肺炎常用疫苗的防治

近10年来,新的抗生素不断上市,而耐药菌株也不断增加,肺炎的发病率和病死率并没有显著下降。因此,疫苗的研制成为当今医学的热点,人们希望以免疫疗法来预防和治疗呼吸道感染,如肺炎等,目前已研制了不少用于呼吸道感染的疫苗。

(一)肺炎球菌疫苗

肺炎球菌是肺炎的常见的致病菌,占社区获得性肺炎第1位。在特殊人群中感染发病率特别高,特别是婴幼儿、青少年体弱者、老年人、患有慢性疾病者。

1.肺炎球菌疫苗的有效性 肺炎球菌的表面为多糖荚膜,具有逃避宿主吞噬细胞的作用。通过被动或主动免疫措施使机体产生抗荚膜抗体,可提高吞噬细胞的吞噬作用及机体对肺炎球菌侵袭的防御作用。目前已知有84种肺炎球菌荚膜多糖血清型,使研究生产多价疫苗甚为困难。1977年美国第1个14价肺炎球菌疫苗上市。该菌苗覆盖80%的肺炎球菌。1983年默克公司研制出23价疫苗(血清型为1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33F等)覆盖率增至90%以上,疫苗预防在免疫功能正常的成人中总的有效率为75%,绝大多数健康成人,在接种2~3周,荚膜抗体上升2倍以上。这些抗体可持续多年。但能否维持保护水平5年以上仍无明确结论。健康老年人对疫苗反应良好,但其平均抗体滴度稍低于青年人,男性高于女性。糖尿病患者对肺炎球菌疫苗反应性好。免疫系统异常的患者,易于发生严重肺炎球菌感染,对疫苗的反应差。>2岁的健康儿童对接种反应性好。

2.接种对象及禁忌证

(1)接种对象:①婴幼儿与60岁以上健康老年人;②免疫功能正常的患有慢性病的患者,如有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、肝硬化、脑脊液外渗等;免疫功能受损的患者,如脾缺失、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性肾衰竭、肾病综合征、器官移植及免疫抑制药治疗的患者;有症状或无症状的HIV染者;③社区密集性人群,如寄宿学校、幼儿园、养老院等的特殊人群;④肺炎球菌发生流行时,社会中任何流行病学上有危险的人群。

(2)禁忌证:①对疫苗过敏者;②正在进行免疫抑制药治疗;③妊娠和哺乳期妇女;④严重心肺功能障碍患者;⑤免疫缺陷的儿童。

3.不良反应 肺炎球菌疫苗不良反应小,且多为暂时性的。约50%疫苗受者仅有轻度的局部反应,如红斑和疼痛。全身反应诸如发热,肌痛发生率<1%。严重的全身反应如过敏性反应极少见。

(二)流感病毒疫苗

流感病毒是常见的呼吸道传染病感染源,也是小儿肺炎的常见病因,全球发病率为10%。流感病毒属RNA病毒,分A、B、C 3型,A型和B型是引起人类发病和死亡的最重要的病因。病毒的2种外部抗原血细胞凝集素和神经氨酸酶对病毒的感染和宿主的免疫有重要意义。但流感病毒因其表面蛋白常发生抗原性“漂移”和“转换”,突变为新的病毒株,故使流感免疫人群对新的病毒株失去免疫力,造成流感长期流行难以控制。

1.流感疫苗的有效性 目前市售的流感疫苗含有2个A型和1个B型病毒株的表面蛋白,为失活的流感病毒疫苗。由国际性监测网络根据对流感病株的有效性的鉴定跟踪推荐给疫苗制造商,代表即将到来的流感季节中最可能流行的病毒株。流感疫苗的有效性取决于接种年龄、接种疫苗者的免疫功能状态和疫苗中的病毒株与流感季节中流行病毒的相似的程度。绝大多数儿童和年轻成年人接种可产生高滴度的血细胞凝集抑制抗体,老年人和慢性疾病的人较健康年轻人产生抗体滴度要低。因此,对流感相关的上呼吸道感染仍保持易感。然而,即使他们接种后仍患流感,但疫苗在预防下呼吸道感染病变如肺炎和其他继发性并发症仍有效。故可减少其住院率和死亡率。当疫苗中病毒株和流行病毒株间有良好的匹配时,流感疫苗可使70%的<65岁的健康人免于疾病发生。

2.接种对象和禁忌证

(1)流感疫苗接种

①流感的高危人群:如年龄>65岁,居住在疗养院或其他护理机构,慢性阻塞性肺病和心血管疾病的成人和儿童(包括哮喘患儿),糖尿病,肾功能不全,血红蛋白病成人和儿童。

②接受长期阿司匹林治疗的儿童和青少年(6个月至18岁)。

③任何希望避免患流感的患者。

④可将流感传播给流感高危人群的人。包括为高危人群提供服务的医务人员和其他人员,高危人群的家庭成员。

(2)禁忌证:对疫苗过敏者。

3.不良反应

(1)常见的接种反应是接种部位的疼痛,持续约2d,见于1/3患者。

(2)发热、乏力、肌痛及全身其他症状较少,多发生于年幼儿。

(3)过敏反应极少,可能与疫苗中残留的鸡蛋白有关。

(4)有报道疫苗可增加吉兰-巴雷综合征的发生。

(三)呼吸道合胞病毒疫苗

呼吸道合胞病毒(RSV)是婴幼儿严重下呼吸道感染的常见病原体,感染后可引起细支气管和肺炎。RSV是一种RNA病毒,可分为A、B两大型,并可进一步分为A1~A6,B1~B3等亚型,其纯化的病毒颗粒含有10种蛋白,包括7种结构蛋白和3种非结构蛋白。RSV起主要作用的抗原是其表面的两种包膜蛋白-F、G,均能诱导中和抗体。F-糖蛋白还能诱导细胞毒性T细胞应答,其激发的抗感染保护力和对异型病毒的抵抗力均比G糖蛋白强。20世纪60年代应用经甲醛(福尔马林)灭活的RSV疫苗,导致疾病增强效应(在此后自然感染中出现更为严重的疾病)。迫使人们改变研制RSV疫苗的方法。如应用物理方式或免疫亲和层析法能纯化RSV保护性抗原F、G糖蛋白,辅以佐剂(如氢氧化铝、霍乱霉素B),制成RSV亚单位疫苗。应用DNA重组技术由疫苗病毒(Vac)来表达RSV数种蛋白的Vac-RSV糖蛋白重组体制成重组亚单位疫苗。这些疫苗虽可产生中和抗体,但其免疫性均不高,保护作用不理想,不能阻止和攻击病毒在呼吸道繁殖。对18~48个月龄儿童接种纯化F糖蛋白并不能获得完全保护作用。因此,研制减毒疫苗是当今方向,因为RSV减毒疫苗具有下列优点:①减毒活疫苗能诱导黏膜和血清抗体应答及细胞免疫应答;②接种者在此后自然感染中不出现疾病增强效应;③可于存在母体抗体血清情况下进行接种。将RSVB2和RSV A3两型在Vero细胞中做冷适应传代、产生冷适应突变株,对棉鼠和非洲绿猴接种后产生保护作用。但对人类保护效力需进一步验证。应用序贯介导数次突变,将RSV A2冷传代产生突变株(CP-RSV)再经5-FU诱导产生9个CP-RSV,其中CPTS-248再次经5-FU诱导减毒产生CPTS-248/404突变株。动物实验证实具有高度免疫原性,能有效抑制RSV的复制,完全抵抗RSV感染。目前认为它可能成为有希望的候选疫苗,用于接种血清抗体阴性的婴幼儿。

(四)铜绿假单胞菌疫苗

铜绿假单胞菌在周围环境中广泛存在,当机体防御机制受到损害时,如昏迷、休克、COPD机械通气时,易患铜绿假单胞菌感染。目前,国内外已研制的铜绿假单胞菌疫苗有:铜绿假单胞菌菌苗、外膜蛋白疫苗、黏液疫苗、脂多糖疫苗、高分子多糖疫苗、核糖体疫苗、靶毛抗原疫苗、类毒素疫苗等多种。研究表明,单价疫苗控制铜绿假单胞菌的效果远不如多价疫苗好,多价疫苗以选择5~7个血清代表株为宜,但大多处于实验动物或临床免疫学观察阶段。

(五)其他疫苗

目前正在研究的疫苗还有大肠埃希菌疫苗、克雷伯杆菌疫苗、金黄色葡萄球菌疫苗、军团菌疫苗等,但它们均处于实验研究阶段。