急性细菌性脑膜炎

急性细菌性脑膜炎(acute bacterial meningitis,ABM)是由细菌感染引起的急性脑和脊髓软脑膜、蛛网膜及脑脊液的炎症。若不及时救治可危及生命或导致严重神经系统后遗症。

1.病原及感染途径

(1)病原体:急性细菌性脑膜炎致病菌种类繁多,主要包括脑膜炎双球菌(致流行性脑膜炎);其他病菌感染称为化脓性脑膜炎,以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟球菌(亦称脑膜炎双球菌)最常见。

(2)感染途径:①主要包括血行感染,继发于菌血症或身体其他部位化脓性病灶;②邻近感染性病灶直接侵犯;③颅内病灶直接蔓延;④医源性感染(菌种多样,如单核细胞增多性李斯特菌、肠杆菌科菌如克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属等;少见病原菌如金葡菌、链球菌和表皮葡萄球菌;罕见菌是沙门菌、志贺菌、梭状芽胞杆菌、淋病奈瑟菌、醋酸钙不动杆菌等)。

2.主要临床表现

(1)急性或暴发性起病:全身症状明显,畏寒、发热和全身不适、剧烈头痛、可有上呼吸道感染症状、意识障碍、精神症状等,约40%患者癫发作,多见于感染最初数日,以肺炎球菌、流感嗜血杆菌性脑膜炎发生率最高,小儿多局限型发作,也可全身性发作。脑膜炎双球菌暴发型起病急骤,来势凶猛,常导致暴发性败血症,若不及时抢救可在24h内死亡。

(2)患者有颈项强直、Kernig征和Babinski征等脑膜刺激征,脑卒中发生率为25%。

(3)病程后期由脑积水及硬膜下积液或积脓出现持续发热、反应迟钝甚至昏迷。脑脊液压力增高,婴儿及患儿出现头颅扩大、额部隆凸、眼“落日”征、精神运动发育迟滞、步态不稳、尿失禁,以及视神经萎缩、失明和横贯性脊髓损害等。

3.诊断与鉴别诊断

(1)诊断:主要根据病史、典型脑膜炎三联征剧烈头痛、发热(38~40℃)、颈项强直等和实验室检查。

(2)鉴别诊断:病毒性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、真菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、钩端螺旋体性脑膜炎、颅内占位性病变、脑膜癌病及抗精神病药物所致恶性综合征等。

4.治疗原则

(1)给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查,脑脊液培养及血培养,有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查病原菌。培养获得阳性结果后做药敏试验,纠正常规经验治疗。

(2)尽早开始抗菌药物的经验治疗,在获知细菌培养和药敏试验结果后,根据经验治疗和药敏试验结果调整用药。

(3)选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌药,用最大治疗剂量静脉滴注给药。

(4)细菌性脑膜炎、脑脓肿疗效因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般5~7d,肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药7~14d;革兰阴性杆菌脑膜炎疗程4周;继发于心膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎需4~6周。部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后,尚需手术引流。

(5)常见急性细菌性脑膜炎病原菌及选用抗生素、磺胺药及氟喹诺酮类药物治疗情况见表1-3。

表1-3　常见急性细菌性、脑膜炎病原菌与抗生素、磺胺药及氟喹诺酮类药的选用

在患者标本微生物培养和药敏结果报告之前,细菌性脑膜炎抗菌治疗可参考表1-4的用药经验。当患者标本的微生物培养和药物敏感试验结果报告出来之后,应对经验性抗菌治疗用药进行调整。

表1-4　急性细菌性脑膜炎脑炎脑脓肿抗菌治疗用药参考

(续 表)

注:①表中抗菌药物制剂规格:注射用氨苄西林钠:0.5g,1.0g。注射用氨苄西林钠/舒巴坦钠:0.75g,1.5g(含氨苄西林钠与舒巴坦钠的重量效价比为2∶1)。注射用头孢噻肟钠(凯福隆,治菌必安,泰可欣):0.5g,1g,2g。注射用头孢曲松钠(头孢三嗪、罗氏芬、菌必治):0.5g,1g,2g。注射用头孢他啶(复达欣)1g,2g。注射用青霉素钠:0.24g(40万U)、0.48g(80万U)、0.6g(100万U)。②医院获得性脑炎病原主要为金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌属,可参照表1-3

5.药物不良反应与注意事项 β-内酰胺抗生素(青霉素类和头孢菌素类)过敏反应发生率较高,特别是青霉素类用前须皮试阴性后才使用,并有急救措施。理论上氯霉素、红霉素、四环素类、林可霉素类、磺胺类等抑制细菌生长繁殖的抗菌药物可能减弱β-内酰胺抗生素的杀菌作用,但是在球菌类脑膜炎时常与磺胺嘧啶钠(SD)联用,流感嗜血杆菌性脑膜炎时与氯霉素联用而增效。18岁以下未成年人禁用氟喹诺酮类,婴幼儿禁用氯霉素,小儿避免用磺胺类、克林霉素;慎用氨基糖苷类。

6.预防用疫苗

A群脑膜炎球菌多糖疫苗 用于预防A群脑膜炎球菌引起的流行性脑膜炎。6个月至15周岁儿童接种本品后,可使机体产生体液免疫应答。[免疫程序和剂量] ①按标示量加入所附稀释剂复溶,摇匀后立即使用。②于上臂外侧三角肌附着处皮肤下注射0.5ml,多糖不低于30μg。③基础免疫注射2针,从6月龄开始,每针间隔3个月,3岁以上儿童只需注射1次。接种应于流行性脑脊髓膜炎流行季节前完成。根据需要每3年复种1次,在遇有流行时,可扩大年龄组应急接种。[制剂规格] 冻干A群脑膜炎球菌多糖疫苗:300μg/5ml,10人次用量。

A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗 用于预防A群和C群脑膜炎球菌所引起的流行性脑膜炎。2周岁以上儿童及成年人接种疫苗后,可使机体产生免疫应答。[免疫程序和剂量] ①按标示量加入所附PBS复溶,摇匀后即可使用。②在上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。③接种1次,每1人次用剂量0.5ml,含A群、C群多糖各50μg。接种应在流行性脑脊髓炎流行季节前完成。[制剂规格] 冻干A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗附溶媒。复溶后每支0.5ml;每1人次剂量0.5ml,含A群、C群多糖各50μg。