腺病毒重症肺炎存活率

腺病毒肺炎占儿童病毒肺炎的4%~10%,在毛细支气管炎中占2%~10%。多见于6个月至2岁的婴幼儿,北方较南方多。20世纪80年代以来,腺病毒肺炎减少,但临床表现及并发症与前无异。

【病原学及致病特点】

腺病毒是一群分布十分广泛的DNA病毒,一般通过呼吸道传染。能引起人类呼吸道、胃肠道、泌尿系及眼的疾病。少数对动物有致癌作用。腺病毒肺炎在我国北方多见于冬、春两季,夏、秋季仅偶见。

腺病毒是一种没有包膜的双链DNA病毒,直径70~110nm。自20世纪50年代发现并成功分离腺病毒以来,已陆续发现了100余个血清型。其中人类腺病毒根据物理、化学、生物学性质分为A~G 7个亚群,每一组包括若干血清型,共42型。3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原。病毒主要在细胞核内繁殖,耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强,除了咽、结合膜及淋巴组织外,还在肠道繁殖。

在感染的最初几日,由于病毒大量复制和释放,会出现发热、乏力、咽痛等症状,随着中和抗体的产生而逐渐消失。腺病毒具有高滴度和高免疫原性的特点,常在扁桃体等淋巴组织中潜伏下来,这是因为病毒的E3区编码的功能可使其逃避宿主的免疫打击,使得腺病毒难以被清除。

腺病毒肺炎的主要病理改变为局灶性或融合性坏死性浸润和支气管炎。疾病一般为自限性,感染后可获得长期持续的特异性免疫力,中和抗体损伤作用重要。

【临床表现】

腺病毒肺炎根据呼吸系统症状和中毒症状分为轻症及重症。热型不一致,多数为稽留热,体温39~40℃不退,其次为不规则热,弛张热较少见。轻症一般在7~11d体温骤降,其他症状也较快消失,唯肺部阴影则需2~6周才能完全吸收。重症病例高热于第3~6病日出现嗜睡,面色苍白发灰,肝大,喘憋明显,肺部有大片实变,部分病例有呼吸衰竭、心力衰竭、惊厥等。恢复者于第10~15天退热,骤退与渐退者各占50%,有时骤退后尚有余波,经1~2d后再下降至正常。肺部病变的恢复期更长,需1~4个月之久,3~4个月后尚不吸收者多有肺不张,日后可能发展成闭塞性细支气管炎。患有基础疾病的患儿如免疫缺陷或营养不良等更易发展成重症肺炎。

1.起病 潜伏期3~8d。起病多急骤,往往自第1~2天起即发生39℃以上的高热,至第3~4天多呈稽留或不规则的高热;最高体温常超过40℃。抗生素治疗无效。

2.呼吸系统症状 先有上感样症状或伴咽结膜热,大多数病儿自起病时即有咳嗽,往往表现为频咳或轻度阵咳,咳嗽逐渐加重,呈刺激性呛咳或阵咳,吐白色黏痰,呼吸困难及发绀多数开始于第3~6天,重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液。肺部体征出现较晚,早期肺部体征不明显,叩诊出现过清音,一般在发病3~5d,两肺可听到湿啰音、中小水泡音,以后逐日增多,病变面积逐渐增大,大多有肺部实质体征,叩浊、呼吸音减低或闻管状呼吸音。

喘憋在发病第2周逐渐严重。有的患儿临床以暴喘为主要表现。发病年龄小,多见于6-12个月婴儿,在发病后4~6d出现难以用药物控制的难治性暴喘,此乃由于细支气管黏膜上皮受到严重破坏所致,其坏死脱落的上皮细胞与分泌物阻塞小气道,造成严重通气功能障碍,体格检查叩诊过清音,两肺听到喘鸣音或有少许细湿啰音,肝浊音界下移等。

3.神经系统症状 一般于发病3~6d以后出现嗜睡、萎靡等,有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰,颈部强直。除中毒性脑病外,尚有一部分腺病毒所致的脑炎,有时需做腰穿鉴别。

4.循环系统症状 面色苍白较为常见,重者面色发灰,心率增快,轻症一般不超过每分钟160次,重症多在160~180次,有时达200次以上。重症病例于发病第6~14天出现心力衰竭。肝逐渐肿大,质较硬,少数也有脾大。一部分合并腺病毒心肌炎。

5.消化系统症状 50%以上有轻度腹泻、呕吐,严重者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关,但在一部分病例也可能由于病情重、发高热而影响了消化功能。

6.其他 可有卡他性结膜炎、皮疹,扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高,但也是本病早期比较特殊的体征。

【并发症】

腺病毒肺炎并发症较多,并发呼吸衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、中毒性脑病及继发细菌感染者,均较其他病毒性肺炎多见,其并发症的发生率可高达80%。

1.合并细菌性肺炎:在腺病毒肺炎病程中,可并发金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、肺炎杆菌等感染,以致病势更为严重。在腺病毒肺炎后期,以下几点常提示有继发细菌感染存在:①于发病10d左右病情不见好转,或一度减轻又复恶化;②痰变为黄色或淘米水色;③身体其他部位有化脓灶;④出现脓胸;⑤X线检查出现新的阴影;⑥白细胞计数增高及中性粒细胞比例增高或核左移。

2.合并DIC:在重症腺病毒肺炎的极期(第6~15天),少数病例可并发DIC尤其易发生在有继发细菌感染时,在DIC发生前均有微循环功能障碍,最初多仅限于呼吸道及胃肠道小量出血;以后可有肺、胃肠及皮肤广泛出血。

3.合并腺病毒心肌炎、病毒性脑炎、肝炎及肾损伤等。

【辅助检查】

影像学检查:X线形态与病情、病期有密切关系。肺纹理增厚、模糊为腺病毒肺炎的早期表现。肺部实变多在发病第3~5天开始出现,可呈大小不等的斑片状病灶或大叶实变,以两肺下野及右上肺多见。发病后6~11d,其病灶密度随病情发展而增高,病变也增多,分布较广,互相融合。喘憋型腺病毒肺炎,有严重肺气肿与肺纹增厚,后期亦出现融合病灶。与大叶肺炎不同之处是,本病的病变不局限于某个肺叶。病变吸收大多数在第8~ 14天以后。有时若病变继续增多、病情增重,应疑有混合感染。

血常规:白细胞总数在早期(第1~5天)大都减少或正常,分类无特殊改变,晚期白细胞数值与早期类似。以前认为唯有继发细菌感染时白细胞才升高。但文献报道,重症腺病毒肺炎,如近几年在中国台湾流行的3型腺病毒肺炎,其血象与细菌感染非常相似。白细胞总数平均可高达15 000,C反应蛋白也明显升高。一部分患儿出现贫血或血小板减少。

病原学检查:病毒分离是病原监测的“金标准”。自急性期患者的咽部、直肠、结膜等处采取标本,迅速接种敏感细胞,根据特征性细胞突变及抗原性鉴定病毒。血清学检查,取急性期和恢复期血清进行补体结合试验,抗体升高4倍或4倍以上,可判断为近期感染。中和试验和血凝抑制试验可定型别。目前国内大多采用直接或间接免疫荧光法与ELISA技术做腺病毒抗原或抗体快速诊断。Real-time PCR技术更可以大大提高病毒检测的灵敏度。

【鉴别诊断】

应根据流行情况,结合临床进行诊断。典型婴幼儿腺病毒肺炎早期与一般细菌性肺炎不同之处为:①大多数病例起病时或起病不久即有持续性高热,经抗生素治疗无效。②自第3~6天出现嗜睡、萎靡等神经症状,嗜睡有时与烦躁交替出现,面色苍白发灰,肝大显著,以后易见心力衰竭、惊厥等并发症。上述症状提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道,其他系统也受影响。③肺部体征出现较迟,一般在第3~5天以后才出现湿性啰音,病变面积逐渐增大,易有叩诊浊音及呼吸音减低,喘憋于发病第2周渐严重。

年长儿腺病毒肺炎大多为轻型,主要表现为高热、咳嗽,需与支原体肺炎、大叶性肺炎相鉴别。

【预后】

本病目前无有效治疗,病死率为各类病毒性肺炎之首,为7%~10%,暴喘型腺病毒肺炎由于小气道广泛梗死,PO2下降, PCO 2急剧上升,病死率40%~50%。危重症几经抢救存活者,约60%留有慢性肺部损害,严重者发展成支气管扩张与肺心病。

腺病毒可直接或间接损害支气管上皮,造成毛细支气管闭塞,损害肺功能,约有50%的重症病例可发展成闭塞性细支气管炎。

【治疗及预防】

1.抗病毒药物 目前为止,尚无特异性的抗腺病毒药物,利巴韦林的作用尚不明确。有报道应用更昔洛韦治疗有效,每次5mg/kg,每天2次静脉滴注,根据病程应用7~14d。

2.用抗生素等治疗继发的细菌感染

3.对症治疗 吸氧、镇静,解痉、止喘、化痰;必要时可输血、输血浆或应用丙种球蛋白进行支持治疗。

4.肾上腺皮质激素 重症病例可应用甲泼尼龙静脉滴注,可根据病情轻重每次给予2mg/kg,每天1~2次,应用3~7d,再应用泼尼松口服序贯治疗,1周至1个月减停。

5.治疗并发症 密切观察生命体征及意识,监测重要脏器功能指标,及时治疗呼吸衰竭、心力衰竭、DIC及神经系统并发症。

6.其他治疗 由于缺乏有效的抗病毒药物,自20世纪50年代起各地采用中药辨证施治再加上对症治疗,比单纯西药治疗取得较好的疗效。目前中西医结合方法已应用在大部分严重的重症肺部病毒感染的病例。因存在许多健康带毒者,隔离患者对防止腺病毒传播几乎无效。第4型减毒活疫苗已在美国军队中使用,效果良好。今后研制高纯度的亚单位疫苗是主要任务。