流行性脑脊髓膜炎(奈瑟菌属化脓性脑膜炎)

流行性脑脊髓膜炎病原为脑膜炎球菌,为奈瑟菌属,革兰阴性双球菌,成双排列,呈肾状,由鼻咽部侵入血循环,形成败血症,最后局限于脑膜及脊髓膜,形成化脓性脑脊髓膜病变,故称为化脓性脑脊髓膜炎(之一)。临床上简称“流脑”,主要临床表现有发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点、颈项强直等脑膜刺激征,脑脊液呈化脓性改变。应注意与其他化脓性脑炎,如肺炎球菌、葡萄球菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌所致的化脓性脑膜炎相鉴别,其他有脑膜刺激征的流行性乙型脑炎、中毒型细菌性痢疾、蛛网膜下腔出血,通过病原菌标本实验室检查、脑血管造影等有助于明确诊断和鉴别诊断,并可发现脑动脉瘤、血管畸形等改变。使用磺胺药、青霉素、头孢菌素等抗菌药物以来,病死率已明显下降,由约15%降至5%以下。暴发型病人的病程凶险,预后较差;年龄2岁以下和高龄者预后较差;在流行高峰时发病者预后差,流行末期发病者预后较佳;有反复惊厥、持续昏迷者预后差;治疗较晚或治疗不彻底者预后不良,并容易有并发症及后遗症发生。

1.抗菌药物选用原则 早期选用易透过血脑屏障的杀菌药、联合用药。应大剂量静脉给药、间断或静脉滴注,务必使脑脊液中药物浓度保持在超过药物对感染菌的MIC,这是治疗成功之关键所在。

2.普通型流脑

(1)一般治疗

青霉素[保甲] 由于青霉素在脑脊液中浓度仅为血中浓度的10%~30%,因此须用较大剂量才能达到抗菌作用。[用法用量]

成人按体重20万~40万U/(kg·d),儿童按10万~30万U/ (kg·d),静脉滴注,分3~4次。应避免鞘内注射。[制剂规格]

注射剂:80万U,160万U。

头孢噻肟[保甲] [用法用量] 成人3~4g/d;儿童按体重150mg/(kg·d);分3~4次静脉滴注(每6~8小时1次)。[制剂规格] 注射剂:0.5g,1.0g,1.5g。

头孢曲松[保甲] [用法用量] 成人2~3g/d;儿童按体重100mg/(kg·d),分1~2次静脉滴注。[制剂规格] 注射剂: 0.5g,1.0g。

氯霉素[保甲] 氯霉素在脑脊液的药物浓度为血中浓度30%~ 50%,适用于对青霉素过敏者。[用法用量] 成人按体重50mg (kg·d),儿童为50~75mg/(kg·d),根据病情分3~4次肌内注射或静脉滴注。静脉滴注前先用输液稀释,每250mg氯霉素至少用稀释液100ml。氯霉素注射液含乙醇、甘油或丙二醇等溶媒,宜用干燥注射器抽取,边稀释边振荡,防止析出结晶,症状消退后应酌情减量或停药。[注意事项] 应密切注意其不良反应,尤其是对骨髓的抑制。对氯霉素过敏者、精神病患者、新生儿和早产儿均禁用;肝肾功能损害者、癫患者应慎用;孕妇和哺乳妇须忌用;肌内注射已少用。[制剂规格] 注射剂:按氯霉素计算,每支0.125g,0.25g,0.5g(琥珀氯霉素)。

复方磺胺甲唑[保甲] [用法用量] 成人用针剂每日3支或片剂每日3片,每日2次;儿童50~80mg/(kg·d),分2次静脉滴注或口服。同时补等量硫酸氢钠及足量水分。[注意事项]肝肾功能损害及对磺胺过敏者忌用。[制剂规格] 注射剂:每支2ml内含磺胺甲唑(SMZ)0.4g、甲氧苄嘧啶(TMP)0.08g。片剂:每片含SMZ 0.4g、TMP 0.08g。

磺胺嘧啶[保甲] 中国流行的A群菌株对磺胺嘧啶与复方磺胺甲唑较敏感,发病数周内的敏感者可应用。[用法用量] 磺胺嘧啶按体重80mg/(kg·d),分4次静脉滴注或口服。[注意事项] 同复方磺胺甲唑。[制剂规格] 片剂:0.5g;混悬液: 10%(g/ml);注射液:0.4g/2ml;1g/5ml;注射用灭菌粉末:0.4g;复方磺胺嘧啶(双嘧啶,SD-TMP)片:每片含磺胺嘧啶400mg,甲氧苄啶50mg;其疗效与复方磺胺甲唑片相近。

(2)对症治疗:高热时可用高浓度乙醇擦浴,安乃近滴鼻,或小剂量安乃近肌内注射。头痛或酌情用可待因(或氨酚待因)、阿司匹林、或用高渗葡萄糖注射液静脉滴注。惊厥时可用副醛0.2ml/kg肌内注射;或10%水合氯醛灌肠,成人每次10~15ml。剂量不宜过大,以免影响病情的观察。

2.暴发型脑膜炎球菌败血症

(1)抗菌药物选用:首选青霉素,儿童按20万~40万U/ (kg·d)。成人可高达2000万U/d,分3~4次静脉滴注。

(2)抗休克:①扩充血容量及纠正酸中毒维持水电解质平衡:可选用胶体液,如低分子右旋糖酐(分子量2万~4万),每日用量以不超过1000ml为宜,滴速较快(4h以内滴完);低蛋白血症者可选用血浆、白蛋白和全血;亦可选用羟乙基淀粉40(706代血浆)、羟乙基淀粉130/0.4、羟乙基淀粉200/0.5[保甲/乙],提高胶体渗透压,且不良反应少;或包醛氧淀粉(析清)[保乙]能代偿肾功能,降低血液中非蛋白氮和尿素氮的浓度,从而发挥治疗作用。晶体液碳酸氢钠林格液和乳酸钠林格液等平衡液所含各种离子浓度更接近血浆中的水平(与生理盐水比较),可提高功能性细胞外液容量,并可纠正部分酸中毒。肝功能明显损害者宜用碳酸氢钠林格液。三羟甲基氨基甲烷(THAM)适用于需限钠患者,但应防止静脉外漏造成局部组织坏死。②血管活性药可选用酚妥拉明(苄胺唑啉,立其丁,利其丁),其作用快而短,易于控制。剂量为每次5~10mg(儿童0.1~0.2mg/kg),以葡萄糖液500~1000ml稀释后静脉滴注,开始时宜慢,以后根据反应调整滴速。危急抢救时,可先以小剂量加入葡萄糖液或生理盐水10~20ml中缓慢注射,继后以静脉滴注0.1~0.3mg/min。有加强心缩和加快心率、加速传导及中等度扩张血管作用适应证者,宜用异丙肾上腺素,但冠心病患者忌用。异丙肾上腺素剂量为0.1~0.2mg/100ml。滴速成人为2~4μg/min,儿童0.05~0.2μg/(kg·min)。心率以每分钟不超过120次(儿童140次)为宜。③多巴胺[保甲]为临床应用较多的抗休克药,常用剂量为10~20mg/100ml,滴速2~(5μg kg· min)。多巴胺具有兴奋α受体、β受体和多巴胺受体作用,视剂量大小而异;当剂量为2~5μg/(kg·min)时,主要兴奋多巴胺受体,使内脏血管扩张,尿量增加;剂量为6~15μg/(kg·min)时,主要兴奋β受体,使心收缩增强,心排血量增加,而对心率影响较小,心律失常发生率低,对β受体的作用较弱;当剂量超过20μg/ (kg·min)时,则主要起α受体兴奋作用,也可使肾血管收缩应警惕,一般不单独使用。④阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等抗胆碱药用于抗休克为中国创用。阿托品[保甲]用于感染中毒性休克,成人每次1~2mg,小儿按体重每次0.03~0.05mg/kg,静脉注射,每次15~30min,经2~3次后如情况不好转时可逐渐增量,至情况好转后即减量或停药。东莨菪碱[保乙]用于抢救乙型脑(膜)炎呼吸衰竭时,以1ml含0.3mg的注射液直接静脉注射或稀释于10%葡萄糖注射液30ml内静脉滴注,常用量为0.02~0.04mg/kg,用药时间20~30min,用药总量最高可达6.3mg。山莨菪碱(654, 654-1,654-2)[保甲]用于抢救感染性休克,应根据病情决定剂量。成人静脉注射每次10~40mg,小儿按体重每次0.2~2mg/kg,需要时每隔10~30min可重复给药,可酌情加量;病情好转应逐渐延长间隔给药时间至停用。去甲肾上腺素(正肾素)[保甲]抗休克、缩血管、升血压,但一定要在充分补充血容量的基础上使用。常用剂量0.5~1.0mg/100ml,滴速为4~8μg/min。间羟胺(阿拉明,恢压敏)[保甲]抗休克常用剂量10~20mg/100ml,滴速为每分钟20~40滴。⑤重症休克后期常伴有心功能不全,可考虑应用毛花苷C(毛花苷丙)[保甲]或毒毛花苷K(毒K)[保甲]。

(3)抗DIC:若休克经综合治疗后不见好转,出血点即使未见增加,应考虑有DIC存在,应做有关凝血及纤溶的检查,并开始用肝素[保甲/乙]等抗凝药治疗。若皮肤瘀点不断增加,且有融合成瘀斑的趋势,不论有无休克,均可应用肝素等抗凝药。肝素制剂以低分子量肝素钙效果较好;其他抗凝药如氯吡格雷(抗血栓药)[保乙]、华法林[保甲]、利伐沙班[保乙]及溶栓药链激酶[保甲]、尿激酶[保甲]、阿替普酶[保乙]、蚓激酶[保乙]、纤溶酶[保乙]在监测血象的情况个体化用药。新近有用蛇毒抗凝血酶的临床应用报道。

3.暴发型脑膜脑炎

(1)抗菌药物选用:同“暴发型败血症”型用药。

(2)降颅内压:首选20%甘露醇,用于脑水肿,降低脑水肿引起的颅内压和眼压升高,防止脑疝形成。静脉滴注,2g/kg,根据情况每4~6h或8h快滴或静脉推注1次,宜至呼吸、血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时适当补充液体、钾盐等,以保持轻度脱水症状为宜。甘露醇与呋塞米(速尿) 40~100mg合用,亦可与50%葡萄糖注射液交替使用,每次40~ 60ml。

(3)呼吸衰竭处理:须加强脱水治疗、吸氧吸痰、头部降温(如冰袋),防治脑水肿、防止脑疝及呼吸衰竭的发生。如已发生,可给予洛贝林(山梗菜碱)、尼可刹米(可拉明)、二甲弗林(回苏灵)、哌甲酯(利他林)等呼吸中枢兴奋药抢救。大剂量山莨菪碱(654-2)每次2~3mg静脉注射可改善微循环,解除小血管痉挛,阻断M受体维持细胞内c AMP/GMP的比值态势,兴奋呼吸中枢解除支气管痉挛,抑制腺体分泌保持通气良好;调节迷走神经并解除迷走神经对心脏的抑制作用,使心率加快;抑制血小板和中性粒细胞凝集等作用,减轻并改善脑水肿。氢化泼尼松等激素也有降低颅内压的作用,疗程不宜超过3d。高热及频繁惊厥者可用亚冬眠疗法。氯丙嗪和异丙嗪各1~2mg/kg,肌内注射或静脉滴注,安静后放冰袋于枕后、颈部、腋下、腹股沟,使体温降至36℃左右。第一次注射后,隔4~6h再肌内注射一次,共3~4次。可用呼吸机给氧。在呼吸停止时,应立即作气管插管,或气管切开,进行间歇正压呼吸。

4.预防 流脑暴发流行时预防用疫苗,可参见“急性细菌性脑膜炎”。与患者密切接触者也可用药物预防。

利福平[保甲] [用法用量] 口服,成人0.6g/d,连服5d;1-12岁儿童按体重10mg/(kg·d),连服5d。日剂量可分2次服或顿服。肝功能不全者慎用。[制剂规格] 片剂:0.15g。

米诺环素(二甲胺四环素、美满霉素、派丽霉素)[保乙] [用法用量] 口服,成人一般首剂0.2g;以后每12小时服0.1g,或在首剂后每6小时服50mg,连服5d。[禁忌证] 8岁以下儿童及孕妇、哺乳妇均忌用。

磺胺嘧啶(磺胺哒嗪,SD)[保甲] [用法用量] 口服,成人预防脑膜炎,每次1g,每日2次;治疗脑膜炎每次1g,每日4次。儿童按体重50~75mg/(kg·d),分2次服。流行性脑脊髓膜炎则按100~150mg/(kg·d)应用;静脉滴注,成人1~1.5g/次,1日3~4.5g。宜用0.9%氯化钠注射液稀释为约1%浓度(稀释20倍),混匀后应用。[不良反应与注意事项] ①SD不宜皮下注射、肌内注射和鞘内注射,注射剂仅供重症患者用。②宜与等渗碳酸氢钠同服,碱化尿液,防止尿结晶析出;成人每人至少饮水1500ml;不宜用葡萄糖液弱酸性输液稀释。③不宜与口服抗凝药、降糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠等血浆蛋白结合率高的药物合用,否则会使这些药物作用增强、时间延长或毒性增加;输液中忌与碳酸氢钠配伍,也不宜与维生素C、青霉素合用,否则会产生沉淀、析出结晶,干扰杀菌作用等。④SD可有磺胺类的不良反应,可致肝肾损害和周围神经炎、粒细胞减少等。[制剂规格] 片剂:0.5g;混悬液:10%(g/ml);注射液:每支0.4g/2ml,1g/5ml,均为钠盐注射液。复方磺胺嘧啶(双嘧啶,SD-TMP)片:每片含磺胺嘧啶(SD)0.4g、甲氧苄啶(TMP)50mg,与复方磺胺甲唑 (SMZ-TMP)片疗效相近。

脑膜炎球菌A群多糖菌苗(国产) 接种后可保护约90%易感人群,不良反应极小,注射后约2周大多数受种者的体内即可检出杀菌抗体,且持续2年以上。接种剂量30μg,在预测流行之前普种,要求易感人群覆盖人群达85%~90%以上,以后对6个月-2周岁的婴幼儿每年基础免疫1针,共2针,间隔1年;可以降低低龄组发病率,提高人群免疫反应性,起到延长流行间歇期的作用。

脑膜炎球菌C群多糖菌苗 与上述A群菌苗类似。