如何治疗心力衰竭中的心律失常

心力衰竭时可以发生各种心律失常，尤其是心房颤动和快速室性心律失常是预测心力衰竭预后的指征。心脏猝死占心力衰竭总病死率的30%～70%，主要发生于纽约心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的心力衰竭患者，心脏猝死的发生与心力衰竭时出现的快速室性心律失常有关。

心力衰竭并发心律失常的治疗：必须积极治疗原发性心脏病和心力衰竭，改善和（或）逆转心室重构，消除危险因素、加重因素和诱发因素，积极纠正水、电解质和酸碱平衡。胺碘酮对降低心力衰竭患者心脏猝死、改善生存率可能有益，并且对于心脏功能的抑制作用及促心律失常作用很小或没有，因此，如无禁忌证，胺碘酮是严重心力衰竭患者室性或房性心律失常时可以选用的抗心律失常药物。β受体阻滞药（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）在治疗慢性心力衰竭的大型临床试验中显示，除了显著降低心力衰竭患者病死率、心力衰竭恶化住院率和心脏事件外，最显著特征是β受体阻滞药显著降低心脏猝死的发生率，这种作用可能是β受体阻滞药通过抗恶性室性心律失常实现的，因此，β受体阻滞药（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）是心力衰竭时最重要的抗心律失常药物。

（1）心力衰竭并发心房颤动的治疗。应尽可能使心房颤动转复为窦性心律。转复为窦性心律后对提高心功能、避免血栓栓塞并发症及快速不规则心律造成的损害均有利。胺碘酮可用于心房颤动复律并维持窦律。心房颤动可见于大约20%的心力衰竭患者中，伴有死亡率增加。每年心力衰竭伴慢性心房颤动者并发脑卒中的发生率可达16%；如合并其他危险因素，发生率更高，必须同时应用华法林抗凝治疗。

（2）心力衰竭并发室性心律失常的治疗。对于无症状的非持续性室性心动过速，不主张积极应用抗心律失常药物治疗，心室颤动和血流动力学不稳定的持续性室性心动过速应立即电复律；血流动力学稳定的持续性室性心动过速，首选胺碘酮，其次选用利多卡因，无效时立即电复律。心力衰竭时埋藏式心脏复律除颤器置入对预防猝死虽有价值，但是卫生资源消耗巨大，不适宜推行。β受体阻滞药显著降低心脏猝死的发生率，这种作用可能是通过抗恶性室性心律失常实现的。因此，β受体阻滞药（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）是心力衰竭时最重要的抗室性心律失常尤其是抗恶性室性心律失常的药物。在心力衰竭时，积极应用β受体阻滞药治疗慢性心力衰竭，并努力达到大型临床试验所达到的目标剂量，是治疗心力衰竭并发室性心律失常的最重要的措施。

心力衰竭并发心律失常时，改善心室重构非常重要。以冠心病为例，重用他汀降脂药、β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药和螺内酯治疗，既可控制心力衰竭、改善心室重构，又能防治心律失常。重用β受体阻滞药，逐渐加量，直至靶剂量，这是以“治本为主”的处理。