永久起搏器的适应证有哪些

随着起搏工程学的完善，起搏治疗的适应证逐渐扩大。早年置入心脏起搏器的主要目的是为挽救患者的生命，目前尚包括恢复患者工作能力和生活质量。目前主要的适应证可以简单地概括为严重的心跳慢、心脏收缩无力、心搏骤停等心脏疾病。2012年美国心血管病学会/美国心脏病协会/美国心律协会重新制定了置入心脏起搏器的指南。

（1）Ⅰ类适应证主要包括下面几种。

窦房结功能不全者：①记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏。②有症状的变时性不佳者。③由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。

成人获得性房室传导阻滞者：①任何阻滞部位的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞，并发有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于房室传导阻滞的室性心律失常；②长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者；③清醒状态下任何阻滞部位的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40次/分，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者；④清醒状态下任何阻滞部位的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇；⑤导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞；⑥心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞；⑦神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的三度房室传导阻滞和高度房室传导阻滞，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者；⑧伴有心动过缓症状的二度房室传导阻滞，无论分型或阻滞部位；⑨任何阻滞部位的无症状三度房室传导阻滞平均心室率分或＞40次/分伴有心脏增大或左心室功能异常或阻滞在房室结以下者；⑩无心肌缺血下运动时的二度或三度房室传导阻滞。

慢性双分支阻滞的患者：①伴有高度房室传导阻滞或一过性三度房室传导阻滞。②伴有二度Ⅱ型房室传导阻滞。③伴有交替性束支阻滞。

急性心肌梗死伴房室传导阻滞：①ST段抬高心肌梗死后，希氏-浦肯野系统的持续性二度房室传导阻滞合并交替性束支阻滞或三度房室传导阻滞；②一过性严重二度或三度房室结下的房室传导阻滞并合并有束支阻滞；③持续性并有症状的二度或三度房室传导阻滞。

颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者：①自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间＞3秒导致的反复性晕厥。②持续性或有症状的缓慢型心律失常且没有恢复希望的心脏移植术后患者。③长间歇依赖的室性心动过速，伴或不伴Q-T间期延长者。

左心室射血分数≤35%、完全性左束支传导阻滞且QRS≥150毫秒、窦性心律、心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHA Ⅳ级心力衰竭患者，应置入心脏再同步化治疗（CRT）或CRT-ICD。ICD的适应证如下：①心室颤动或血流动力学不稳定的持续性室性心动过速，除外其他可逆原因，导致心搏骤停的存活者；②有器质性心脏病且有自发持续性室性心动过速者，无论血流动力学是否稳定；③有晕厥史，电生理检查明确诱发血流动力学不稳定的持续性室性心动过速或心室颤动；④心肌梗死40天后，左心室射血分数≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级；⑤非缺血性扩张型心肌病，左心室射血分数≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级；⑥心肌梗死前有左心室功能不全，心肌梗死40天后，左心室射血分数≤30%，NYHAⅠ级；⑦心肌梗死后，左心室射血分数≤40%，非持续性室性心动过速或电生理检查诱发出心室颤动或持续性室性心动过速。

（2）Ⅱa类适应证主要包括

窦房结功能不全者：①窦房结功能障碍导致心率每分钟小于40次，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓。②有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。

成人获得性房室传导阻滞者：①无症状的持续性三度房室传导阻滞，逸搏心率每分钟低于40次不伴有心脏增大。②电生理检查发现在希氏束内或以下水平的无症状性二度房室传导阻滞。③一度或二度房室传导阻滞伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现。④无症状的二度Ⅱ型房室传导阻滞，且为窄QRS波者。但当二度Ⅱ型房室传导阻滞伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类。

慢性双分支阻滞的患者：①虽未证实晕厥是由房室传导阻滞引起，但可排除其他原因（尤其是室性心动过速）所引起。②虽无临床症状，但电生理检查发现H-V间期≥100毫秒。③电生理检查时，由心房起搏诱发的非生理性希氏束以下的阻滞。

反复性晕厥，没有确切的颈动脉刺激事件，高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间＞3秒者，要考虑置入永久性心脏起搏器。

心动过速的起搏治疗仅限于导管消融和（或）药物治疗失败，或不能耐受药物副作用且反复发作的室上性心动过速患者。

高危的长Q-T间期综合征患者。

以下心力衰竭患者可置入CRT或CRT–ICD：①左心室射血分数≤35%，完全性左束支传导阻滞且QRS在120～149毫秒，窦性心律，心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHA Ⅳ级心力衰竭患者；②左心室射血分数≤35%，非左束支传导阻滞且QRS≥150毫秒，窦性心律，NYHAⅡ、Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHA Ⅳ级心力衰竭患者；③理想药物治疗后左心室射血分数≤35%合并心房颤动的心力衰竭患者，若需要心室起搏或符合CRT指征且房室结消融或药物治疗后可保证100%心室起搏；④理想药物治疗后左心室射血分数≤35%，且需要新装或更换器械而且依赖心室起搏（40%）。

有心源性猝死（SCD）风险（主要SCD风险：心搏骤停史、自发持续性室性心动过速、自发非持续性室性心动过速、SCD家族史、晕厥、左心室厚度≥30毫米、运动时血压反应异常；可能的SCD风险：心房颤动、心肌缺血、左心室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动时）的梗阻性肥厚型心肌病患者应置入DDD-ICD。

ICD的推荐指征如下：①非缺血性扩张型心肌病，显著左心室功能异常，不能解释的晕厥；②持续性室性心动过速，即使心室功能正常或接近正常；③肥厚型心肌病患者有一项以上主要SCD危险因素；④致心律失常性右心室发育不良或心肌病患者有一项主要的SCD危险因素（包括电生理检查诱发室性心动过速，心电监护的非持续性室性心动过速，男性，严重右心室扩大，广泛右心室受累，小于5岁，累及左心室，有心搏骤停史，不能解释的晕厥）；⑤长Q-T间期综合征患者在应用β受体阻滞药时出现晕厥和（或）室性心动过速；⑥在院外等待心脏移植的患者；⑦Brugada综合征有晕厥者；⑧Brugada综合征有室性心动过速但未出现心搏骤停者；⑨儿茶酚胺敏感性室性心动过速患者，用β受体阻滞药后仍出现晕厥和（或）室性心动过速；⑩心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病患者。

当然指南并未涵盖所有的临床情况。就某一个具体患者而言，永久心脏起搏的指征并非总是明确的。通常，不可逆性、症状性心动过缓是置入永久心脏起搏器的主要指征。应结合患者的具体病情、患者的意愿、经济状况等由负责医师做出是否需要置入永久心脏起搏器的决定。