颅内动脉瘤是脑动脉管腔局限性异常扩张,造成动脉壁病理性囊状膨出。颅内动脉瘤体积较小,破裂前很少被发现,巨大动脉瘤占位症状可在破裂前查出。颅内动脉瘤破裂可引起出血症状和压迫邻近组织的局灶性症状;20%~59%病人在动脉瘤破裂前出现警兆症状,包括小量漏血、警兆性漏血。根据患者自发性蛛网膜下腔出血病史、腰穿为均匀性一致性血性脑脊液、DSA显示等可临床诊断为动脉瘤、脑血管造影、CT或MRI等影像学检查可确诊或鉴别诊断。由于颅内动脉瘤的复杂性和多样性,治疗动脉瘤本身除施行颅内动脉瘤直视手术、颅内动脉瘤血管内栓塞术外,非手术治疗还要防治术后血管痉挛和再出血等。也有人主张超早期(48h内)或早期(72h内)施行开颅“清道夫”手术。然后用重组纤溶酶、尿激酶等药物及免疫抑制药(环孢霉素A)、自由基清除剂(维生素E)、抗栓抗凝药,必要时扩大血容量和血液稀释等,有助于提高脑灌注压,增加脑血流量及改善脑的供血和供氧。临床用药参考举例如下。
重组组织型纤溶酶原激合物(rtPA)有发病后48~72h内开颅术后冲洗或引流蛛网膜下腔,剂量与用法均须在经验丰富的专科医生指导下施行。
尿激酶(尿活素、雅激酶)[保甲] 用颅内动脉瘤术后48~72h内防血栓栓塞形成,冲洗和引流蛛网膜下腔。如有适应证需静脉注射或静脉滴注,应视病情遵医嘱个体化使用。[禁忌证] 急性内脏出血,急性颅内出血,陈旧性脑梗死,近2个月内进行过颅内或脊髓内外科手术,颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤,血凝异常,严重难治性高血压、主动脉夹层、感染性心内膜炎。相对禁忌证包括延长的心肺复苏术、近4周内的外伤、3周内的手术或组织穿刺、分娩10日、活动性溃疡病、重症肝病等。[制剂规格] 注射剂:500U至250万U等10个规格制品。
环孢素(环孢霉素A、环孢菌素、山地明、赛斯平)[保甲] 主要抑制T细胞功能,抑制钙离子超载,故试图能抑制或缓解脑血管痉挛,但迄今未确认或公认。[用法用量] 口服参考剂量2~ 6mg/(kg·d),达到最佳疗效之后,逐渐减量。[禁忌证] 对本药过敏、有严重心肺疾病、未控制的高血压患者、孕妇、哺乳期妇女均禁用。肝肾功能不全者、患有感染性疾病、65岁以上者应慎用。[不良反应] 常见不良反应有食欲减退、肾功能减退、高血压、电解质紊乱等;长期服用可出现龈肿胀、多毛等。[注意事项]
服药期间应定期查肝肾功能、血尿常规、血电解质水平、血压等。同时应监测本药血药浓度(个人差异大,有效浓度与不良反应浓度接近)。[制剂规格] 胶囊剂:25mg,100mg;微乳胶囊: 10mg,25mg,100mg;口服液:0.1g/ml(50ml);微乳化口服液: 100mg/ml(50ml)。
维生素E[典] 因抗氧化、清除自由基、降脂褐素作用相对较强,故试图用于改善脑血管代谢及功能。[用法用量] 成人常口服维生素E胶丸10~100mg,每日2~3次。[制剂规格] 胶丸剂:5mg,10mg,30mg。
叶酸[保甲/乙] 临床主要用于巨细胞贫血。因有软化血管,促动脉血管代谢,故亦试图用于动脉硬化、颅内动脉瘤的辅助治疗。[用法用量] 口服:成人每次5~10mg,每日1~3次。[制剂规格] 片剂:0.4mg,5mg。
尼莫地平(尼莫通)[保甲/乙] 临床用于颅内动脉瘤伴高血压较多,但对其疗效尚有待进行评价。具体用药情况参阅“高血压脑病”项下。
乳酸钠林格注射液[保甲] 用于颅内动脉瘤脑血管狭窄到一定程度后脑血流量降低到可发生脑缺血时,可采用3 H治疗。提高血压,扩大血容量,稀释血液,有助于提高脑灌注压,增加脑血流量,改善脑的供血供氧。伴有酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病例尤要适量。[用法用量] 成人一般情况宜500ml或以缓慢静脉滴注。扩容时应监测中心静脉压,保持在8~12cm H 2 O,肺毛细血管楔压保持在15~18mm Hg,血细胞比容保持在30%~35%。[制剂规格] 注射液:250ml,500ml,1000ml;每100ml中含氯化钙0.02g、氯化钾0.03g、氯化钠0.6g、乳酸钠0.31g。
人血白蛋白[保乙] 聚明胶肽(血代)及琥珀酰明胶注射液在颅内动脉瘤3 H治疗时亦可酌情选用,目的在于扩容,改善脑的供血供氧。
多巴胺[保甲] 和去氧肾上腺素[保甲]升压药用于脑动脉瘤尚未夹闭,血压可维持在120~150mm Hg水平;如果已经夹闭,血压可升至160~180mm Hg。3 H疗法禁忌证是已有脑梗死、颅内高压、严重贫血等。3 H疗法也有引起动脉瘤破裂、加重脑水肿、使颅内压增高的风险。约17%的患者可出现脑水肿,最好在早期夹闭动脉瘤后实行,缺血症状消失后尽早停止。
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