减；热盛则心输出量增加，外周动脉阻力较小，脉率增快；热盛扰及心神，故烦躁不安；本案初看似为外感病，但患者气口脉紧盛，表明此病不是外感而为内伤，因左为人迎，右为气口，外感发热，则人迎紧盛，而内伤虚热，则右脉气口紧盛。
本病源于劳役太过，内伤脾胃，元气不足，气陷于下则阴火暴盛。《脾胃论》云：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。”元气不足，表气虚无阳，不能禁风寒，清气下陷，闭塞其下，致阴火上冲，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热，须脱衣居近寒凉处，或极热而汗出才解。
此案为内伤发热案，要与外感发热明确区分。气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热皆是内伤发热，《素问·至真要大论》曰：“劳者温之，损者温之”，治疗以甘温之剂，补中升阳，甘寒以泻其火。故以补中益气汤加减治之。李东垣云：“惟在调和脾胃，使心无凝滞。”元气既归，阴火得除，心无凝滞，烦躁得除。
病案4
巴慈明妇，产后眩晕心悸，神魂离散，若失脏腑之状，开眼则遍体麻木，如在云雾之中，必紧闭其目，似觉少可，昼日烦躁，夜则安静。服四物等则呕逆不食，姜、附等则躁扰不宁。其脉虚大而数，按之则散，举之应指。此心火浮散之象，因艰产受惊，痰饮乘虚袭入心包络中，留伏膈上，有入无出，致绵延不已。
盖目开则诸窍皆开，痰火堵塞心窍，所以神识无主；目闭则诸窍皆闭，痰火潜伏不行，故得稍安。与东垣所云合眼则阳气不行之麻迥别。况昼甚夜轻，明是上焦阳位之病，与理痰清火之剂，诸症渐宁。然或因惊恚，或因饮食，不时举废，此伏匿膈上之痰，无从搜涤也。乘发时用独参汤下紫雪，开通膈膜，仍与前药，调补半年而愈。（《续名医类案》）
按：本案患者其脉虚、大、数 。虚脉为三部脉举按皆压力小者，为气血不足之象，患者产后伤及气血，气不足以推行血脉，则脉来无力；血不足以充于脉，故脉按之则空，气血亏虚，心神失养则眩晕心悸。脉大为气不内守之证，故按之则散，举之应指。脉数为难产受惊，气机逆乱，痰凝火生，血行加速之象；阳气虚白天得天阳之助，阳有力与阴搏斗，故昼日烦躁。夜晚，阳无力与阴搏斗，故晚上安静。此烦躁状态为虚烦，本病虚实夹杂，以理痰清火之剂治其标，然痰火难除，故以人参大补元气，配以紫雪丹清热解毒，开窍定惊。
上面四则病案都是关于烦躁的病案，有虚有实，从其脉象对病案进行了分析，能够对病案发病的整体过程流进行把握，最后能够确定治疗的靶点。
下面是讲课过程中大家讨论的精华选段。
符泽平：老师，对第二则医案给我以误治后被纠正的感觉。疾病刚开始是个太阳证，未愈而转入阳明，误用大柴胡导致变证，最终停留在阳明层次，甚至化毒出斑。最后综合阳明经、腑两治治愈。
壶翁：六经没错。只是病邪性质趋势的判断问题。其实就错在定位不准，病势把握不够，苦味之品用之过多，应该连续清透为主。
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