什么是宽心动过速

宽QRS心动过速是指QRS宽度超过0.12秒，心室率大于每分钟100次的心律失常。因为这种心动过速可由多种机制引起，不同机制的宽QRS心动过速在处理方法及预后上是不一样的，如果因误诊而做了错误的处理则有可能会导致严重的后果，因此，如何快速诊断这种类型的心律失常一直是临床的一大难题。

引起宽QRS心动过速的机制有室性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导或束支传导阻滞、逆向型房室折返性心动过速、心房颤动和心房扑动经房室旁道前传等几种。这些机制下的心室除极顺序与正常情况下的不同，导致心室除极时间延长，即QRS宽度增加，其中有些节律是规则的，有些是不规则的。节律规则的有室性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导或束支传导阻滞、逆向型房室折返性心动过速、房性心动过速或心房扑动按固定比例经房室旁道前传几种情况；节律不规则的有心房颤动伴预激综合征或室内传导阻滞、心房扑动或房性心动过速不同比例下传并伴束支传导阻滞或预激综合征几种情况，另外，尖端扭转型室性心动过速也可以归为一种不规则的宽QRS心动过速。

既往病史对宽QRS心动过速的诊断具有重要价值，比如既往有心肌梗死或心肌病、心力衰竭病史者发生的宽QRS心动过速有98%的可能是室性心动过速，特别是那些正处于心肌梗死急性期的患者所发生的宽QRS心动过速几乎都是室性心动过速。既往心电图是否存在束支传导阻滞、预激综合征等异常表现对本次宽QRS心动过速的诊断具有重要的参考价值。

体格检查有时也可发现一些对诊断有帮助的体征，比如颈静脉的大炮A波、第一心音的强弱不等或出现大炮音等，对诊断室性心动过速具有辅助价值。当临床上怀疑是室上性心动过速时，可以采用按摩颈动脉窦的手法，如能使心室率减慢，则强力支持是室上性心动过速。此外，体格检查有助于发现患者是否有心脏扩大等器质性心脏病的体征，在器质性心脏病基础上出现的宽QRS心动过速极有可能是室性心动过速。

心电图要求描记12导联同步心电图，同时选择一个容易显露P波的导联做长条记录。12导联同步记录有助于对QRS波形本身进行更精确的比较分析，对很大一部分诊断困难的宽QRS心动过速而言，QRS波群本身的特点是最有提示价值的诊断依据。而同个导联较长时间记录有助于发现房室分离、夺获等一些有意义的心电特征。在许多教材上一般都推荐选用Ⅱ导联做长条记录，事实上V1导联远较Ⅱ导联在观察P波方面有价值，所以笔者推荐V1导联。有条件的建议用食管导联做长条记录，对室性或室上性的鉴别作用更大。

多数情况下，单纯依靠上述分析，很难对宽QRS心动过速做出明确的鉴别诊断，此时最肯定的手段是心内电生理检查，但很多时候无法迅速做到这一点，此时如果对体表同步记录12导联心电图上的QRS波群进行一些经验性分析，有很大一部分的宽QRS心动过速即可得到准确的诊断。

对宽QRS心动过速的诊断是一个综合分析的过程，需要整合病史、体征、心电图特点等多种因素进行分析，不论是室性还是室上性，支持的依据越多，最后的诊断则越可靠。