心房颤动患者如何药物治疗

心房颤动的治疗有两个重点原则：一是发生心房颤动后应尽量通过治疗将心房颤动转复为正常的窦性心律；二是如果实在不能转复窦性心律时，应进行抗凝治疗，防止栓塞并发症。所以心房颤动并不可怕，只要正确认识和治疗，同样能享受幸福安乐的生活。

（1）控制心室率。永久性心房颤动一般需用药物控制心室率，以避免心率过快，并减轻症状，保护心功能。地高辛和β受体阻滞药是常用药物，必要时两药可以合用，剂量可根据心率控制情况而定。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫或维拉帕米。个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。慢-快综合征患者需安置起搏器后用药，以策安全。

（2）心房颤动转复为窦性心律和窦性心律的维持。心房颤动持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复。因此，复律治疗宜尽早开始。阵发性心房颤动多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24小时。如24小时后仍不能恢复窦性心律，则需进行心律转复。持续时间超过1年的心房颤动，即永久性心房颤动，转复为窦性心律的成功率不高，即使转复成功也难以维持。心房颤动复律治疗前，应查明并处理可能存在的诱发因素或加重因素，如高血压、缺氧、过量饮酒、炎症、急性心肌缺血、甲状腺功能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后，心房颤动可能消失。无上述因素或去除上述因素后，心房颤动仍然存在者则需要复律治疗。对器质性心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等，应加强病因治疗，然后再考虑复律治疗。心房颤动复律有药物复律和电复律两种方法。电复律见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦性心律者，在复律前要进行药物负荷量的准备，如用胺碘酮维持窦性心律的患者，最好在完成药物负荷量后（胺碘酮口服，每次0.2克，每日3次，共5天，然后每次0.2克，每日2次，共5天）行电复律，也可使用奎尼丁准备。应用胺碘酮转复心律者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律。药物转复常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药，包括胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等。一般采用分次口服的方法。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止心心房颤动动也有效。有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选Ⅰa、Ⅰc类抗心律失常药。近年有报道，用普罗帕酮450～600毫克顿服，终止心房颤动发作成功率较高，但首次应用最好住院或在有心电监护的条件下进行。心房颤动心律转复后要用药物维持窦性心律，此时可继续使用各种有效复律药物的维持量。偶发的心房颤动不需维持用药。较频繁的阵发性心房颤动可以在发作时或发作前开始治疗，也可以在发作间歇期持续用药维持治疗。判断疗效的主要依据是，治疗措施是否有效地预防了心房颤动发作。

（3）阵发性心房颤动发作心室率过快时，可能引起血压降低甚至晕厥，这在合并预激综合征经旁路快速前传或肥厚梗阻型心肌病心室率过快时容易发生，应该紧急处理。对于预激综合征经旁路前传的心房颤动或任何引起血压下降的心房颤动，立即施行电复律。无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。无预激综合征的患者也可以静注毛花苷C，效果不佳者可以使用静脉地尔硫或β受体阻滞药。

（4）心房颤动血栓栓塞并发症的预防。风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝药预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病心房颤动的发生率增加，80岁以上人群中超过 10%，非瓣膜病心房颤动的血栓栓塞并发症较无心房颤动者增高4～5倍。临床上非瓣膜病心房颤动发生血栓栓塞的8个高危因素有：高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史、高龄（≥75岁）尤其是女性、冠心病、左心房扩大（高于50毫米）、左心室功能不全 （左室缩短率低于25%，LVEF≤0.40）。小于60岁的“孤立性心房颤动”患者，脑栓塞年发生率仅0.55%，当合并1个以上高危因素时，栓塞发生率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并伴随年龄增长而增加。一旦发生，约有半数致死或致残。

20世纪80年代进行了几个大型随机对照临床试验，在6000余例非瓣膜病心房颤动患者中用抗凝药物对脑栓塞行一级或二级预防，综合结果显示华法林降低脑卒中危险性达68%，阿司匹林降低脑卒中危险性达21%，两者均明显优于安慰剂组。华法林明确比阿司匹林有效（降低危险性相差40%）。因此，90年代末，欧美心脏病学会分别建议对低于65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病心房颤动可用阿司匹林；多于1个高危因素者则用华法林；65－75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林，但有高危因素者仍应用华法林；高于75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。

抗血栓药物的主要并发症为出血，与剂量有关。使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及活动度。由于各个机构制备标准品条件不同，造成测试结果不稳定，缺乏可比性。近年来，世界卫生组织建议用国际标准化比值（INR）作为抗凝监控指标，代替直接测得的凝血酶原时间值。调整华法林剂量，使国际标准化比值在2.0～3.0的范围，可获最佳抗血栓效果，而出血概率与安慰剂组相近。临床试验所用阿司匹林剂量为每日75～325毫克，但只有每日325毫克达到有统计学差异的效果。其他抗凝、抗血小板药物或用药方案尚未证实其安全性和有效性。我国目前无此方面的资料，有条件的医院宜参照国外标准，在严密观察下使用抗凝药物，以减低血栓并发症的发生率。

超过48小时未自行复律的持续性心房颤动，在进行直流电或药物复律前，应给予华法林抗凝3周（保持国际标准化比值2.0～3.0），复律后继续服用华法林4周，以避免心房形成新的血栓。

心房颤动是最常见的心律失常，如心室率很快，控制心室率每分钟低于100次，稳定血流动力学为第一要务；如心室率不快，无血流动力学障碍，采用华法林抗凝使国际标准化比值保持在2.0～3.0，以减少血栓栓塞并发症为最重要的防治措施。