如何治疗心肌梗死并发心律失常

急性心肌梗死由于缺血或缺血后再灌注损伤造成心电不稳定，可出现室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动或出现加速性室性自主心律；由于泵衰竭或过度交感兴奋可引起窦性心动过速、房性期前收缩、心房颤动、心房扑动或室上性心动过速；由于缺血或自主神经反射可引起缓慢型心律失常，如窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞或室内传导阻滞。

（1）急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治疗。房性期前收缩与心房肌缺血坏死、交感神经兴奋或心功能不全使心房负荷加重有关，一般无需特殊治疗。阵发性室上性心动过速时，快速心室率增加心肌耗氧量，必须积极处理。可静脉应用美托洛尔，以控制快速心室率。急性心肌梗死合并心力衰竭、低血压、休克时，应该首先处理主要的血流动力学异常，以迅速控制快速心室率。洋地黄制剂对于控制室上性快速心律失常有效，但起效时间较慢。急性心肌梗死合并心房扑动少见，一般多为暂时性，药物疗效差，必要可用电复律治疗。急性心肌梗死合并心房颤动常见，多与预后不良有关，如血流动力学稳定，可应用洋地黄制剂或美托洛尔迅速控制心室率；若血流动力学不稳定，须迅速电转复治疗。血流动力学稳定的患者，以减慢快速心室率为首要目的；无心功能不全者，可用美托洛尔静脉注射，然后口服治疗；有心功能不全者，首选洋地黄制剂。胺碘酮对终止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。通常情况下，不建议使用钙拮抗药或Ⅰc类药物治疗。

（2）急性心肌梗死伴室性快速心律失常的治疗。急性心肌梗死时出现的所谓“警告性心律失常”，如频发、多形、成对、R on T的室性期前收缩，经多项临床试验证实，这些所谓“警告性心律失常”在预测严重室性心律失常中并无价值。有14项急性心肌梗死时应用利多卡因（共9063例）的随机对照试验证明，利多卡因可降低室性心动过速、心室颤动的发生率，但总病死率并不降低，相反较对照组明显增高。鉴于急性心肌梗死住院治疗期间心室颤动发生率已显著降低，且无证据表明利多卡因预防性应用可降低其病死率，因此，急性心肌梗死住院治疗期间，不推荐常规预防性应用利多卡因。急性心肌梗死住院治疗期间建议如下：心室颤动、血流动力学不稳定的持续性多形室性心动过速应迅速非同步电复律；持续性单形室性心动过速伴有心绞痛、肺水肿、低血压低于90毫米汞柱，应尽早同步电复律；持续性单形室性心动过速不伴上述情况可选用静脉注射利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔治疗；频发室性期前收缩、室性期前收缩成对、非持续性室性心动过速可严密观察或用利多卡因治疗（低于24小时）；加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩可以密切观察，不作处理。静脉溶栓治疗、抗凝抗血小板治疗、β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药、主动脉内气囊反搏、急诊经皮冠状动脉腔内成形术或旁路移植术、纠正低氧和电解质紊乱等，均能预防或减少急性心肌梗死时心律失常的发生。

（3）心肌梗死后室性心律失常的防治：几项大型临床试验表明，Ⅰ类药物（钠通道阻滞药）虽然具有很好的心律失常抑制作用，但是，最终的用药结果表明，Ⅰ类药物用药组病死率却较安慰剂组明显增高。这种心律失常抑制与生存率降低的矛盾现象可能是由于这些药物的负性肌力作用和促心律失常作用所致。因此，心肌梗死后不宜把心律失常的抑制作为治疗的首要目标。在心肌梗死后整体治疗的基础上，可以适当选用有益无害的抗心律失常药，主要是β受体阻滞药进行治疗。胺碘酮可能降低心律失常死亡，促心律失常作用低，可以采用低剂量维持治疗，以减少不良反应的发生。

急性心肌梗死后尽早进行再灌注治疗是挽救心肌的关键，而及时应用β受体阻滞药治疗是防治心律失常的关键。