双肺肺泡间质性综合征严重吗

间质性肺疾病是由多种不同病因引起的导致限制性肺功能损害及气体交换障碍的肺间质增生性疾病,是多种病因引起的急性和慢性以侵犯肺间质为主,同时也可累及肺实质的疾病。病变多为弥漫性,故通常亦称作弥漫性实质性肺疾病。间质性肺疾病并不是一种独立的疾病,它包括200多个病种,尽管每种疾病的临床表现、实验室和病理学改变有各自的特点,而它们具有一些共同的特征。根据病理变化间质性肺炎可分为:①普通间质性肺炎/特发性肺间质纤维化;②脱屑性间质性肺炎;③呼吸细支气管炎伴损伤;④淋巴细胞浸润性间质性肺炎;⑤急性间质性肺炎;⑥非特异性间质性肺炎。

1.普通间质性肺炎 又称为特发性肺纤维化,儿童偶见。为一组原因不明,并以肺间质病变为主的疾病。其病理改变如下。

(1)肉眼观察:双肺表现为体积缩小,重量增加,质地变硬。脏层胸膜有局灶瘢痕形成,局部表现为肺气肿,甚至肺大疱形成。切面两肺弥漫实变,但病变轻重不一,较轻的部位尚存正常的肺泡结构,受累严重部位,被厚的纤维囊壁分隔成多房囊状结构,呈典型的“蜂窝肺”改变。

(2)显微镜观察:病变进展不一致是普通间质肺疾病区别于其他肺炎的特点。间质的炎症呈纤维化和蜂窝样变。低倍镜下病变呈斑片状分布,轻重不一,新旧病变交杂分布。早期病变为肺泡间隔增宽充血,淋巴细胞、浆细胞和组织细胞与散在的中性粒细胞浸润,伴有Ⅱ型肺泡上皮和细支气管上皮增生,纤维化不明显,部分肺泡内可见巨噬细胞。进展期病变,肺泡间可见数量不等的胶原纤维,炎症细胞相对较少,肺泡间隔毛细血管床减少甚至消失,期间可形成假腺样结构,内覆增生的Ⅱ型肺泡上皮。终末期的病变是,肺泡原有结构完全破坏并有组织结构的重建,形成大小不等的囊性纤维气腔,即“蜂窝肺”,囊腔可被覆有鳞状化生的细支气管上皮细胞。在这些纤维化区和蜂窝肺区还能见到在呼吸性细支气管和肺泡管周围及重建的肺泡壁内有大量增生的平滑肌束,形成所谓的“肌硬化”。病灶之间还会穿插着相对正常的肺组织。此外,还存在有2种新旧不同的纤维化病灶:一种是老病灶,其特点是有大量的胶原纤维沉着,而成纤维细胞(纤维母细胞)较多;另一种为新病灶,其特点为淡染的黏液样基质内见梭形的增生活跃的成纤维细胞构成的成纤维细胞灶,该病灶表明纤维化正在进行,而并非既往损害造成的结局。总之,其重要特点为:成纤维细胞灶、伴胶原沉积的瘢痕化、不同时相病变的共存和蜂窝病变。

2.脱屑性间质性肺炎 肺泡腔内有大量巨噬细胞聚集,这些细胞胞质丰富,多数为单核,偶可见多核细胞。与之相伴的是轻度肺泡间隔增厚,有较多成纤维细胞、少量炎性细胞。这些细胞最早被误认为是脱落的肺泡上皮,故称为脱屑性间质性肺炎。随后的研究发现这些细胞不是肺泡上皮细胞,故“脱屑”这个概念不准确,但此名一直沿用至今。

脱屑性间质性肺炎和呼吸性细支气管间质性肺疾病裸眼检查早期肺外观无明显变化,病变明显时肺外观呈灰色,坚实而不含气,表面散在粗结节,触诊有结节感;晚期类似蜂窝肺表现,失去其柔性和弹性。

镜下病理改变:脱屑性间质性肺炎为弥漫性肺泡内褐色素性巨噬细胞聚集,可有细支气管周围淋巴细胞、浆细胞浸润及Ⅱ型肺泡上皮细胞增生,肺纤维化程度较间质性肺纤维化轻;呼吸性细支气管间质性肺疾病则以呼吸性细支气管周围气腔内巨噬细胞浸润为主,间质有淋巴细胞和浆细胞浸润,Ⅱ型肺泡上皮细胞增生,肺泡间隔增厚与脱屑性间质性肺炎相似。脱屑性间质性肺炎和呼吸性细支气管间质性肺疾病镜下病理改变的这种时相一致、分布均匀的表现,与间质性肺纤维化的分布不均、时相多样性的表现截然不同。

3.呼吸性细支气管炎伴损伤 光镜下,在呼吸性细支气管及其周围的气腔内有大量含色素的巨噬细胞聚集。低倍镜观察,这种变化呈斑片状分布,以细支气管为中心,在呼吸性细支气管、肺泡管、支气管周围的肺泡腔有成团呈褐色的巨噬细胞,其胞质内吞噬有微细的粉尘颗粒,散在有多核巨细胞、淋巴细胞和少量中性粒细胞,有时可见脱落的肺泡上皮。黏膜下和细支气管周围有少量淋巴细胞、组织细胞和中性粒细胞浸润,可见支气管周围的纤维化并向邻近的肺泡间隔延伸,肺泡壁轻度增厚,间质细小动脉平滑肌细胞增生,管腔狭窄。远端肺组织结构大致正常或呈肺气肿改变,胸膜局灶性纤维组织增生。

4.淋巴细胞浸润型间质性肺炎 肺大体标本示弥漫性肺间质增厚并夹杂大小不等的直径小于5mm的黄棕色结节,坚实如橡皮。结节有融合趋势。邻近气道和肺小动脉周围有明显的囊泡样或结节状浸润,沿肺静脉和淋巴管的肺叶间隔内也有结节。镜检所示:在肺叶间隔、肺泡壁、支气管、细支气管和血管周围见块状混合细胞浸润,以成熟的淋巴细胞为主,有时可见生发中心,未见核分裂。此外,尚有浆细胞、组织细胞、大单核细胞及少量嗜酸性粒细胞和巨噬细胞等。在伴发血红蛋白异常的病例,以浆细胞浸润为主。细支气管处浸润的淋巴细胞聚集可引起局部支气管狭窄和阻塞,导致典型阻塞性肺炎表现,但气腔未受到浸润细胞的累及。在病变较严重区域,常见闭塞性动脉内膜炎。肺间质有大量网状纤维组织增生,形成纤维化,最后进展为蜂窝状肺。极少数病例合并结节状肺淀粉样变。

5.急性间质性肺炎 为一种罕见的发展迅速的暴发性肺损伤,常并发急性呼吸衰竭甚至死亡。全肺病变均匀一致,病理上主要表现为弥漫性肺损伤,一种对多种造成肺损伤病因的非特异性反应。主要特点是非特异性及具有特征性的短暂分期,包括急性期、机化期和恢复期,每一期有不同的组织学表现。急性期特点为肺上皮细胞及基底膜损伤。肺泡隔有成纤维细胞增生及少量炎性细胞浸润及水肿。肺泡上皮细胞坏死、脱落,基底膜裸露,Ⅱ型上皮细胞增生,肺泡腔内出血,可见灶性分布的脱落上皮细胞和纤维蛋白所形成的透明膜(机化期也可见,但以急性期最为明显),小动脉内血栓形成。机化期特征包括因间质水肿引起的肺泡间隔显著增厚,炎症细胞浸润,间质和气腔内成纤维细胞增生,可见肺泡腔内及间隔呈现纤维化改变,主要由增生的成纤维细胞和肌纤维组成,伴有轻度胶原沉积。Ⅱ型细胞肥大,相邻肺泡间隔塌陷和融合,沿肺泡间隔分布的局部区域的透明膜,以及小动脉内血栓。由于活检常在临床病程的较晚阶段,故很少见到急性渗出阶段改变。恢复期肺间质增厚,呈细网状,部分患者遗留肺纤维化病灶。

6.非特异性间质性肺炎 1994年Katzenstein等首次报道非特异性间质性肺炎,当时他发现有一组患者在临床上与特发性间质性肺炎相似,而在病理组织学上不同于普通间质性肺炎,也不像其他类型的特发性间质性肺炎,如脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎、急性间质性肺炎等的病理表现,因此提出将这组病例称之为非特异性间质性肺炎。

根据细胞成分和纤维化成分,可将非特异性间质性肺炎分为3个亚型:Ⅰ型以间质性炎症(细胞型)为主,Ⅱ型兼有炎症和纤维化,Ⅲ型以纤维化为主。Ⅰ型主要表现为轻至中度的间质慢性炎症,常由淋巴细胞和少量浆液细胞混合浸润,典型表现是肺均匀受累,但病变通常呈斑片状分布,有时还累及气道、血管、小叶间隔和胸膜周围的间质。Ⅱ型主要表现为不同程度的致密或疏松的间质纤维化,结缔组织时相均一,很少有单纯性纤维化区,在同一病理标本上,见不到像普通间质性肺炎那样新老病灶并存的现象。Ⅲ型以致密胶原纤维沉积为主,约20%的病例可找到成纤维细胞灶,但所占数量少(占总体病变的10%以下)。非特异性间质性肺炎在低倍显微镜下表现:病变均匀一致,间质有炎症细胞浸润,间隔增厚。