神经胶质瘤

神经胶质瘤又称胶质细胞瘤,简称胶质瘤,是常见的颅内肿瘤,占全部肿瘤的33%~58.6%(平均43.5%)。病灶多在神经外胚层,故又称神经外胚叶肿瘤,或神经上皮瘤。根据详细病史及细致神经系统检查,结合影像学等辅助检查等,可对病变定位和定性。需根据患者发病年龄、性别、病程、好发年龄及部位、可能的生物学特征评估病理类型。由于神经胶质瘤侵袭性很强,绝大多数病人预后很差,即使采用外科手术、放疗及化疗等综合疗法,中位数存活期仍不足1年。

1.一般治疗 神经胶质瘤预后虽较差,但近年头部伽马刀三维立体精确定位定性定量治疗,配合耐受相对良好的化疗方案,生存率有所提高,且已有生存期3~5年以上的成功病例。

(1)脱水治疗,常用20%甘露醇,成人0.5~1g/kg,每日3~4次,快速静脉滴注,作用维持4~8h,以及50%甘油盐水,30%尿素和50%葡萄糖等;或呋塞米20~40mg,静脉注射或静脉滴注, 1h起效。也可用氢氯噻嗪、依他尼酸钠、氨苯蝶啶、乙酰唑胺等,与激素合用可增强降颅内压效果。应防止水、电解质紊乱及肾功能不全并及时正确处理。

(2)脑脊液外引流。

(3)监护治疗:保持头部抬高15°~30°体位、预防脑缺血、冬眠亚低温疗法,合理慎用糖皮质类固醇(如地塞米松10mg,静脉滴注,每6小时1次,并以5mg给药,在1周后剂量逐渐减少,直至停药)。甲泼尼龙(甲强龙)抗炎强,不良反应较轻,临床相对较常用。

2.常用化疗药物及个体化方案

(1)抗胶质瘤药物:亚硝脲类为高脂溶性,分子量较小,包括卡莫氟(喀福禄,BeNU)[保乙]、洛莫司汀(环己亚硝脲,CCNU)[保乙]、司莫司汀(甲环亚硝脲,MeCCNU)[保甲]、尼莫司汀(嘧啶亚硝脲,PCNU)[保乙]等烷化剂的脑脊液浓度可达血药浓度的50%,是脑胶质瘤化疗首选药,不良反应有迟发性骨髓抑制、肺纤维化及肝功能损害等。

铂剂抗癌药中顺铂(顺氯氨铂,DDP)[保甲]为小分子量水溶性药,有肾、耳毒性和周围神经病等,同类药卡铂[保甲]、奥沙利铂[保乙]、洛铂[保乙]、奈达铂[保乙]的抗瘤效应似乎有所提高,但个体化给药很重要,视患者耐受程度调整剂量,减轻不良反应。

长春新碱(VCR)[保甲] 作用于瘤细胞周期M期,使瘤细胞停留在有丝分裂期,抑制细胞增殖,是脑胶质瘤常用化疗药。

替尼泊苷(VM-26)[保乙] 为脂溶性药,中等分子量,有抑制骨髓作用,应保护骨髓,防治贫血和粒细胞减少。

羟基脲(HU)[保甲] 水溶性,分子量极小,可迅速透过血脑屏障。不良反应有骨髓抑制及消化系统反应症状。

氟尿嘧啶(5-FU)[保甲/乙] 水溶性,分子量小,作用于瘤细胞S期,与BCNU有协同抗瘤作用。

丙卡巴肼(甲苄肼,PCZ)[保甲] 周期非特异性抗瘤药,分子量小,有抑制骨髓及胃肠道反应。

替莫唑胺[保乙] 用于治疗恶性胶质瘤,如多形性恶性胶质瘤、多形性胶质母细胞瘤,开始先与放疗联合治疗、随后作为辅助治疗;常规治疗后复发或进展的多形性胶质母细胞瘤或间变形星形细胞瘤。[用法用量] 口服,用于新诊断的多形胶质母细胞瘤的成人患者,同步放化疗期口服本品,75mg/(m2·d),共42d,同时接受放化疗(60Gy分30次),随后接受6个周期的本品辅助治疗,视病人耐受情况可暂停用药,但无需降低剂量。同步放化疗期如符合以下条件:绝对白细胞≥1.5×109/L,血小板计数≥100 ×109/L,普通毒性标准(CTC)非血液学毒性≤1级(除外脱发、恶心和呕吐),可连续使用42d。直至49d。在同步化疗期应按血液学和非血液学毒性标准暂停或终止服用。放疗合并期可暂停或终止服药:①当绝对白细胞计数≥0.5×109/L和<1.5×109/L;血小板计数≥10×109/L和<100×109/L;CTC非血液学毒性(脱发、恶心、呕吐除外)2级。②如出现以下情况应停药:绝对白细胞计数<0.5×109/L;血小板计数<10×109/L;CTC-非血液学毒性(脱发、恶心、呕吐除外)3级或4级。③如符合以下标准可继续用药:绝对白细胞计数≥1.5×109/L,血小板计数≥100× 109/L,CTC-非血液学毒性≤1级(脱发、恶心、呕吐除外)。辅助治疗期:本品同步放化疗期结束后4周,进行本品给药6个月辅助治疗。第1周期150mg/(m2·d),每日1次,共5d,然后停药23d。第2周期如能耐受,剂量可增至200mg/(m2·d)。耐受不良者可调至<100mg/(m2·d),直至停用。[不良反应] 常见恶心、呕吐、便秘、腹泻、食欲减退、味觉异常、疲惫、头痛、呼吸短促、脱发、贫血、瘙痒、皮疹、发热、免疫力下降及全血细胞、白细胞、血小板减少等,可出现骨髓抑制(可恢复)、机会感染、红斑、中毒性表皮坏死、变态反应。[制剂规格] 片剂:50mg,20mg,5mg。

(2)个体化抗胶质瘤药物治疗:CVP抗胶质瘤方案。

①首日用洛莫司汀(环己亚硝脲,CCNU)110mg/m2;疗程第8~21日口服丙卡巴肼(甲苄肼,PCZ)60mg/m2;疗程第8、29日静脉滴注长春新碱(VCR)1.4mg/m2。给药途径有口服给药、静脉给药(常规方法)、动脉灌注给药、鞘内化疗等,各有利弊,临床给药护士须岗前护理操作考试(核)合格后方可配制药品。有学者提出静脉大剂量用药(超过常规剂量数倍),如BCUN剂量达1400mg/m2,再给患者自体骨髓移植,避免其他来源骨髓移植,须注意长期大剂量用化疗药可引起化学性静脉炎。

②当脑胶质瘤患者病情恶化,出现了意识迟钝或天幕裂孔疝的迹象时,可给予地塞米松30~60mg/d,或甲泼尼松120~ 200mg/d,每4~6小时1次分次静脉滴注;20%甘露醇250ml快速静脉滴注,也可暂时降低脑水肿引起的颅内高压症状。危重症患者必要时需紧急脑室引流减压,癫发作病人应抗癫治疗。

③免疫治疗分主动和被动治疗两类。主动免疫调节剂或机体输入具有抗原性瘤苗,动员和刺激机体免疫系统产生抗肿瘤免疫应答,如细胞因子(CK)干扰素(IFN)α、干扰素β、干扰素γ,白细胞介素(IL),肿瘤坏死因子(TNF)α、肿瘤坏死因子β,集落刺激因子(CSF),转化生长因子(TGF)α、转化生长因子β等在临床试验中研究较广泛。被动免疫和基因治疗似乎也取得了一定临床效果,但尚无公认的标准化治疗方案、有待进一步深入探索。