什么是窦性心律失常

窦性心律失常是心律失常的一种，是指激动仍然起源于窦房结，但其速率及节律有所变异的一类心律失常。主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦房结折返性心动过速、窦性停搏、窦房传导阻滞及病态窦房结综合征等类型。

（1）窦性心动过速：窦房结自律除极的频率增加，超过正常窦性心律的上限，即成人每分钟超过100次，儿童则高于相应年龄的正常范围，即称为窦性心动过速，简称窦速。窦性心动过速可常见于生理状态，如运动、体力活动及情绪激动时，吸烟、饮酒、饮茶或咖啡亦可以出现。某些病理状态如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、慢性心力衰竭以及应用β受体激动药（肾上腺素）、M受体阻滞药（阿托品）等药物亦可引起窦性心动过速。生理性心动过速无症状者一般不需要治疗。窦性心动过速的处理首先要寻找病因，针对病因治疗。β受体阻滞药用于情绪激动或焦虑所致的症状性窦性心动过速十分有效，用于治疗急性心肌梗死的窦性心动过速可改善预后，也可用于慢性心力衰竭所致的窦性心动过速，以改善症状和预后。不良性窦性心动过速P波形态与正常窦性心律相同，以静息状态下心率增快（每分钟大于100次）或在极轻用力时心率不成比例地增快为特征的一种窦性心动过速。多为女性，且多数为从事卫生医疗工作者，症状轻重不一，常表现为心悸、头晕、胸闷、气短、乏力、易出汗等。虽然先兆晕厥和不能耐受运动也可见到，但最常见的临床表现是心悸，且多数情况下症状与心动过速的程度不成比例。其治疗主要取决于有无症状，无症状者无须治疗。心悸严重影响生活和工作者可应用β受体阻滞药和钙离子通道阻滞药。对于症状严重而药物疗效不佳的患者，可试用导管射频消融。目前认为不治疗的患者中心动过速导致心肌病的风险较小。

（2）窦性心动过缓：简称窦缓，指起源于窦房结的激动过于缓慢，心率在每分钟40～60次。窦性心动过缓常伴有窦性心律不齐。迷走神经张力增高时可出现心率慢，主要见于运动员、老年人和睡眠时，部分人甚至可低于每分钟40次。 器质性心脏病如心肌炎、心肌病、冠心病时均可出现窦性心动过缓。急性心肌梗死尤其是下壁心肌梗死，更易出现窦性心动过缓，但往往是一过性的。窦性心动过缓可以是病态窦房结综合征的一种表现，多由窦房结变性、纤维化等所致。应用洋地黄类、β受体阻滞药、钙拮抗药、普罗帕酮、利舍平、胍乙啶、甲基多巴等药物时可出现窦性心动过缓。低温、甲状腺功能低下、严重缺氧、颅内压增高、血钾过高等病理生理状态下也可出现窦性心动过缓。窦性心动过缓如心率每分钟不低于50次，一般无明显症状。当严重心动过缓引起心排血量下降并造成各脏器和组织供血不足时，患者会出现头晕、乏力、心悸、胸闷等症状，甚至出现黑矇、晕厥或诱发心绞痛、心功能不全。无症状的窦性心动过缓通常无须治疗。有症状者应首先针对病因治疗，出现心排血量不足症状，可应用β受体激动药、M受体阻滞药以及中药等治疗，符合起搏的适应证者可以考虑心脏起搏治疗。

（3）窦性心律不齐：指窦房结不规则地发出激动所引起的心房及心室的节律改变，称之为窦性心律不齐。窦性心律不齐常见于年轻人，尤其是心率较慢或迷走神经张力增高时。窦性心律不齐随年龄增长而减少。窦性心律不齐很少出现症状，但有时两次心搏之间相差较长时，可有心悸感。窦性心律不齐大多没有明显的临床意义，一般不需要特殊治疗，活动后心率增快则心律不齐消失。如严重的窦性心动过缓合并窦性心律不齐者，可对症相应处理。

（4）窦房结折返性心动过速：位于窦房结内或窦房结与其周围组织之间的折返激动，如连续出现3次以上，即为窦房结折返性心动过速。引起窦房结折返性心动过速的机制是折返激动。窦房结内的P细胞是慢反应细胞，除极速度慢、幅度低，激动传导缓慢，在细胞群之间存在着明显的除极不同步，使窦房结在功能上形成几条传导径路而有利于折返形成。另外，在窦房结周围尚有一个生理上介于窦房结（慢反应）和心房肌（快反应）之间的区域即窦房结结周区。结周区的结周纤维存在着功能性纵向分离的双径路，呈现传导性和不应期的不均一性，从而构成折返发生的解剖和病理生理基础。

（5）窦性停搏：指窦房结在一定时间内停止发放激动而引起心房除极，使心脏暂时停止活动。各种器质性心脏病，如心肌缺血、急性心肌梗死累及窦房结；各种原因引起的窦房结细胞变性或纤维化；洋地黄中毒、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等药物；高钾血症、低钾血症；中毒、脑血管意外、迷走神经张力增高及颈动脉窦过敏等均可引起窦性停搏。心脏外伤或心脏外科手术时损伤窦房结或其供血动脉，可于手术中或手术后出现窦性停搏。冠状动脉造影也可导致窦性停搏。睡眠呼吸暂停综合征患者可出现窦性停搏。

（6）窦房传导阻滞：窦房结周围组织病变，使窦房结发出的激动传出到达心房的时间延长或不能传出，导致窦房结和心房肌之间发生传导阻滞，称为窦房传导阻滞。

（7）病态窦房结综合征：简称窦房结综合征，又称窦房结功能不全，是由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而产生多种心律失常和临床症状的一组综合征。病态窦房结综合征时，除窦房结的病理改变外，还可合并心房、房室交界处及心脏全传导系统的病理改变。其中，大多数患者在40岁以上出现症状，60－70岁最多见。患者的临床表现轻重不一，可呈间歇发作。多以心率缓慢所致的脑、心、肾等脏器供血不足引起的症状，尤其是脑血供不足引起的症状为主。轻者可出现乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等，常易被误诊为神经官能症，特别是老年人还易被误诊为脑卒中或衰老综合征。严重者可引起短暂黑矇、先兆晕厥、晕厥或阿-斯综合征发作。部分患者合并短阵室上性快速型心律失常发作，又称慢-快综合征。当快速型心律失常发作时，心率可突然加速达100次/分以上，持续时间长短不一，而当心动过速突然中止后可有心脏暂停伴或不伴晕厥发作。严重心动过缓或心动过速除引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。除此，心排血量过低时还严重影响肾脏等的灌注而致尿少、消化不良。慢-快综合征还可能导致血管栓塞症状。病态窦房结综合征患者的药物治疗通常较为困难，治疗快速型心律失常的药物可诱发过缓慢型心律失常，如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺及β受体阻滞药等；而治疗缓慢型心律失常的药物常可诱发快速型心律失常，包括快速室性心律失常，如异丙肾上腺素或麻黄碱等，且常缺乏长期治疗作用。各种抗心律失常药物常有明显和不能耐受的不良反应。故在药物治疗中要把握时机及控制剂量。