儿童严重急性呼吸窘迫综合征

时间：2023-04-21 理论教育版权反馈

【摘要】：发生在2003年的严重急性呼吸综合征给人们留下深刻印象。以往认为,这些病毒只引起儿童的上呼吸道感染,主要为普通感冒。SARS死亡患者尸检,肺组织的病理学评价显示,不同发展水平和严重程度的弥漫性肺泡损害,与急性呼吸窘迫综合征的病理表现一致。使用皮质类固醇激素可以调节细胞因子的应答,可以防止致命性的后果,其作用类似激素用于治疗非病毒性呼吸窘迫综合征。调查小组经调查发现SARS存在隐性感染者。

发生在2003年的严重急性呼吸综合征(SARS)给人们留下深刻印象。2002年11月16日,中国广东佛山发现第1个“非典型肺炎”病例。2003年2月26日香港报道第1个SARS病例。同日,美国商人Jonny Chen从香港飞往越南河内,因“非典型肺炎”类似症状住院,他传染了20位医务工作者,其中包括第1位发现SARS暴发的WHO医师Carl Urbani。2月28日,Urbani医师将该病命名为SARS。3月12日,WHO第1次向全球发出警告,描述在越南和香港发生的SARS。3月15日,WHO第2次向全球发出警告,正式提出SARS的概念及SARS疑似病例和可能病例的定义。3月24日,美国疾病控制和预防中心对媒体宣布,一种从未见过的冠状病毒科成员最有可能是SARS的致病病因。4月16日,WHO正式宣布一种在人类中从未见过的新型冠状病毒是SARS的致病原因,并命名为SARS冠状病毒(SARSCo V)。

【病原学】

冠状病毒是RNA病毒,包膜长有特征性的刺状突起形成王冠样形态,使其在电子显微镜下很容易辨认。既往引起人类感染的冠状病毒主要有人冠状病毒229E和OC43。冠状病毒在世界各地普遍存在,受冠状病毒感染者约50%出现症状,再感染常见。以往认为,这些病毒只引起儿童的上呼吸道感染,主要为普通感冒。普通感冒患者中的10%~30%由冠状病毒引起。SARSCo V是一种新型变异的冠状病毒。

SARS病毒在室温情况下,在塑料表面可以存活至少48h,在低温环境中可以存活更长时间,在0℃时可以无限期存活,该病毒在人类粪便和尿液中可以存活至少48h,但是在人类腹泻粪便中可存活4d。

【流行病学】

1.传染源 SARS患者是本病的传染源。SARS的潜伏期4~17d。将SARS病毒传染给10人以上的患者被称为超级传播者,一般为老年人、长期患病或是患肾病和糖尿病等慢性病的患者。SARS患者潜伏期可能不具有传染性。儿童SARS患者的传染性弱。

2.传播途径主要是通过飞沫近距离直接传播。被患者排泄物污染的水、食物和物品等也是重要的传染途径。

3.易感人群人群普遍易感。SARS病例的密切接触者是本病的危险人群。

【病理及发病机制】

SARS的病理改变主要有肺部病变、免疫器官损伤(脾、淋巴结内淋巴组织片状坏死)及全身小血管炎(多器官和组织内小静脉内皮细胞增生、肿胀、血管壁炎性细胞浸润,部分小血管管壁纤维素样坏死及血栓形成)。另有尸检可见全身中毒反应(肝、心、肾、肾上腺均有灶性细胞变性及坏死),淋巴结和脾有出血及明显萎缩,有吞噬血细胞现象。骨髓粒细胞系统增生减退,这与临床患者白细胞减少相吻合。SARS死亡患者尸检,肺组织的病理学评价显示,不同发展水平和严重程度的弥漫性肺泡损害,与急性呼吸窘迫综合征的病理表现一致。

有学者将成人SARS肺病理归纳为如下3类基本变化。

1.变质性炎症改变弥漫性肺泡损伤,肺泡腔内可见脱落的肺泡细胞,呈变性和坏死变化。

2.渗出性炎症改变表现为弥漫性肺淤血/肺水肿,部分病例还可见红细胞漏出;肺透明膜形成,并可非常明显;渗出物中通常为淋巴细胞,如出现大量的中性粒细胞渗出,则提示继发细菌感染。

3.增生性炎症改变脱落的肺泡细胞增生,形成多核或合体肺泡细胞,部分细胞内可见包涵体样物质形成;肺泡纤维化形成机化性肺炎。血管周围机化性病变;可见胸膜下区域早期蜂窝样纤维化。

目前,对于SARS的发病机制尚缺乏了解。病毒进入机体后进行复制,可引起机体的异常免疫反应。由于机体的免疫系统受到破坏,导致患者的免疫缺陷,引起继发感染。SARS的病程分为3期:第1期为病毒复制期,第2期为免疫偏离期或异常免疫病理改变期,第3期为免疫缺陷期,患者可发生严重的继发感染。

SARS患者肺组织中的吞噬血细胞现象与1997年致命性H5N1甲型流感病毒性肺炎相似。体外实验表明,与普通流感病毒相比,H5N1甲型流感病毒是致炎细胞因子的超级诱导者。SARS-Co V所致肺炎和H5N1甲型流感病毒引起的肺炎,在临床和病理学方面的相似性提示,肺泡内被激活的巨噬细胞释放的致炎细胞因子,在SARS发病机制中起了相当重要的作用,它导致了细胞因子失调。这一理论提示如何处理SARS。使用皮质类固醇激素可以调节细胞因子的应答,可以防止致命性的后果,其作用类似激素用于治疗非病毒性呼吸窘迫综合征。

【临床表现】

根据国内外研究现状,可将SARS病毒感染分为3种类型:隐性感染、上呼吸道感染和肺炎。

1.隐性感染隐性感染是指人体感染SARS病毒后,没有发病,但机体产生了抗体。调查小组经调查发现SARS存在隐性感染者。目前的经验认为,隐性感染者不具有传染性。

2.上呼吸道感染冠状病毒历来就是感冒的重要病原体, 30%的轻度上呼吸道疾病是由人类冠状病毒引起的,但新型冠状病毒是否引起上呼吸道感染尚未定论。此次暴发患者中有发热(多数为高热)、头痛、全身酸痛等流感样症状者不在少数,但无鼻塞、流涕等典型普通感冒的症状,外周血白细胞正常或偏低,X线胸片中无异常。

3.SARS冠状病毒性肺炎可为轻型和重型。轻型一般病情较轻,患者有低热、轻度干咳,无气促、呼吸困难等症状,肺部仅有局限性斑片状影,一般3~7d可吸收,无肺纤维化等后遗症。重型起病急,以发热为首发症状体温一般>38℃,可伴有发冷、寒战、头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力和腹泻;常无上呼吸道卡他症状;有咳嗽,多为干咳,少痰,偶有血丝痰;可有胸闷,严重者出现呼吸加快、气促或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显,部分患者可闻少许湿啰音,或有肺实变体征。不同程度的低氧血症,一般无CO2潴留。肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变,进展迅速,呈大片状阴影;常为多叶或双侧改变,阴影吸收消散较慢。临床研究描述SASR发病的3个临床阶段,每个阶段约为期一周。第1阶段为病毒复制期,病毒在体内大量繁殖,临床特点是发热、肌肉酸痛等症状,一般几日后便好转;第2阶段为免疫系统异常活跃期,疾病传染性最强,患者往往再次发热、腹泻和缺氧;该研究中,20%患者发展到第3阶段,为肺部破坏期,特点是急性呼吸窘迫综合征,需要机械通气支持。但儿童SARS的临床表现较成人SARS轻。

报道的18例临床表现:除1例5个月龄伴营养不良患儿体温不高外,其他患儿均有发热,腋温最低37.6℃,最高40.2℃,> 38.5℃14例。热型多样,有稽留热、弛张热和不规则发热。其他症状及体征:所有患儿均无关节酸痛、皮疹。肺部听诊50%有啰音,肺部啰音与X线胸片病变部位一致。轻度低氧血症2例,1例出现心动过缓、2例心影增大,无呼吸衰竭、心力衰竭、肝、肾衰竭、中毒性脑病和休克者。血常规:外周血白细胞总数(2.68~7.3) ×109/L,>5×109/L者8例;以淋巴细胞分类为主者仅3例。部分患儿做了CD3,CD4,CD8,除1例仅为292(34%)、157(19%)、187(15%),明显降低外,其他患儿下降不明显。生化指标:ALT升高者1例,LDH升高者10例,HBDH升高者3例,CRP升高者5例。心电图:示伴窦性心动过缓者1例,Q-T间期延长者1例。

【影像学检查】

SARS的早期影像学表现为肺内片状阴影,分为单发、多发小片状阴影和大片阴影,主要表现为肺外带尤其是胸膜下阴影,密度从磨玻璃到实变影。计算机X线摄影(CR)和数字X线摄影(DR)可提高病灶的发现率。CT检查有利于准确判断肺部损害的程度和范围,以及损害的部位是在肺实质、间质或胸膜等,能够提供比X线胸片更多的病变信息。高分辨CT(HRCT)对于显示早期病变具有很高的敏感性,可用于有密切接触史或临床症状强烈提示SARS,但X线胸片表现正常者。有学者报道儿童SARS胸部X线片的特征为:①均有肺实变阴影,多为不对称性局灶性浸润,可为单侧或双侧;②肺部病灶变化快,随病程进展而加重,部分患儿由单侧发展为双侧;③肺部阴影消退较慢,明显吸收好转平均需要2周,最长者需1个月;肺部阴影均吸收完全,无慢性纤维化出现。

有学者报道18例患者中,13例见肺内实质浸润阴影;单侧单发病变多见(10例),内带多见。3例为类圆形病变,边界较清楚。9例入院后肺部病变加重,表现为原病变增大,密度增高或出现新病变。进展多在3d以内。X线胸片肺部阴影开始吸收好转的时间为病程第5~15天。除1例至病程第28天肺内仍有小片影外, 12例病变完全好转,最短病程为12d,最长为25d,平均为19d。2例患儿有心影扩大,无一例出现肺慢性纤维化病变而影响肺功能。未见纵隔、肺门淋巴结肿大及胸腔积液。有些患者无胸部X线异常表现,但高分辨CT可显示明显的病变。

【实验室检查】

目前用于临床的检测方法有以下几种。

1.分子生物学检测方法聚合酶链反应(PCR)可以检测各种标本中(呼吸道分泌物、粪便、血液或其他体液)SARS-Co V的基因片段。有报道应用SARS病毒荧光定量PCR检测方法,对256份漱口液样本进行双盲法试验,在临床确诊的SARS患者中,检出率达到73.2%,在对30份健康人群的漱口液样本的检测中,检测结果全部为阴性。有学者比较了RT-PCR方法检测20例传染非典型肺炎患者不同标本中SARS病毒的检出阳性率,发病10d时,粪便、鼻咽部分泌物、尿液检出阳性率分别为100%、95%、50%,发病21d时分别为66.7%、44.7%、21.1%。世界卫生组织认为,上呼吸道分泌物(包括鼻咽部分泌物)是检测SARS病毒的最实用标本,同时强调,多部位标本联合检测可提高阳性率。PCR结果阳性,意味着检测标本中存在SARS-Co V的核酸物质(RNA),不能说明目前病毒是否存活及病毒的数量有多大。PCR结果阴性并不能够除外SARS。它可能包括以下几种原因:①假阴性,目前的实验方法需要进一步改进,以提高敏感性;②标本采集不当,病毒在人体的不同部位存活时间不等,若采集标本的时间不合适,有可能为阴性结果。

2.抗体检测方法用来检测SARS-Co V感染人体后诱导产生的抗体。在整个感染过程中,Ig M和IgG抗体先后出现,抗体滴度有动态变化。最常用的方法有酶联免疫吸附法(ELISA)和免疫荧光法(IFA)。IgG抗体检测阳性,提示曾经有SARS-Co V的感染。SARS-Co V Ig M阳性、IgG急性期和恢复期抗体滴度4倍以上增高或由阴性转为阳性,提示为新近感染。若在发病后21d抗体检测结果仍为阴性,说明没有SARS-Co V的感染。若获取标本时间不足21d,应于21d后再进行检测。

3.病毒培养通过将含有SARS-Co V的标本(包括呼吸道分泌物、血液或粪便)接种在细胞培养基上并使病毒生长,将病毒分离后再进一步的鉴别。阳性培养结果提示标本中存在活的SARS-Co V,但阴性培养结果不能除外SARS。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断中华儿科学会呼吸学组制订的儿童SARS诊断标准有以下几点。

(1)流行病学史:①与发病者有密切接触史或来自发病区域;属于群体发病者之一;明确的传染他人的证据。②发病前2周内曾到过或居住于传染性非典型肺炎发病地区(密切接触者指2周内与非典型肺炎患者共同生活、学习和玩耍,或接触过非典型肺炎患者的呼吸道分泌物或体液)。

(2)症状与体征:起病急,以发热为首发症状,体温一般> 38.5℃,偶有畏寒;常无上呼吸道卡他症状;有咳嗽,多为干咳、少痰;可有胸闷气促,肺部听诊可闻干、湿啰音。严重病例可出现呼吸窘迫。年长儿可诉头痛、关节和肌肉酸痛、乏力等,可有腹泻。

(3)实验室检查:外周血白细胞计数一般不高或降低;常有淋巴细胞计数减少;CRP<8μg/ml。

(4)胸部X线检查:肺内有不同程度的片状、斑片状浸润阴影。可为单侧或双侧改变。部分患者进展迅速,可在1~2d呈大片状阴影。阴影吸收消散较慢。

(5)抗菌药物治疗无明显效果。

(6)有条件的单位,可做SARS病毒抗体和(或)RT2PCR检测,以助诊断。

SARS确定诊断标准:符合上述1(1)+2+3+4;或1(2)+ 2+3+4+5(注:加上第6条有助于最终确立诊断)。

疑似诊断标准:符合上述1(1)+2+3;或1(2)+2+4;或2+ 3+4。

2.鉴别诊断临床上要特别注意与其他病原引起的急性下呼吸道感染相鉴别。排除其他病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及军团菌肺炎。其临床表现与SARS很相似。