妊娠期心律失常如何药物治疗

妊娠期首发心律失常比较少见，通常由既往心律失常或致心律失常性疾病（如先天性心脏病、风湿性心脏病等）进一步恶化所致。妊娠期心律失常的药物治疗风险分为母体和胎儿两部分。母体方面的因素包括：药物的吸收、分布和代谢变化（在妊娠的各个时期不同）及药物对分娩的影响。对胎儿的影响主要是妊娠期药物可以通过胎盘，哺乳期可随乳汁分泌。因此，如需要进行药物治疗，应该从同类药物中选择最佳药物并从最低有效药物浓度开始给药。

妊娠期和围生期药物的药动学变化非常复杂，进一步导致药效的多样性和不可预测性，故需严密监测药物的浓度和药效。妊娠时血浆蛋白浓度降低时血容量增加，增加的血容量可降低药物在中央室的浓度，延长其半衰期，但血浆蛋白浓度降低可减少药物与蛋白的结合进而增加药效。黄体酮水平升高使肝代谢能力增加，促进肝对药物的清除，从而降低血药浓度，同时肾血流量增加（60%～80%）将导致药物经肾排泄增加。药物致畸的危险在受精卵着床后的前8周最大，以后显著降低。

大部分抗心律失常药物是经美国食品药品管理局（FDA）认证的C类药物（致畸风险不能排除的药物）。应用此类药物仍有一定风险。因缺乏关于人体的充分、严格的对照研究，动物研究中有关药物对胎儿的影响和数据也不足，故妊娠期使用这些药物须谨慎。

几乎所有的心脏用药均可通过胎盘，并经乳腺分泌。在妊娠期没有任何药物是绝对安全的；妊娠前3个月应尽量避免药物治疗（除非绝对必要）；如非手术治疗可行，应首先考虑非手术治疗。

奎尼丁能迅速透过胎盘，且常用于终止胎儿心律失常。通常认为它是安全的，但有报道称其可以引起胎儿血小板减少症和第八对脑神经麻痹。奎尼丁有长期、安全应用于妊娠妇女的临床证据，是Ⅰ类药物中可选择的药物。

普鲁卡因胺能迅速透过胎盘，也常常用来治疗胎儿心律失常，尚无有关其对胎儿影响的负面报道。

氟卡尼和普罗帕酮都可以透过胎盘，而且在胎儿血循环中有很高的血药水平。虽然属于C类药物，但目前尚无报道其有致畸作用。在无器质性心脏病的房性心律失常患者可以应用氟卡尼。

目前有孕妇使用索他洛尔，但没有不良反应的报道。作为B类药物（尽管动物实验证实有不良后果，但针对妊娠患者的充分、严格的对照研究并未发现其可增胎儿的致畸率），索他洛尔是除Ⅱ类药物外的一个不错的选择。

妊娠期应尽量避免使用胺碘酮，即使是非常短期的应用。胺碘酮对胎儿的严重影响有：心动过缓、甲状腺功能减退、先天畸形、早产和死亡。

维拉帕米吸收很快，但首过代谢也很高，只有很少一部分药物以原形通过尿液排泄，90%的药物与血浆蛋白结合。维拉帕米可透过胎盘进一步影响胎儿的心血管系统，但目前没有关于此药与先天性心脏病之间关系的报道。

地尔硫是一种比维拉帕米更新的药物，其应用于孕妇的报道比维拉帕米更少。产妇在分娩前给予地尔硫后未见有关胎儿先天畸形的报道，提示地尔硫可能是安全的。

腺苷属C类药物，但因其起效快，血浆半衰期极短，故在妊娠期使用是安全的。有研究报道，妊娠期使用腺苷终止阵发性室上性心动过速对母婴无不良影响。然而，体外试验腺苷可引起剂量依赖性的人胎盘血管收缩，如果孕妇在足月或分娩时使用腺苷出现类似的作用则对胎儿产生不利影响。

尽管FDA把地高辛列为C类药物，但是在妊娠期使用很可能是安全的。它能迅速透过胎盘，30分钟后胎儿血浆中的药物浓度与母体相似。地高辛主要通过肾排泄。地高辛应用于妊娠期妇女已经有很长的历史，而且经常用于室上性心律失常的治疗。

总之，绝大多数治疗心血管疾病的药物都可以透过胎盘并可随乳汁分泌，因此妊娠期间的用药必须考虑风险-效益。妊娠期间出现心律失常时，应尽可能治疗基础病变和消除使病情恶化的因素，必要时选用地高辛、β受体阻滞药、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞药，这些药相对安全。