原发性蛛网膜下腔出血(SAH)指脑表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔。其发病率为(5~20)/10万人口,在脑卒中居第3位。常见病因为颅内动脉瘤、脑血管畸形,次为高血压性动脉硬化、动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病等。各年龄均可发病,以青少年多见,起病急骤,多在情绪激动中或用力情况下急性发病。部分患者可有反复头痛发作史。突发剧烈头痛,持续不能缓解或进行性加重,伴有恶心、呕吐;可有短暂的意识障碍及躁动、谵妄等精神症状,少数表现为癫
发作。体检可见脑膜刺激征阳性,眼底可见出血,少数可有局灶性神经功能缺损征象,如轻度偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。
头颅CT检查可以确诊。如果出血量少或距发病时间> 24h,CT检查可无阳性发现,需进行脑脊液检查以明确诊断。脑血管造影(DSA)诊断颅内动脉瘤阳性率达95%,可清楚显示动脉瘤的位置、大小,与载瘤动脉的关系,有无血管痉挛等。CT血管成像(CTA)和磁共振血管成像(MRA)主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛选,动脉瘤患者的随访和不能DSA检查的急诊患者。经颅超声多普勒(TCD)动脉检查,对脑血管痉挛、局灶或局部脑血流量变化、继发性脑缺血检查有帮助。
1.主要防治措施
(1)积极防治高血压、动脉硬化。高危人群应经常随访,防止突然用力或情绪剧烈刺激,一旦发病须及时诊治。
(2)对已知所致本病的动脉瘤、脑表浅部位的动脉畸形(AVM)、动脉硬化性动脉瘤、可行脑外科手术或头部γ刀治疗。
(3)非手术治疗的主要目标是阻止继续出血,预防再出血和脑血管痉挛,缓解头痛等临床症状和防止并发症。认真对症处理,控制好血压和颅内压,防治脑血管痉挛、脑梗死,必要时可行血管介入治疗、抗纤溶药治疗等。
2.SAH用药参考 约有1/3的SAH患者在首次出血被控制,被控制后1个月内会再次出血,多为出血破裂处的血凝块(纤维蛋白)被再溶解所致。应用以下纤维蛋白溶解抑制药可延迟血管破裂处血凝块的溶解,防止再出血;但又可能诱发或加重血管痉挛而导致脑缺血、脑积水,故对症及时调整抗纤溶止血药的用法用量及疗程至关重要。氨甲环酸、氨甲苯酸的用药情况参见“脑出血”。
尼莫地平(Nimodipine)[保甲/乙] 用于缺血性脑血管病、偏头痛、蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛、急性脑血管病恢复期的血液循环改善,突发性耳聋、轻中度高血压病。[用法用量] 蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛,每次口服40~60mg,每日3~4次。5日为1个疗程,可用3~4个疗程。[注意事项] ①肝功能不全者慎用;②有致畸性、孕妇、哺乳妇女忌用;③脑水肿、颅内压增高、低血压患者慎用;④本品可影响驾车和操作机械的能力;⑤伴有严重心、肾功能不全者应定期随访检查,颅内压升高或脑水肿患者应密切监测;⑥禁与利福平及抗癫
药如苯妥英钠、苯巴比妥钠、卡马西平合用。[禁忌证] 对本品过敏者及严重肝功能不全者禁用。[不良反应] 头晕、头痛、中枢兴奋;血压下降、心动过速、心动过缓、面部潮红、出汗、热感、皮肤刺痛、胃肠道不适或出血,偶见肠梗阻;肝功损害、血小板减少。[制剂规格] 片、胶囊剂:20mg,30mg;缓释片:60mg;注射剂:2mg,4mg,8mg,10mg, 20mg。
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