药物性神经系统病变(药物中毒性脑血管病)

药物滥用伴发脑血管炎多由滥用药物引起,常见滥用致病的药物有安非他明、麦角二乙胺、可卡因、海洛因、苯丙胺及禁毒药品等,出现脑梗死、脑出血(同一个患者连续数日使用数种抗凝、抗栓、抗血小板药等)或蛛网膜下腔出血等。滥用药物可直接损害神经系统血管,或与伴发细菌、病毒感染有关。

1.临床表现

(1)患者常表现滥用药物的中毒症状和与药物依赖有关的神经精神症状,如慢性进行性脑病,情绪及睡眠紊乱、癫发作等。

(2)伴发疾病如高血压、低血压、心律失常和急性脑卒中[包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血和(或)脊髓卒中等]症状,以及患者并发病毒、细菌、真菌、螺旋体、支原体或衣原体感染等症状。

(3)有药物滥用史且出现相关药物出现脑卒中样发病时,应考虑到相关药物滥用并发脑卒中的可能,颅脑CT/MRI和CSF影像学检查对鉴别诊断和明确诊断很有帮助。

2.治疗与用药参考

(1)逐渐纠正滥用药物或成瘾性药物,但不要突然停用已有依赖性药物及其用法用量,避免出现更为严重的药物戒断症状;加强心理疏导,逐渐减少用药直至停用相关药物。

(2)治疗方案

①酌情应用有效解毒药,如纠正乙酰胆碱、胆碱酯酶的不平衡用谷胱甘肽(阿托莫兰)肌内或静脉注射,先用所附2ml维生素C注射液溶解后使用,每次0.3~0.6g,每日1~2次,视病情可酌情增加用量。

②对砷、汞及重金属中毒用二巯丙醇(巴乐、双硫代甘油),成人肌内注射,按体重2~3mg/kg,最初2日,每4小时1次,第3日,每6小时1次,以后每12小时1次,10d为1个疗程。小儿用量同成人。

③治疗小儿铅脑病,与依地酸钙钠同用,用量参阅依地酸钙钠说明书。若有二巯丁二钠(二巯琥钠,DMS)、二巯丙磺钠等,则其效比二巯丙醇高,不良反应少,可对症正确使用。

④对地西泮(安定)等苯二氮类药物(BZs)中毒或依赖性患者,可用氟马西尼(脑易醒)[保甲]首次静脉注射0.2~0.3mg,而后每分钟增加0.1mg至病人清醒。或遵医嘱。

⑤有机磷(农药)中毒引起的神经系统症状和脑血管炎,多选用氯解磷定(氯磷定)[保甲],首剂0.5~2.5g肌内注射,视病情严重程度,每隔1h重复给药,肌内注射或稀释后缓慢静脉注射,以后每小时重复0.5~1.5g,肌颤消失或胆碱酯酶活性形成恢复正常的60%以上后,酌情减少剂量,直至停药。或选用双复磷[保甲]肌内注射0.125~0.25g,以后酌情增加用量,直至缓解、停用。阿托品用于解有机磷中毒,成人首剂2~4mg,以后逐增剂量,直至病情缓解后达到阿托品化后减量,才改用维持治疗。

⑥对吗啡类中毒性神经系统疾病,包括吸毒、阿片类药物及其他麻醉性镇痛药(如哌替啶、二氢埃托啡、阿法罗定、美沙酮、芬太尼、依托尼泰等),镇静催眠药、急性酒精中毒等。可选用右咯啡烷(纳洛芬、烯丙左吗喃)[保甲],首次静脉注射1~2mg,以后每5~15分钟继续注射0.5mg,每日1~2次。本品也可肌内注射或皮下注射。或选用纳洛酮(金尔伦)[保甲]成人静脉注射0.4~ 0.8mg。或按1.3~3μg/kg给药,必要时可10μg/kg,酌情2~3分钟可重复给药,或遵医嘱。

⑦对乙酰氨基酚过量或中毒,可选用5%乙酰半胱氨酸(痰易净)水溶液加果汁口服,如服后1h呕吐,可再补服1次,如连续呕吐可下胃管将药液直接导入十二指肠内。140mg/kg为起始剂量,70mg/kg为后续剂量,每4小时1次,17次可达解救的负荷量。若需静脉滴注,成人第1阶段,140mg/kg加入5%葡萄糖液200ml中,静脉滴注15~20分钟。第2阶段,70mg/kg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注,每4小时1次,共17次。儿童按成年人体重调整,折算成千克剂量试用。