肺炎衣原体肺炎

肺炎衣原体(CP)仅有一个血清型,称TWAR型,是1986年从患急性呼吸道疾病的大学生呼吸道中分离到的。目前认为CP是一个主要的呼吸道病原,CP感染与哮喘及冠心病的发生存在着一定的关系。CP在体内的代谢与CT相同,在微生物学特征上与CT不同的是,其原体为梨形,原体内没有糖原,主要外膜蛋白上没有种特异抗原。

CP可感染各年龄组人群,不同地区CP感染CAP的比例是不同的,在2%~19%波动,与不同人群和选用的检测方法不同有关。大多数研究选用的是血清学方法,儿童下呼吸道感染率的报道波动在0~18%,一个对3-12岁采用培养方法的CAP多中心研究发现的CP感染率为14%,而MP感染率是22%,其中小于6岁组CP感染率是15%。大于6岁组CP感染率是18%,有20%的儿童同时存在CP和MP感染,有报道CP感染镰状细胞贫血患者10%~20%出现急性胸部综合征,10%支气管炎症和5%~ 10%儿童出现咽炎。

【发病机制】

CP广泛存在于自然界,但迄今感染仅见于人类。这种微生物能在外界环境生存20~30h,动物实验证明:要直接植入才能传播,空气飞沫传播不是CP有效的传播方式。临床研究报道发现,呼吸道分泌物传播是其主要的感染途径,无症状携带者和长期排菌状态可能促进这种传播。其潜伏期较长,传播比较缓慢,平均潜伏期为30d,最长可达3个月。感染没有明显的季节性,儿童时期其感染的性别差异不明显。现已发现,在军队、养老院等同一居住环境中出现人与人之间的CP传播和CP感染暴发流行。在某些家庭内CP的暴发流行中,婴幼儿往往首先发病,并占发病人数中的多数,甚至有时感染仅在幼儿间传播。初次感染多见于5-12岁小儿,但从抗体检查证明整个青少年期和成人期可以又有新的或反复感染,老年期达到顶峰,其中70%~80%血清为阳性反应。血清学流行病学调查显示学龄儿童抗体阳性率开始增加,青少年达30%~45%,提示存在无症状感染。约在15岁前感染率无性别差异。15岁以后男性多于女性。流行周期为6个月至3年,有少数地方性流行报道。大概成年期感染多数是再感染,同时可能有多种感染。也有研究发现:多数家庭或集体成员中仅有一人出现CP感染,这说明不易发生传播。

在CP感染的症状期及无症状期均可由呼吸道检出CP。已经证明在症状性感染后培养阳性的时间可长达1年,无症状性感染时常见抗体反应阳性。尚不清楚症状的存在是否会影响病原的传播。

与CT仅侵犯黏膜上皮细胞不同,CP可感染包括巨噬细胞、外周血细胞、动脉血管壁内皮细胞及平滑肌在内的几种不同的细胞。CP可在外周血细胞中存活并可通过血液循环及淋巴循环到达全身各部位。CP感染后,细胞中有关炎细胞因子IL-1、IL-8、INF-α等及黏附因子ICAM-1表达增多,并可诱导白细胞向炎症部位趋化,既可有利于炎症反应的局部清除,同时也会造成组织的损伤。

【临床表现】

青少年和年轻成人CP感染可以为流行性,也可为散发性, CP以肺炎最常见。青少年中约10%的肺炎、5%的支气管炎、5%的鼻窦炎和1%的喉炎和CP感染有关。Saikku等在菲律宾318名5岁以下的急性下呼吸道感染患者中,发现6.4%为急性CP感染,3.2%为既往感染。Hammerschlag等对下呼吸道感染的患者,经培养确定5岁以下小儿CP感染率为24%,5-18岁为41%,最小的培养阳性者仅为14个月大。CP感染起病较缓慢,早期多为上呼吸道感染症状,类似流行性感冒,常合并咽喉炎、声音嘶哑和鼻窦炎,无特异性临床表现。1~2周后上感症状逐渐减轻而咳嗽逐渐加重,并出现下呼吸道感染征象,肺炎患者症状轻到中等,包括发热、不适、头痛,咳嗽,常有咽炎,多数表现为咽痛、发热、咳嗽,以干咳为主,可出现胸痛、头痛、不适和疲劳。听诊可闻及湿啰音并常有喘鸣音。CP肺炎临床表现相差悬殊,可从无症状到致死性肺炎。儿童和青少年感染大部分为轻型病例,多表现为上呼吸道感染和支气管炎,肺炎患者较少。而成人则肺炎较多,尤其是在已有慢性疾病或CP(TWAR)重复感染的老年患者。CP在免疫力低下的人群可引起重症感染,甚至呼吸衰竭。

CP感染的潜伏期为15~23d,再感染的患者呼吸道症状往往较轻,且较少发展为肺炎。

与支原体感染一样,CP感染也可引起肺外的表现,如结节性红斑、甲状腺炎、脑炎和Gullain-Barre综合征等。

CP可激发哮喘患者喘息发作,囊性纤维化患者病情加重,有报道从急性中耳炎患者的渗液中分离出CP,CP往往与细菌同时致病。有2%~5%的儿童和成人可表现为无症状呼吸道感染,持续1年或1年以上。

【实验室检查】

诊断CP感染的特异性诊断依据组织培养的病原分离和血清学检查。CP在经亚胺环己酮处理的HEP-2和HL细胞培养基上生长最佳。标本的最佳取材部位为鼻咽后部,如检查CT那样用金属丝从胸腔积液中也分离到该病原。有报道经胰酶和(或)乙二胺四乙酸钠(EDTA)处理后的标本CP培养的阳性率高。已有从胸腔积液中分离到CP的报道。

用荧光抗体染色可能直接查出临床标本中的衣原体,但不是非常敏感和特异。用EIA法可检测一些临床标本中的衣原体抗原,因EIAs采用的是多克隆抗体或属特异单克隆抗体,可同时检测CP和CT。而微量免疫荧光法(MIF),可使用CP单一抗原,而不出现同时检测其他衣原体种。急性CP感染的血清学诊断标准为:患者MIF法双份血清IgG滴度4倍或4倍以上升高或单份血清IgG滴度≥1∶512;和(或)Ig M滴度≥1∶16或以上,在排除类风湿因子所致的假阳性后可诊断为近期感染;如果IgG≥1∶16但≤1∶512提示曾经感染。这一标准主要根据成人资料而定。肺炎和哮喘患者的CP感染研究显示有50%测不到MIF抗体。不主张单独应用IgG进行诊断。IgG滴度1∶16或以上仅提示既往感染。Ig A或其他抗体水平需双份血清进行回顾分析才能进行诊断,不能提示既往持续感染。

由于与培养的结果不一致,不主张血清酶联免疫方法进行CP感染诊断,有关CP儿童肺炎和哮喘儿童CP感染的研究发现,有50%儿童培养证实为CP感染,而并无血清学抗体发现。而且,单纯应用血清学方法不能进行临床微生物评价。

采用各种聚合酶链反应技术(PCR)如荧光定量PCR和Nested PCR等可早期快速并特异地进行CP感染的诊断,已有不少关于其应用并与培养和血清学方法进行对比的研究,有研究报道以16Sr RNA特异靶序列为目的基因的荧光定量PCR方法诊断CP感染具有较好的特异性,操作较为简单,且能将标本中的病原体核酸量化,但目前尚无此PCR商品药盒。

【影像学表现】

开始主要表现为单侧肺泡浸润,位于肺段和亚段,可见于两肺的任何部位,下叶及肺的周边部多见。以后可进展为双侧间质和肺泡浸润。胸部X线表现多较临床症状重。X线胸片示肺叶浸润影,并可有胸腔积液。

【诊断与鉴别诊断】

临床表现上不能与MP等引起的非典型肺炎区分开来,听诊可发现啰音和喘鸣音,胸部影像常较患儿的临床表现重,可表现为轻度、广泛的或小叶浸润,可出现胸腔积液,可出现白细胞稍高和核左移,也可无明显的变化。培养是诊断CP感染的特异方法,最佳的取材部位是咽后壁标本,也可从痰、咽拭子、支气管灌洗液、胸腔积液等标本中取材进行培养。

CP感染的表现与MP不好区分,CP肺炎患者常表现为轻到中度的全身症状,如发热、乏力、头痛、咳嗽、持续咽炎,也可出现胸腔积液和肺气肿,重症患者常出现肺气肿。

MP肺炎:多见于学龄儿童及青少年,婴幼儿也不少见,潜伏期2~3周,症状轻重不等,主要特点是持续剧烈咳嗽,婴幼儿可出现喘息,全身中毒症状相对较轻,可伴发多系统、多器官损害,X线检查所见远较体征显著,外周血白细胞数大多数正常或增高,红细胞沉降率增快,血清特异性抗体测定有诊断价值。

【治疗】

与肺炎支原体肺炎相似,但不同之处在于治疗的时间要长,以防止复发和清除存在于呼吸道的病原体。体外药物敏感试验显示对四环素、红霉素及一些新的大环内酯类(阿奇霉素和克拉红霉素)和喹诺酮类(氧氟沙星)抗生素有活性。对磺胺类耐药。首选治疗为红霉素,新生儿和婴儿的用量为红霉素每天40mg/ kg,疗程2~3周,一般用药24~48h体温下降,症状开始缓解。有报道单纯应用1个疗程,部分病例仍可复发,如果无禁忌,可进行第二个疗程治疗。也可采用克拉霉素和阿奇霉素治疗,其中阿奇霉素的疗效要优于克拉霉素,用法为克拉霉素疗程21d,阿奇霉素疗程5d,也可应用利福平、罗红霉素、多西环素进行治疗。

有研究发现,选用红霉素治疗2周,甚至四环素或多西环素治疗30d者仍有复发病例。可能需要2周以上长期的治疗,初步资料显示CP肺炎患儿服用红霉素悬液40~50mg/(kg·d),连续10~14d,可清除鼻咽部病原的有效率达80%以上。克拉霉素每天10mg/kg,分2次口服,连续10d,或阿奇霉素每天10mg/kg,口服1d,第2~5天阿奇霉素每天5mg/kg,对肺炎患者的鼻咽部病原的清除率达80%以上。

【预后】

CP感染的复发较为常见,尤其抗生素治疗不充分时,但较少累及呼吸系统以外的器官。

有再次治疗出现持续咳嗽的患者。

【预防】

CP肺炎按一般呼吸道感染预防即可。