如何治疗持续性室性心动过速

宽大畸形的QRS波群（与窦性节律的QRS波群形状明显不同）连续发生，超过窦性节律，并与窦性心律形成的P波发生交界区的干扰性房室脱节，持续30秒以上；或持续时间虽未达30秒以上，但是反复发生晕厥或者明显血流动力学障碍者。若窦性心律形成的P波抢先夺获房室交界区并下传心室时，则在连续出现的室性心动过速QRS波群图形中夹杂有正常窦性心律下传的QRS波群，则进一步证实心动过速为持续性室性心动过速。发生于器质性心脏病患者的持续性室性心动过速多预后不良，容易发生心脏猝死。

（1）防治基础心脏病并及时治疗室性心动过速本身。基础心脏病包括严重心肌缺血、心力衰竭、缺氧、酸中毒、电解质紊乱、洋地黄中毒等。

（2）终止室性心动过速。有血流动力学障碍时立即同步电复律，如伴发晕厥、多形性室性心动过速或恶化为心室颤动时，应立即非同步电复律。

（3）药物复律需要静脉给药。常用利多卡因易出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全。利多卡因半衰期短，数分钟药物作用即可消失，便于继续使用其他药物。胺碘酮静脉用药安全有效，可在心功能不全时应用。心功能正常者可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。多形室性心动过速Q-T间期正常者，先静脉给予β受体阻滞药，常用美托洛尔5～10毫克稀释后在心电监护下缓慢静脉注射，室性心动过速终止立即停止给药。β受体阻滞药无效者，再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应予电复律。心率在每分钟200次以下的血流动力学稳定的单形室性心动过速可以放置右心室临时起搏电极，通过抗心动过速起搏终止发作。

（4）预防复发。排除急性心肌缺血和梗死、电解质紊乱或药物影响等可逆性因素或一过性因素导致的持续性室性心动过速后，通常持续性室性心动过速是埋藏式心脏复律除颤器治疗的明确适应证。CASH和AVID试验结果表明，埋藏式心脏复律除颤器可显著降低这类患者总病死率和心律失常猝死率，效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药。心功能正常的患者，也可选用索他洛尔或普罗帕酮。注意索他洛尔有引起扭转型室性心动过速的可能性，应在医院内开始用药，待临床状况稳定和用药达到稳态后再转入医院外观察用药。如果用药前曾经使用过胺碘酮，需待Q-T间期恢复正常后再使用索他洛尔。索他洛尔的β受体阻滞药作用明显，需时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。普罗帕酮也可引起心功能不全和致心律失常作用，用药过程中需要密切注意观察。

无条件安置心脏除颤仪的患者，根据最近公布的临床试验结果，β受体阻滞药抗持续性室性心动过速发作的结果明显优于胺碘酮。因此，可优先给予大剂量β受体阻滞药，并合用胺碘酮治疗。在心力衰竭时，应用β受体阻滞药应该从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至靶剂量或最大耐受剂量，若发生心动过缓，可安装永久心脏起搏器，在心脏起搏器保护下用药。