如何治疗室性心律失常

对室性期前收缩患者应在病因治疗基础上，使用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等药物，降低室性期前收缩的级别和减少数目，以降低猝死的危险性，对于良性室性期前收缩，无症状者通常不须抗心律失常药物治疗，有症状且影响生活和工作者可选用副作用较小的抗心律失常药如美西律、β受体阻滞药，目的在于减轻症状而不是完全消除室性期前收缩。

从风险-效益比的角度考虑，不支持对室性期前收缩长时间进行抗心律失常药物治疗。对于这些患者，应去除诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静药，抗焦虑抗抑郁药物或小剂量β受体阻滞药治疗，其治疗目的是缓解症状，并非使室性期前收缩数目明显减少或消失。对于某些室性期前收缩频发、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使用Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药物，如美西律或普罗帕酮并合用抗焦虑、抗抑郁药物。

对于器质性心脏病患者伴有的室性期前收缩，特别是复杂多形、成对、短暂室性期前收缩（短暂室速），尤其伴有心功能不全者，一般预后较差。对这些患者，应根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左心室射血分数并参考信号平均心电图和心率变异性分析进行危险分层。越是高危的患者，越要加强治疗。首先应治疗原发疾病，控制诱发因素。在此基础上应用β受体阻滞药治疗，并逐渐增加剂量，直至增大到靶剂量或最大耐受剂量。这样，既有助于控制复杂的室性期前收缩，还可改善患者预后，对于心力衰竭患者可逆转心室重构，具有重要防治意义。最好选用具有心脏B1受体选择性且无内源性拟交感活性的药物。心律失常抑制试验（CAST）的结果证实，在心肌梗死后有室性期前收缩且心脏收缩功能轻度降低的患者，用Ⅰb或Ⅰc抗心律失常药抑制室性期前收缩会增加全病因病死率和心血管病病死率，特别是不应使用Ⅰc类抗心律失常药。对于这些患者应用β受体阻滞药作为室性期前收缩的治疗手段，可降低病死率，提高生存率和生活质量。胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性期前收缩患者的治疗，分析显示，胺碘酮可使总病死率下降，特别适用于有心功能不全的患者，但是另有临床试验显示，胺碘酮并不降低病死率；而索他洛尔长期应用可能使病死率升高。即使对于这些患者，也应该考虑应用大剂量β受体阻滞药作为复杂室性期前收缩患者的根本治疗策略。目前，对于室性期前收缩治疗的目的仍有争论，至少不再强调以24小时动态心电图室性期前收缩数目的减少为治疗目标；但对于高危患者，显著减少或消除复杂室性期前收缩仍是可接受的指标。应用抗心律失常药物时，要特别注意抗心律失常药物的促心律失常作用。在这方面，β受体阻滞药除了引起窦性心动过缓和传导阻滞外，并不会产生重要的促心律失常作用。

在下列情况下的室性期前收缩应给予积极治疗。急性心肌梗死或严重心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心力衰竭、心肺复苏后存在的室性期前收缩、处于持续室性心动过速发作间期的室性期前收缩、伴有Q-T间期延长的室性期前收缩。其他急性临床情况如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等，均可以采用纠正低氧（给氧）、低钾、低镁（血管紧张素转化酶抑制药、螺内酯）、抗炎和改善内皮功能（他汀类降脂药、阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制药、螺内酯）等改善基础病理状态，从总体上把握病情，以降低缺血性和非缺血性心脏病的发病率和病死率。

对室性心动过速患者治疗除针对病因（补钾、停药）外，首选25%硫酸镁1～2克静脉注射，奏效后继以每分钟1毫克静脉滴注，连用12～48小时。异丙肾上腺素曾作为首选药物（每500毫升含药 0.5毫克静脉滴注），但因用量过大可导致心室颤动现已少用，若药物治疗无效，可用食管心房调搏或心内膜起搏，通常起搏频率为每分钟100次，多能控制室性心动过速。室性心动过速发作时伴低血压、昏厥者，应立即进行电击复律继以利多卡因静脉滴注维持。如发作时无血流动力学改变，立即静脉注射利多卡因50～75毫克，2分钟后无效再用50毫克，继以每分钟1～4毫克静脉滴注维持。利多卡因无效可用普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺等药物治疗。