隐球菌脑膜炎

隐球菌脑膜炎的病原菌即隐球菌,为土壤真菌,广泛存在于水果、奶类、土壤、黄蜂窝、某些草类和植物、鸟粪、鸽子等鸟粪为其中间宿主,鸽子饲养者患本病为常人之数倍。发病率虽低但病情重,病死率高,临床表现与结核性脑膜炎相似,易误诊。脑脊液检出隐球菌可确诊。治疗:①抗真菌药物治疗;②手术治疗;③对症全身支持疗法。其中药物治疗主要个体化应用两性霉素B(两性霉素B脂质体)、氟康唑、氟胞嘧碇(5-FC,多联用不单用)。

1.一般治疗

两性霉素B[保甲]首选抗隐球菌在内的抗真菌药。开始小剂量1~2mg,逐渐增加到按体重0.5~0.8mg/kg,每日1次;滴速宜1~1.5ml/min,疗程总量约3g。常须同时联用5-FC,口服,一次25~37.5mg/kg,每6小时1次,至患者退热及病原菌阴性(约6周)。以后改为口服氟康唑。每日服1次200mg。轻症隐球菌脑膜炎患者只须口服氟康唑400mg,每日1次,连续8~10周。

2.禁忌证 对两性霉素B过敏及严重肝病患者禁用,对氟康唑或其他吡咯类药物有过敏史者和孕妇禁用,有严重肾功能不全及对5-FC过敏者禁用5-FC。

3.不良反应

(1)两性霉素B静脉滴注过程可发寒战、高热、严重头痛、头晕、消化系统反应;不同程度肾损害、肝毒性、血液系统毒性,或心室颤动、心搏骤停,电解质紊乱亦可导致心律失常、血栓性静脉炎;过敏性休克、皮疹等变态反应。

(2)氟康唑常致消化系反应、过敏反应、肝毒性、肾功能异常、血象异常及头晕、头痛等,但相对较两性霉素B少而轻。

(3)氟胞嘧啶可致恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻等胃肠道反应,皮疹等变态反应,肝毒性;血象异常常见嗜酸性粒细胞增多,偶见全血细胞减少、骨髓抑制和再生障碍性贫血;暂时性神经精神异常;与两性霉素B合用时不良反应较单用时多见,且与其血药浓度过高有关。

(4)两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶在有效治疗剂量范围内不良反应对大多数患者有依从性。

4.注意事项

(1)两性霉素B毒性大,不良反应多,但又是目前治疗危重深部真菌病的唯一有效药,选用时须权衡利弊。两性霉素B脂质体(简称“脂质体”)因具有特有的药动学特征(性),使其毒性有所降低,因此其脂质体适用于不能耐受注射用两性霉素B引起肾毒性或出现严重毒性反应的患者;其中两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)尚适用粒细胞缺乏患者发热疑为真菌感染的经验治疗。有心肝肾及血液系统功能不全或受损者均应慎用。为减少不良反应,用两性霉素B治疗前,可给非类固醇抗炎药和抗组胺药,如吲哚美辛缓释剂和异丙嗪或西替利嗪(仙特敏)等。停用两性霉素B 7d以上者,需重新自小剂量(0.25mg/kg)开始逐渐增至所需剂量。两性霉素B宜缓慢避光静脉滴注,每剂静脉滴注时间≥6h,且须防穿刺局部外漏,以免发生静脉炎和局部组织坏死。使用两性霉素B,孕妇应小心慎用,哺乳妇女须停止哺乳。

(2)氟康唑应避免无指征治疗和预防用药。氟康唑对肝肾功能和血液、消化系统有一定影响或损害,孕妇、哺乳妇女有适应证均要权衡利弊,个体化用药。隐球菌脑膜炎或反复发作口咽部念珠菌病患者应用药至病原菌转阴,防止复发。老年患者须根据肌酐清除率调整剂量。

(3)氟胞嘧啶单用在短期内可产生真菌对氟胞嘧啶的耐药菌株,故须联合用药。氟胞嘧啶可致骨髓抑制,对造血系统及肝、肾功能有影响或损害,故须个体化用药,定期监测血象等,及时调整用法与用量。孕妇应用须权衡利弊;缺乏儿童使用资料,不宜使用。

5.提示

(1)隐球菌脑膜炎有脑积水患者可用导管行脑室腹膜分流或脑室心房分流术。

(2)隐球性脑膜炎经两性霉素B联用氟胞嘧啶治疗2周后,再改为单用氟康唑8周,或用至培养转阴性后才停药。对两性霉素B普通注射液不良反应大而不能耐受者,宜选用其脂质体,改善患者用药依从性,但价格昂贵,为其缺点。

(3)艾滋病(AIDS)患者伴局限性隐球菌感染,或患者不能耐受两性霉素B时,氟康唑可作为替代药物单用。氟康唑还可用于复发病例,直至免疫功能恢复。近来有用伏立康唑、卡泊芬净和米卡芬净的报道。