短暂性脑缺血发作()

TIA是突然发作的一过性或短暂性脑血液循环障碍,以及反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,症状和体征持续时间短暂,一般10余分钟。多在1小时以内。最长不超过24小时恢复至正常,不遗留神经功能缺损体征。本病多与动脉硬化相关,病因包括:①微血栓;②脑血管痉挛;③脑血流动力学改变;④颈部动脉扭曲、过长、打结或椎动脉受颈椎增生骨刺压迫,当转头时即可引起TIA发病。

TIA最常见症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍,亦可出现同向偏盲及昏厥等。神精缺损症状常见,如眩晕、眼震、站立或行走不稳、视物模糊或变形、视野缺损、复视、恶心或呕吐、听力下降、延髓性麻痹、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度偏瘫等,少数可有意识障碍或猝倒发作。TIA常系脑血栓形成的先兆,因此应及早就诊排查,以确定或排除可能的特殊治疗的病因,可选择头颅CT和MRI、颈动脉超声检查、经颅彩色多普勒超声检查、超声心动图、选择性动脉导管脑血管造影、计算机成像血管造影(CTA)及血象、血压监测等。

1.TIA防治主要措施 纠正不良生活习惯,如戒烟限酒,有效控制血压、血脂、血糖水平,坚持适当体育锻炼。如出现症状应及时就诊和正确治疗,遵医嘱用抗凝(栓)药如阿司匹林等。

2.TIA用药参考

(1)抗血小板药常规用药。

阿司匹林(ASA)[典,基,保甲] 环氧化酶抑制药,能抑制血小板聚集,预防脑血栓、动脉血栓、心肌梗死、动脉粥样硬化。[用法用量] 每日口服1次,每次75~150mg,成人一般每次75~ 100mg,最大剂量不超过300mg。注意定期查血凝情况,遵医嘱及时调整剂量。有消化性溃疡者不宜用。

双嘧达莫(潘生丁,DPA)[保甲/乙] 磷酸二酯酶抑制剂,联用小剂量阿司匹林(25mg),可加强其药理作用。[用法用量] 成人一般口服200mg,每日2次;或每次25~100mg,每日3次。可深部肌内注射或静脉注射每次10~20mg,每日1~3次。静脉注射用5%葡萄糖注射液20ml稀释后缓慢注射。亦可选用静脉滴注30mg/d,滴注前用5%葡萄糖注射液250ml稀释溶解。[注意事项] 应注意防止冠状动脉“窃流”现象,可有血管性头痛及眩晕、恶心、呕吐、腹泻等不良反应;与肝素钠联用可致出血;在心肌梗死急性期、休克及对其过敏者应禁用。[制剂规格] 阿司匹林肠溶剂:25mg,50mg,150mg,100mg;注射剂有注射用阿司匹林精氨酸或赖氨酸盐,注射时以阿司匹林含量计。

氯吡格雷(泰嘉、波立维,Clopidegrel)[保乙] 为二磷酸腺苷受体(ADP)拮抗药。可用于有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者。[用法用量] 常用剂量每日1次服用75mg,或遵医嘱。[注意事项] 有创伤、外科手术或其他病理状态使出血危险性增加者,接受阿司匹林、非甾体抗炎药、肝素、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药或溶栓药治疗者,出血性疾病(尤其是胃肠及眼内疾病)者均应权衡利弊而慎用。合用奥美拉唑等质子泵抑制药可能影响疗效。[制剂规格] 片剂:25mg,50mg,75mg。

奥扎格雷(丹奥、晴尔、橘善宝,Ozagrel)[保乙] 血栓素A2 (TXA 2)合成酶抑制药,t 1/2为1.22±0.44h,几乎全部药物经尿液排出。用于血栓性脑梗死及其伴随的运动障碍,特别是对急性脑梗死者不超过3d内使用本品效果更佳,对陈旧性脑血栓者亦有效。可预防和治疗蛛网膜下隙出血、动脉瘤、偏头痛引起的脑血管痉挛。[用法用量] 成人常用量每次40~80mg,每日1~2次,溶于0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液中,连续静脉滴注,1~ 2周为1个疗程;依据年龄、症状等酌情增减剂量。[注意事项]应避免与含钙注射液混合使用,孕妇慎用。出血性脑梗死或大面积脑梗昏迷,严重心、肺、肝、肾功能不全、血液病或出血倾向,严重高血压(收缩压≥200mm Hg),对其过敏者均禁用。本品可致胃肠反应,过敏性反应,少见GPT、BUN升高,血小板减少。[制剂规格] 奥扎格雷氯化钠注射液:80mg∶250ml;奥扎格雷葡萄糖注射液:80mg∶250ml;奥扎格雷注射液:40mg∶2ml。

(2)抗凝药:主要用于伴有房颤和冠心病的TIA患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作TIA患者、椎-基底动脉TIA患者及抗血小板治疗无效的患者,可选用低分子量肝素[保甲],其为低分子量的硫酸氨基葡聚糖、平均分子量4000~6000,具有显著而持久的抗血栓作用,其抗血栓形成、活性强于抗凝血活性。因而在出现抗血栓作用的同时出血的危险性小。适用于预防深部静脉血栓形成和肺栓塞;治疗已形成的急性深部静脉血栓;在血液透析时或血液滤过时,防止体外循环系统发生血栓或血液凝固;治疗不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死。本品制剂较多,其用法用量均有一定差异,介绍以下几种药物供参考。

低分子肝素(达肝素钠、法安明、吉派啉,Dalteparin Sodium)[保乙] 平均分子量为5000。[用法用量] ①用于急性深静脉血栓:皮下注射2000U/kg,每日1次,一日用量不超过18 000U;出血危险性较高者改为100U/kg,每日2次;使用本品同时可立即口服维生素K拮抗药,联合治疗至少维持5d。②预防术后深静脉血栓形成:术前1~2h皮下注射2500U,术后12h注射2500U,继而每日1次,每次注射2500U,持续5~10天。[制剂规格] 常用注射液:2500U(0.2ml),5000U(0.2ml), 7500U(0.3ml)。

依诺肝素钠(克赛,Enoxaparin Sodium)[保乙] 分子量3500~ 5500。[用法用量] ①治疗深静脉血栓:每日1次皮下注射1500U/kg;或每日2次,每次100U/kg,疗程10d,并应在适当时候开始口服抗凝药治疗。②预防静脉血栓栓塞性疾病,如外科中度血栓形成危险时,皮下注射2000~4000U,每日1次,首次注射于术前2h给药;有高度血栓形成倾向的外科患者,可用术前12h开始给药,每日1次皮下注射给药;内科患者预防用药,每日1次皮下注射4000U,连用6~14d。[制剂规格] 依诺肝素钠注射液:2000U(0.2ml),4000U(0.4ml),6000U(0.6ml),8000U (0.8ml),10 000U(1.0ml)。

那曲肝素钙(低分子肝素钙、速碧林、立迈青、博璞青)[保乙]分子量3600~5000。[用法用量] ①治疗血栓栓塞性疾病:皮下注射,每次可根据患者的体重范围按0.1ml/kg,间隔12h注射,治疗时间不超过10d。除非禁忌,应尽早使用口服抗凝药。②预防血栓栓塞性疾病,皮下注射。普通外科手术每日1次0.3ml (3075U,WHO单位),可连日7d以上,首次剂量在术前2h给药;骨科手术可连用10d以上,首剂手术前12h及术后12h给予。[制剂规格] 那曲肝素钙注射液:2500U(0.5ml),5000U (0.5ml),3075U(0.3ml),4100U(0.4ml),6150U(0.6ml)。

(3)降纤药:对存在血液成分的改变(如纤维蛋白原含量明显增高者)或频繁发作以其他治疗无效的患者可考虑选降纤酶。

降纤酶(赛而、克塞灵,Defibrese)[保乙] 为蛋白水解酶,主要降低血浆纤维蛋白原、血浆黏度和血小板聚集。适用于脑梗死、TIA及脑梗死再复发的预防。尚用于心肌梗死、四肢血管病、血液呈高黏状态、高凝状态、血栓前状态、突发性耳聋和肺栓塞。[用法用量] 静脉滴注,急性发作期,1次10U,每日1次,连用3~4d。非急性发作期,首次10U,维持量5~10U,每日或隔日1次,2周为1个疗程。[注意事项] 因本品为异原性蛋白,有过敏体质者可能呈现少量红斑、瘙痒。少数有荨麻疹、极个别发生过敏性休克,罕见皮下瘀斑、龈出血。严重肝肾功能不全者、有出血性疾病或出血倾向者,正在使用抗凝抗栓和抗纤溶剂者禁用。[制剂规格] 冻干粉针剂:5U;10U。

(4)扩容药:禁用于心功能不全者,可选用低分子右旋糖酐或淀粉代血浆。

(5)钙通道阻滞药:血压低者慎用,可扩张脑血管,防止脑动脑痉挛。可用尼莫地平、氟桂利嗪,个体化用药。

(6)其他药物:对症选用川芎嗪、银杏叶提取特具有活血化痰、改善微循环、降低血黏度的作用。倍他司汀可用于眩晕,偶尔也可选用罂粟碱。