主讲人 宋晓宾
针灸传承几千年，集方便、快捷、效速、预防优势于一身，但也难以精通，故有“小针之要，易陈二难入”警戒。归其根本，还是医者没有掌握患者身体气机的流注特点，或者针刺太浅，或者针刺太深，或者针未病穴位，让患者徒受其害，病气依然不除。所以，要想用针精准，必须具备三个先决条件：一是诊断到位；二是针穴到位；三是手法到位。其中关键在于诊断到位，诊断的要点在于望诊和脉诊。《灵枢》一直重视这两项基本技术，“理色脉而通神明”。在这里，我仅仅从脉诊角度谈谈其指导作用。
一、用针必先诊脉
“凡用针者，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治。”（《灵枢·九针十二原》）
（一）脉贵中和
用针之前，必须诊脉，了解病患的气血常与变，常人之脉贵中和，《内经》称之为“平脉”或“常脉”。关于“平脉”或“常脉”的特征，历代医家始终没有给出确切的描述和定义，只是给出了其给人的“神韵”体会。如《三指禅》中独得一“缓”字，“不浮不沉，恰在中取；不迟不数，正好四至。欣欣然、悠悠然、洋洋然，从容柔顺，圆净分明。”
平脉在位、数、形、势等诸多物理特性上表现的均是“中和”之态，是一种整体圆浑，脉象要素显现较少的脉象。正是这样一种无任何形迹可循的、理想的“中和”态脉象，却恰恰是我们临床脉象特征确定时的参照物之一。
疾病的发生都是生理功能偏离“中和”态的表现，此时脉象也随之脱离了“中和”的“常脉”，物理特性向极化方向发展，表现出可以被人们所感知、识别到的形迹，这些形迹就是脉象要素。
脉象要素是机体形体和功能疾病状态的外在表征，脉象要素的出现往往意味着机体内部功能的紊乱。我们由中定偏，从和辨异，系统总结出的25对脉象要素，大部分是脉象失去“中和”出现两极化发展的结果。
（二）脉经、脉针相应
通过25对要素的不同组合，可以定位出相应异常的经络、经筋等，指明需要调理的方向和目标。我们认为，辨经络也是首辨阴阳，次辨虚实寒热。例如：脉整体粗、热、动、上、长、进多退少、来疾去缓等要素组合一起，必然是阳经盛实，阴经正常或不足，治疗大方向必然是要泻阳而固阴。若在此基础上，兼有左寸关粗、热、强、凸，尺脉细、沉、缓、枯时，则表征是木火亢盛，肾水不足之证，定位当在手太阳、手少阳、足少阴，当泻手太阳、手少阳，补足少阴。当先刺腹四针（中脘、左右天枢、大横、水分）、少泽（金）、腕骨（原）、中渚（木）、后刺太溪（土）。针刺穴位要到位，浅则不及病所，过则危害四邻，到位后气感自然产生，腹部须有向下放射传导及酸麻胀感，手腕处要有电流传导感。至于补泻，经络自然会自己调节补还是泻。建议初学之人还是以选穴为基础，定位准确，可调理好一大半。
现在临床上多认为取得所谓的酸麻胀痛针感就是扎准了，其实不然。针灸准不准，在于脉上变不变。若精准，患者或许没有丝毫感觉，但脉已态势大变，若扎得不准，则脉挺然不变。所以《灵枢·九针十二原》指出：“所谓气至而有效者，泻则益虚，虚者脉大如其故而不坚也；坚如其故者，适虽言快，病未去也。补则益实，实者脉大如其故而益坚也；夫如其故而不坚者，适虽言故，病未去也，故补则实，泻则虚，痛虽不随针，病必衰去。”对于上述脉证，针入后脉热、强、凸变为柔、大而软、热减时，加刺双太溪；若脉依然坚强不衰，运用手法在腹四针上行针，引气下行。若出现右脉的上述脉象特征，则需要泻手阳明、手少阳，补足少阴为主，具体可以先针腹四针、刺合谷（原）、尺泽（水）、中渚（木），后刺左太溪（土），再刺右太溪（土）。
针刺穴位需因人的体质、禀赋差异而选择进针的角度和深度，要点还在“到位”上。若脉寸沉、弱或浮芤，关尺粗、大、强、刚等，代表此人上虚下盛，往往两手同时出现，应以足厥阴、足少阴、足阳明为主，具体选穴如腹四针、太冲（土）、足三里（土）、太溪（土）、内关为主配合应用，先开左大陵以开胸气，右内关开胃气，次用余穴依次针之，使气血缓缓达于上，行针要柔，不得使气走得太快，具体细节还需慢慢实践。
二、切按腧穴以治疗
腧穴是脏腑、经络之气聚汇、转输之处，经络气血在体表聚集通过的重点部位。在各脏腑所属的经内某一部位有压痛点，尤其是各经的特定穴与脏腑、经络的关系更为密切。如肺经的原穴太渊和其背俞穴肺俞出现压痛或其他不良反应，可断定肺经有病，其邪在肺；肝经原穴太冲和其背俞穴肝俞出现不适或其他异常变化，即可知病邪在肝；按压肾经原穴太溪和背俞穴肾俞，指下有虚浮空软之感，表明肾经虚弱。可见通过切按经脉腧穴可推断所属内脏及经脉的疾病。
疼痛为临床常见的证候之一，也是直观反映病位的依据之一。例如肝阳上亢的头痛，脉多上，寸关强、动、热，尺细、敛、略沉，由于气逆上冲，常常在太阳、率谷等穴处出现血络怒张、隆起、跳动加强的现象，这是实则必见的反应，此时针刺或点穴就应采用泻法。但在正气虚弱的情况下，脉多沉、弱，或芤，或细等，血脉往往隐匿陷下，不可得见。例如久泻久痢的病人，不但寸口脉沉伏细微，按之难及，甚至全身络脉都不易寻找，连静脉注射都难以发现血脉，这是虚则必下的结果。此时针刺和揉按手法应轻柔，任何强刺激针法都不应使用。
三、五种心理紊乱状态相应针灸推拿治疗
五种心理紊乱状态由齐教授在文献整理及临床大量实践基础上提出并验证，由失眠症可以扩展到各个系统疾病，均可以适用。主要包含烦躁焦虑状态、惊悸不安状态、郁闷不舒状态、思虑过度状态、精神萎靡状态。
（一）烦躁焦虑状态
指病人心境不良，觉得事事不如意，不顺心，想发脾气，甚至出现焦躁不安，坐卧不宁。最早记载见于《内经》。烦，指情绪的烦闷；躁，是指肢体不安，烦与躁常同时并见，因此多烦躁并称。也称“焦躁”“焦灼”“心烦”“虚烦”“急躁易怒”“懊恼”“心中烦闷”等。
临床表现：情绪烦乱不宁，坐卧不宁，或卧位反复颠倒，肢体躁扰，虽然体温不高，但往往感觉身体发热，口干而渴，脉象躁数。常见于神经症情绪不良者。
整体脉象特点：躁动（左寸明显）、数、上，右尺和左寸脉表现出脉动初始的勃发躁疾感。
针刺策略：先刺手厥阴大陵、内关、间使，次针手少阳外关、中渚，足阳明足三里、足厥阴太冲。行泻法。
（二）惊悸不安状态
“惊”，一是七情的反应之一；二是机体的状态，是对种种事物过分害怕而出现的神乱貌。“悸”，是自觉症状，表明某部位的跳动。有所触而动曰惊，无所触而动曰悸；由于心悸常常是惊恐的结果，故惊悸并称。还有“怵惕”“恐怖”“惊恐”“心忪”等称谓。
临床表现：心中惊悸，忐忑不安，精神慌乱，喜悲伤，心虚怕见生人，不能独处，卧起不安，脉象悸动。常见于神经症焦虑状态者。
整体脉象特点：动、数、右尺脉的紧缩，同时在脉动的最高峰有匆匆滑过的悸动感。
针刺策略：手少阴神门、灵道，点按外劳宫、一窝蜂、小天心、内关等，次针足阳明足三里、足少阴太溪。
（三）郁闷不舒状态
“郁”，气、积、滞不同含义。作为一种疾病状态，如木郁、火郁、土郁、金郁、水郁。《医学正传》对患者内有气机郁滞，外有郁闷不欢表现的状态，明确提出“郁证”的概念。还有“郁”“郁闷”“郁结”等称谓。
临床表现：情绪低落，郁闷不舒，不善言语，幽忧寡欢；太息嗳气，肩背紧痛，腹部胀满，按之心下及胁部有抵触感；患者多性格内向，或有情志内伤，不得心理情绪宣泄的历史。脉象郁滞不畅。舌象边尖黯红透紫，舌苔分部于偏侧。常见于述情障碍、心理宣泄不足者。
整体脉象特点：沉、涩、伏、短特点；肝郁气滞可见左关沉、缓、涩滞，脾胃气滞可见右关沉、短、缓、涩，肺气郁滞右寸沉、缓、涩滞不畅；右侧关脉尺侧缘刚、敛、紧，则表示胆气郁滞不利；气机运行郁滞，血管壁搏动时谐振波频率增高且杂乱，则脉管表面有麻涩的感觉；气郁化火伤灼阴液，则可现稠脉。
针刺策略：主针腹四针、太冲。若肝郁气滞重者可加刺内关、外关、大陵；脾胃气滞者加刺足三里、阴陵泉、阴谷；肺气郁滞者加刺合谷、内关、丰隆、尺泽。
（四）思虑过度状态
“思”是思考、考虑之义，表示学习过程的认知活动。思虑过度指过度地苦思冥想，凝神敛息的过程。适当的思虑是人类生活、工作所必要的，但是一旦超过了一定的生理限度，就会对机体产生伤害，导致疾病的发生。根据思虑内容的差异，还有“神劳”“劳心”“忧思”“悲思”“操劳”“操持”“心有所系”等称谓。
临床表现：终日不间断地苦思冥想，不能自己控制，对其他事情不感兴趣，闷闷不乐，健忘，神呆行迟，纳呆腹胀。脉象结滞。舌象舌边白涎线。常见于工作倦怠、脑功能障碍及思想偏执等。
整体脉象特点：细、涩、枯、内曲、势敛。思虑过度状态患者的脉象根据其思维内容和形式的不同，脉象又有差别：忧愁思虑则表现为右手脉象的结滞或左手起始段的涩滞难以前进；挂念则表现为右手脉的紧弦挺直；思慕惦念则表现为左手脉象的敛紧。
演化：上：性格急躁之人，思虑过度，气机内结，郁滞化火，火性炎上，裹挟血液上冲，出现脉象越过腕横纹向鱼际方向上窜；下：思慕过度，下焦相火时时动越，白淫下注，则脉象呈现超出尺部向近心端的延伸，并常常伴有该部的脉搏压力“强”、脉形“粗”的改变。凸、强：思欲不断，死血败精闭阻下焦精窍，则在尺部及以下部位出现脉管内压力大，或出现代表前列腺肥大的凸起。细：长期思虑，精气失泄过度，气血不足，脉道不充，则可出现脉管变细。
针刺策略：灸百会，按劳宫、内关，针大陵为主。思慕惦念重者加刺神门；忧愁思虑者加刺内关；演化成脉上，化火上扰者加刺合谷、支正、曲池、尺泽等；演化成脉下，气血下流者，加刺太冲、太溪、百会、外劳宫、大陵、内关等；演化成脉细，气血俱虚者，加刺足三里、左三阴交、右内关。
（五）精神萎靡状态
精神萎靡即“少神”，又称“神气不足”，是指患者的整个精神状态疲惫，表情淡漠，少言寡笑，对外界事物漠不关心，反应迟钝，目视茫茫，是轻度失神的表现。又有“神疲”“倦怠”“疲乏”等称谓。
临床表现：心境情绪的低落，精神困倦，思维迟滞，内容贫乏，瞑目欲眠，自感能力不足，嗜卧少力，肢体倦怠等。脉象迟缓怠慢。常见于疲劳综合征、动力缺乏的抑郁症等。
整体脉象特点：主要在右手脉的起始部位有迟缓怠慢的感觉。
针刺策略：以腹四针、足三里为主，疲乏、倦怠、气短者加刺神门。
四、案例分析
胡某，女，74岁。
右侧下肢疼痛、乏力30余年，曾针灸治疗好转后未再调理。近3年来右下肢疼痛乏力加重来诊。观其色，面红热。号其脉，整体脉上、动、敛，两寸粗、热、上，右关浮凸、涩，两尺细、敛、沉、稍弱。脉诊后，心中已有思路，此人虽年事已高，但精气神俱足。问其大体情况后，证实了我的推断，早年体力劳动颇多，直至3年前，依然提着两桶水爬楼，平素易着急、操心，并对小女儿尤为挂怀，平素着急则火热上攻头部，面色潮红，发热，伴有阵发性咳嗽，咳声响亮。
制定针灸方案：泻手少阳、手阳明，补足阳明、足少阴为主。
处方：先针刺左大陵、内关、神门，再针腹四针、右外关、右曲池、左曲池、右足三里、右太溪、左太冲。以这个思路前后针灸3次，症状明显改善，面部潮红明显减轻，腿部力量还欠佳。继续加减针灸后，出现胃部疼痛，每次针灸必然出现，或轻或重（肝木横窜犯脾胃，上扰心肺，针后肝气横窜，压入肠道，有外排之证），遂嘱其不必惊慌害怕，针后回家可能还会腹中作痛，最好不要吃止痛药，而且会出现肠鸣或排便反应。之后连续针灸15次，面色恢复如常（自己说脸红已近20年，以为就是这样的面色），右侧下肢平地走路已经很轻健，爬楼稍乏力。遂嘱其多饮稀粥，饮食宜清淡、易消化，以收功。
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