(一)抗生素使用原则
1.选用敏感抗生素。
2.早期用药。
3.重者联用2种。
4.足量、足疗程、静脉用药。
5.选用下呼吸道浓度高的药物。
(二)药物选择原则
在病原菌不明时,可根据社区获得性肺炎(CAP)与院内获得性肺炎(HAP)病原学、病情严重程度、年龄、X线胸片、当地细菌流行病学资料来经验性选用抗生素;CAP经验性治疗至少应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和葡萄球菌。在病原学明确时,按不同病原体药敏试验选用抗生素。
(三)常用抗生素的种类和用法
见表8-2。
表8-2 急性呼吸道感染时常用抗生素的种类和方法
(续 表)
(续 表)
(四)CAP经验性治疗
至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,严重者应覆盖葡萄球菌,一般是甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)及甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)。
1.轻至中度CAP 首选青霉素、氨苄西林、阿莫西林或第一代头孢菌素如头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄。备选第二代口服头孢菌素,如头孢克洛、头孢丙烯等。
2.重度CAP 方案1,阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦);方案2,头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;方案3,苯唑西林或氯唑西林(疑为MSSA或MSSE感染);方案4,大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟(疑合并有支原体或衣原体感染)。
(五)HAP经验性治疗
1.轻至中度HAP 选用重度CAP方案1~4中之一。
2.轻至中度HAP伴下列危险因素之一 原有心肺基础疾病、恶性肿瘤、机械通气、长期ICU、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制药、胸腹部手术后、昏迷并吸痰者、糖尿病、肾功能不全。方案5,(上述重度CAP方案1~4之一)+克林霉素或甲硝唑(疑有厌氧菌感染);方案6,替卡西林十克拉维酸(或哌拉西林+他唑巴坦)(疑有铜绿假单胞菌感染)。
3.轻至中度HAP伴上述多种危险因素 应用下述重度HAP方案。
4.重度HAP 方案7,头孢他啶或头孢哌酮或头孢哌酮+舒巴坦或头孢吡肟(疑有铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染);方案8,为方案6或方案7+氨基糖苷类(>6岁或病情严重者);方案9,亚胺培南或美洛培南[疑有产超广谱β内酰胺酶(ESBLS)细菌感染者];方案10,(方案6~方案9之一)+万古霉素或去甲万古霉素或替考拉林(疑有MRSA或MRSE感染者)。
(六)明确病原菌后的治疗
1.肺炎链球菌 青霉素敏感者,首选青霉素或氨苄西林。青霉素低度耐药者可用大剂量青霉素,也可用第一代或第二代头孢菌素,备选头孢曲松或头孢噻肟。青霉素高度耐药者(耐青霉素肺炎链球菌PRSP感染)首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。
2.流感嗜血杆菌 首选阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦,备选第二或第三代头孢菌素或新大环内酯类(罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素)。
3.葡萄球菌MSSA、MSSE 首选苯唑西林或氯唑西林,备选第一或第二代头孢菌素。MRSA、MRSE首选万古霉素或去甲万古霉素或替考拉林,可联用利福平。
4.卡他莫拉菌 首选(阿莫西林十克拉维酸),备选第二或第三代头孢菌素或新大环内酯类。
5.肠杆菌科(大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等) 首选头孢曲松或头孢噻肟,可联用阿米卡星或奈替米星,备选替卡西林+克拉维酸、氨曲南、亚胺培南或第四代头孢菌素如头孢吡肟等。
6.铜绿假单胞菌 首选替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+他唑巴坦、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮+舒巴坦或头孢吡肟,可联用阿米卡星或奈替米星,备选阿米卡星或奈替米星联用氨曲南或亚胺培南。
7.B族链球菌 首选青霉素(大剂量)、阿莫西林或氨苄西林。
8.厌氧菌 首选青霉素联用克林霉素、甲硝唑、阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦。
9.单核细胞增多性李司忒菌 首选阿莫西林或氨苄西林。
10.嗜肺军团菌 首选红霉素、新大环内酯类,重症者可联用利福平。
11.百日咳杆菌、支原体、衣原体 首选红霉素、新大环内酯类。
12.真菌 首选氟康唑(一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌),备选两性霉素B、5-氟胞嘧啶(一般针对念珠菌、隐球菌)、咪康唑(一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌)、伊曲康唑(一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌)。
(七)用药疗程
抗生素有效者,一般用至热退及呼吸道症状明显改善后3~ 7d。抗生素疗程在肺炎链球菌肺炎为7~10d,流感嗜血杆菌肺炎14d,葡萄球菌尤其是MRSA、MRSE肺炎28d,肠杆菌肺炎14~ 21d,铜绿假单胞菌肺炎21~28d,嗜肺军团菌、支原体或衣原体肺炎21d或更长,真菌性肺炎1~2个月。
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