阳气不足桂枝汤怎么熬才好喝

1．太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

浅译：太阳病的特点是脉浮、头痛项僵并伴有恶寒。

置疑：浮脉怎么来的？为什么会头痛、脖子硬？怕冷又是怎么回事？

答惑：张仲景原书名叫《伤寒杂病论》，撇开讲述杂病的《金匮要略》那部分内容，剩下的这部分内容就叫《伤寒论》。为什么要取名叫《伤寒论》而不是《中风论》呢？因为张仲景在这本书里着重是讲阳气遭受损伤或阳气运行遇到阻碍之后如何通过各种方法来恢复的问题，并不是重点讲阴液损伤以及阴液运行遭遇阻碍之后应该如何治疗的问题。寒为阴邪，伤寒即是被阴邪所伤，能被阴邪所伤的自然就是人体的阳气，所以《伤寒论》就是一本讲人体如何调整阳气运行的书。基于这一最重要的观点大家再去看《伤寒论》原著的时候就会发现，书中药性温热的药物使用较多，这恰是后世扶阳派、火神派发展的基础。不过，这并不是说张仲景不强调对阴液的修复，原著中也有不少对寒凉药物的使用，阴阳原本就是一家，互抱而生，缺一不可。《伤寒论》只是侧重于讲寒气伤阳，并不是说书中没讲关于热气伤阴的问题，只不过不是这本书的侧重点罢了。

在太阳经与太阳腑的关系中，太阳经因为有很长的路线是行走在体表皮肤之下的，而太阳膀胱腑则是居于体内的，外来的阴寒之邪更易侵犯太阳经而非太阳腑，所以《伤寒论》中的“太阳之为病”更多的是讲太阳经伤寒之病，而非太阳腑伤寒之病。但是，并不能因此就认为太阳病只是太阳经病而不包括太阳腑病，更不能偏执地认为太阳病就只是太阳经阳气受损的伤寒病而不包括太阳经阴气受损的病。实际上六经病的范围很宽泛，既包括了各经及所属脏腑阳气的增益与减损、上升与下降、出行与归入、通行与滞塞，也包括了各经及所属脏腑阴气（液）的增益与减损、上升与下降、出行与归入、通行与滞塞。各家学说虽然可以很多，但都没有超出这一范围。不管学者们怎么争辩，六经病的这一涵盖范围都是客观存在每一个人的身上的，是不以意志为转移的，甭管你承认与否。在这一认识基础上，你再来看《伤寒论》原著，就会发现实际上张仲景关于六经各病的论述是有所侧重的，并非面面俱到。如若你将整部《伤寒论》进行一个系统性的回顾与思考，又会发现其实每一经及其所属脏或腑的阳气及阴气（液）的增减、升降、出入、行滞问题基本都讲到了，这既是张仲景所说“寻余所集，思过半矣”这句话的背后含义，也是阴阳五行与六经及其配属脏腑互相交错联接的逻辑关系所决定的（意即每一经或每一脏腑都并非孤立存在的，都要与其他经络脏腑发生关联，所以讲一个病就可能会牵涉到其他经络或脏腑的阴阳增减、升降、出入、行滞等变化）。

回到原文，“恶寒”怎么来的？寒邪入侵体表皮肤之后占据了原本属于阳气填充的空间，占领的面积小，患者不一定感觉得出明显的冷感。若占领的面积大，则患者体表会有明显的凉飕飕的感觉，这一感觉促使患者增加衣被的覆盖，通过减少阳气外散以及延长阳气在体表停留的时间来减轻这种寒冷的感觉。但是无论患者如何增加衣被的层数或厚度，都难以彻底去除这种感觉，原因就在于寒邪入侵之后不会轻易离开，除非体内有阳气趋往体表皮肤将其赶离体外。太阳经位于体表皮肤的下面，太阳经阳气遭受寒邪的损伤，那么覆盖于其表面的皮肤的阳气肯定也遭受寒邪的损伤，因为寒邪必须穿过皮肤才能到达太阳经所在的循行区，因此，太阳经若被寒邪所伤，就一定会有恶寒。

“脉浮”主要是指寸口脉的脉位表浅。寸口脉位于肺经的循行路线上，其内有肺经的阳气从此流过，而肺经的阳气来自于肺脏，所以寸口脉脉象的变化部分反映了肺脏阳气的变化。对太阳经伤寒的患者来说，由于寒邪入侵了皮肤并且束缚了皮肤上的毛孔，促使从肺脏输送往皮肤的阳气不能够及时地透过毛孔向外散逸，导致阳气在皮肤下蓄积。正是阳气的这种聚集升高了皮肤的温度，发热即从此开始。当肺内的阳气持续不得向外透散的时候就会逐渐在肺内堆积和壅滞，由于阳气是主动不主静的，它总是在试图寻找新的出路以平衡肺内的阴阳。此时有两条路可走：一条是经肺经出行，去往阳明大肠经；另一条是经息道上行，通过呼吸呼出体外。无论是哪条出行道路都无法与皮肤相比，因为皮肤是人体面积最大的器官，其疏散肺内阳气的速度在单位时间内是最快的，这是肺经和气道所无法比拟的巨大优势。当肺内阳气实在无法从皮肤向外正常透散的时候，就只好先选择肺经作为疏散阳气的通道之一（若从息道而出则易发展成喘咳），当阳气大量涌入肺经时，寸口脉的管壁自然就被鼓撑起来，轻轻一按就能摸到它的搏动。

当太阳经被寒邪侵入之后，寒性收引，会引发寒气聚集区的疼痛不适。太阳经实际上包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。手太阳小肠经从小指外侧的少泽穴开始，沿前臂外侧上行过肘，再上行走背部，绕过肩关节与大椎穴相通，再折向锁骨上窝，入里下行，其间联络心脏，沿食管下行并穿过横膈，贴着胃壁行至小肠，其分支从面颊部分出之后向上行，经眼下方绕至目内眦，在此与足太阳膀胱经相交接；足太阳膀胱经从目内眦开始上行至头顶，再往下行至枕部，入脑又出脑，走颈部背侧下行到大椎，然后沿着肩背直下，其间联络肾和膀胱，沿大腿后方下行至腘窝，再沿小腿后方下行，从足外踝后进入小趾外侧端终止。当你了解了整个太阳经的走行路线之后，你就可以大致说出太阳经伤寒引起的各部位疼痛：目内眦胀痛、前额痛、头顶痛、枕后痛、颈项痛、肩膀痛、肩胛区疼痛、背部脊柱两侧痛、腰痛等。如果寒气进入小肠，还会引起腹部疼痛（主要是小肠收缩引起）。“头项强痛”实际上是“头痛项强”，即头痛和颈项僵硬。之所以项部会僵硬，是因为寒邪经此处入里控制颈部的肌肉，造成肌肉伸缩和舒张不灵活，患者由此而感到项部僵硬。

2．太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。

浅译：太阳经被风邪所伤会出现发热、出汗、怕风、脉搏迟缓等一系列表现，这就是太阳中风证。

置疑：为什么会出现“发热、汗出、恶风、脉缓”这一系列表现？

答惑：当风邪侵入太阳经之后，因为它不具有收敛的特性，所以不会对入侵的区域产生收缩作用，也就不会产生寒邪入侵后所引起的一系列疼痛症状。风性开泄，侵入体表皮肤之后，强迫毛孔开放，使得皮肤内的阴液外流，汗液随之形成。随着汗液的逐渐增加，皮肤不得不从肺内继续调运阴液以作为阴液的补充，于是肺内的阳气就会因为无足够的阴液潜藏而逐渐上浮，并且聚集起来，在其向皮肤不断输布和聚集的过程中，肤温也随之逐渐升高，发热形成。阳气在皮肤聚集的越多，体温就越高。我们常常将体温表放在腋下测量，实际上腋下正是肺经循行的区域，在太阳中风病期间，由于肺内阳气大量上浮和壅滞，导致进入肺经的阳气也逐渐增多，这必然就会造成腋下区阳气灌注的增多，所以通过腋下测量体温可以大致反映出肺经阳气灌注的壅盛程度。

由于发热和出汗都是因为风邪侵入肤表所致，当患者出汗时其毛孔舒张，这就给风邪继续入侵提供了机会，所以这类患者会本能地躲避风吹，因为风邪会促使更多的汗液流出，同时带走肤表更多的阳气，从而加重身体的不适。

脉缓的主要原因是因为体表被风邪所伤之后，汗液持续流出，皮下络脉中的血之清液不得不在皮下阴液外出到一定程度之后开始向外渗透，这就带动了络脉中的阳气同时外泄（为了打开脉管壁上的间隙让阴液外渗，就必须消耗血脉的阳气）。络脉中的阳气均是来自于心脏的输布，当心脏管理的系统内阳气不断外泄时，心脏的搏动就会减慢，推动血液向前运行的频率也就随之减慢，缓脉因此而出现。

3．太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

浅译：太阳经被寒邪所伤之后，可能已经开始发热，也可能还没发热，但一定会有恶寒、身体疼痛、作呕、肺经的阴脉和阳脉都有紧张感等一系列表现，这就是太阳伤寒证。

置疑：为什么“恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”这些症状一定会在太阳伤寒中出现？

答惑：当寒邪侵入体表皮肤之后，寒邪在其收引作用下强行关闭毛孔，阳气不能从毛孔向外透散，于是开始在肤表之下聚集，此时肤温就会逐渐升高，发热就会开始。如果寒邪入侵皮肤的面积很小，此时即便阳气聚集起来也仅仅只是局部的，患者在此时就不会出现明显的肤温升高，发热未必会出现。

太阳病实际上包含了寒邪入侵的两个层次，第一个层次是寒邪入侵体表的皮肤，当其穿透体表的皮肤入侵到太阳经的时候才是第二个层次，只有寒邪到达第二层次才会引起太阳病。太阳经是阳气通行的通道，也是阴液通行的通道，阴阳互抱而行于经内，但太阳经却不在体表皮肤上，而是在体表皮肤之下，所以寒邪要想到达太阳经并控制经内的阳气就必须穿过皮肤，所以这是两个层次的连续事件，这一点必须要搞清楚。我们经常在教材上看到的“太阳伤寒表实证”实际上就是包括了太阳经伤寒和体表皮肤伤寒。

正是因为太阳经在体表皮肤的下面，所以一旦太阳伤寒真的发生，必然会伴有寒邪控制体表皮肤的事实。寒为阴邪，专伤人体阳气，所以在皮肤被寒邪控制的区域就会有明显的冷感，即恶寒，因为这些区域已经有寒邪驻扎，如果再把这些区域暴露给寒气，就会强化这种冷感，人体会不自主地加盖衣被以躲避寒邪的进一步侵袭。因此，太阳经若被寒邪所伤，就一定会伴有恶寒。

身体疼痛则主要是指寒邪入侵太阳经之后引发的身体反应。太阳经分为手太阳小肠经和足太阳膀胱经，其中膀胱经的行程最长，从目内眦开始跨过头顶沿着枕部下行至背部，再下行到腰骶部，再沿大腿后侧下行至腘窝，再沿小腿后侧下行至外踝关节，沿着足背部外侧缘一直到小趾外侧端结束。正是因为这条路线太过漫长，很容易出现阳气供应不上（也正因为阳气循行路线最长，需要最多阳气灌注，所以叫“太阳”，也叫“巨阳”），所以就很容易被寒邪入侵，因此人体内最容易被寒邪入侵的六经之一就是太阳经，尤其是足太阳膀胱经。当寒邪入侵太阳经时，分区段可引起不同部位的疼痛，比如头痛、项痛、肩背痛、腰痛、腿痛等等。之所以会疼痛，就是因为寒主收引，善于牵拉凝缩，寒凝则阳气不通，不通则痛。

细心观察生活的人常会有这样的发现，着凉后发热的患者常不能正常进食，吃点东西下去很快又会吐出来，这是为什么呢？因为寒邪在控制体表皮肤之后，肺内的阳气就会大量向皮肤聚集，这会牵制肺脏内的阳气向肺经移动，当肺经阳气不得上升时，阳明大肠经的阳气就难以下行，而大肠经阳气不下行，阳明胃经的阳气也就跟着下行受制。胃气不降的时候吃东西就会给胃腑造成负担，胃腑出于自我保护的要求就会促使阳气上逆，以求排空胃腑内的食物。胃腑就两个出口，胃内容物要么从幽门进入小肠，要么从贲门经食管呕吐出来，下不去那就只好吐出来了。当然了，对于“呕逆”这个问题也可以有另外一种解释：小肠和膀胱同属于太阳经，阳气流经小肠经之后再灌入膀胱经，当膀胱经因为寒邪入侵而难以继续通行阳气的时候，小肠经的阳气出行就受到阻碍，此时患者就会有腹胀感，若强行吃点东西下去，胃腑无法向小肠推进食物，因为小肠阳气受制后向前蠕动减弱，导致食物堆积在胃腑，若小肠阳气逆行，很容易刺激胃气上逆。这种解释稍显牵强。还有第三种解释：手太阴肺经起自中焦（腹部），向下联络大肠，回过来沿着胃的上口（贲门）穿过膈肌进入肺脏，当肺经阳气不能正常上行时，胃上口的贲门乃至整个胃脘即会受其影响，无法正常降气，于是产生呕逆，即便没吃什么东西也会出现作呕、反胃。不过这里要注意的是，不能把“呕逆”理解成“干呕”，这样就指向了少阳病，太阳伤寒不一定会引起胆气上逆。

“脉紧”是指脉管的张力比较大，脉管里面很实在，充盈很足，用手指按压时有一种力度感。这不同于弦脉，弦脉重点是体现一种形象特征，手指摸上去就像摸在琴弦上一般，又细又直又长。为什么脉搏会如此充满力量？因为寒邪束表之后肺内的阳气不能从毛孔外散，逼迫其从肺经疏散，当阳气大量涌入肺经这个通道时，脉搏就会传递出紧张、充实、膨胀的感觉。不过，在肺经里流动的不只是阳气，还有来自肺脏的阴液，因为阳气要流动不能单独行动，必须以阴液作为载体，所以能到达寸口脉的不仅有大量的阳气，也一定会有大量的阴液，阳气和阴液均充盈于寸口时，就会出现“脉阴阳俱紧”。当然，如果你从摸脉时的手感来说，轻按时就能感觉到这种紧张感，这是阳气传递出来的，因为阳气处于表层，属阳；当稍加指力继续按压时仍然能够感到一种紧张感，而且这种紧张感更实在，因为这是由阴液传递出来的，阴液处于里层，主成形，属阴。

“脉阴阳俱紧”还可以有另外一种理解：把“脉”理解为肺经之脉，肺经脉之阴是寸口脉，而肺经脉之阳则是合谷脉（即合谷穴处，位于手背虎口处，于第一掌骨与第二掌骨间陷中），由于此两处脉搏都隶属于肺经，无论是阳气还是阴液灌注其间都会同样体现出“紧”的特点。不过，按照现行十二正经走行的划分，多把合谷穴划归为阳明大肠经，因此合谷脉就成了阳明大肠经的脉搏。这也没有关系。肺经属于太阴经，是阴经；大肠经属于阳明经，是阳经；寸口脉位于手太阴肺经上，属于阴脉；合谷脉位于手阳明大肠经上，属于阳脉。“脉阴阳俱紧”依然说得通。特别是当肺经内的阳气或阴液大量涌入大肠经后（合谷穴距离肺经与大肠经交接的商阳穴不远，或者说很近，很容易受到来自肺经的阳气的灌注），合谷脉即可以体现出与寸口脉一样的“紧”的特点。

4．伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

浅译：着凉一天，太阳经阳气受寒邪所困，如果脉象很安静，则意味着肺脏内的阳气没有向阳明经过分移动；如果很想吐，烦躁不安，脉搏跳动快速而紧急，则是肺内郁积的阳气已经从肺经传入了阳明经。

置疑：为什么脉“静”就是“不传”？为什么脉“数急”就是“传”？

答惑：寒邪入侵皮肤，束缚毛孔使其不得正常开放，从肺脏输往皮肤的阳气因不能经毛孔向外透散而在肺内和皮肤聚集。肺内阳气不能及时从皮肤和息道而出，就会大量涌入肺经。寸口脉恰好就位于肺经的循行路线上，当肺经内灌入大量阳气时脉搏就会因阳气的鼓动而体现出“浮浅”的特点，难以沉稳平静。

患者刚刚伤寒一天，太阳经阳气由于被寒邪束缚（通过皮肤而入侵太阳经）而运行不畅，心经直接与太阳小肠经相连，心经阳气输出受到阻碍时就会聚集在心脏内，而心脏又会将这部分阳气分发到各级血脉中（心主血脉），从而引起各级血脉流速的加快。寸口脉受其影响亦会产生相应的变化，躁动而难以平静。

因此，如果发现患者脉象仍然很“静”，那就说明并没有大量阳气涌入肺经，也没有大量阳气从心脏分发到各级血脉，这意味着肺脏仍有能力自行处理入侵到皮肤的寒邪，太阳经的阳气也有足够的能力可以保持相对稳健的流动。正是因为肺经和心经阳气都没有郁滞，也就不存在与肺经相接的阳明经以及与心经相接的太阳经阳气的郁滞不得下行，阳明经阳气的流动没有受到影响，此即“不传”阳明经，阳明病也就不会发生。

如果患者非常想吐（还没有吐出来），说明阳明胃经阳气难以下行，但还未聚集到足以上逆的程度。此时患者同时伴发心情烦躁（“躁烦”重点在“烦”，暗示“烦”的程度很重）说明心经阳气出行受阻，正在心脏内发生郁积，阳气经心脏的二次分发已经到了寸口脉，所以脉搏会表现得又快又急，即“脉数急”。“颇欲吐”说明阳明经阳气下行有障碍，提示肺经阳气已经过多地灌注到了大肠经，引起大肠腑内干燥（阳盛则阴虚，阳盛则燥），大肠经阳气开始下行不顺利，于是胃经阳气也就随之难以下行了；“躁烦，脉数急”说明太阳经阳气不怎么通畅，造成心经阳气的出行受到了明显的阻碍。结合以上这些情况来看，患者体内的阳气很显然没有顶住压力，被迫在皮肤和太阳经就范了，所以引起了疾病的传变，除了太阳病的症状（包括头痛、腰痛、身疼、背痛及小便短黄等）进一步加重之外，最重要的是出现了阳明病的症状，只不过尚处在初始阶段，如果不及时处理，相信很快就会有呕吐、口渴、便秘、潮热等一系列症状出现。

5．伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。

浅译：着凉两三天之后，阳明病及少阳病的症状都没有出现，那就说明没有多余的阳气向阳明经及少阳经传递。

置疑：出现阳明证或少阳证有什么意义？

答惑：这段条文是紧接着第4条条文来写的。按照正常的阳气循行规律，太阳伤寒会引发肺内阳气向体表皮肤聚集，但因毛孔闭塞而不得外越，故在肺内聚集，并开始大量向肺经移动。当阳气从肺经成功涌入阳明经（不论是大肠经还是胃经），出现的相应症状，比如口渴、便秘、潮热等，就属于阳明病；若肺内阳气聚集壅滞，引起肝经阳气上升入肺的困难，肝阳受制，则胆经阳气亦难以顺利下降，胆经阳气的郁积就会相应地引起少阳病。

太阳病第一天是太阳经受寒邪入侵的时间，寒邪入侵太阳经之前必然会先入侵体表皮肤，而皮肤为肺所主，因此肺阳必然会在第一天被郁遏不得外散；第二天是阳明经阳气出现运行障碍的时间，这主要是由肺经阳气向阳明经大量灌注所致，或者是由肺内阳气截留大量肺内阴液，以至于从肺脏流往大肠的阴液明显减少，从而引起大肠腑内阳气上浮亢盛所致，这两种情况都会引发阳明病。第三天是少阳经阳气运行障碍的时间，主要归结于胆经阳气不降或者胆阴灌注不足（胆阴既来自于三焦之阴，也来自于胃腑之阴）。

如果第二、三天，既没有出现阳明病，也没有出现少阳病，那就说明肺经并没有大量阳气涌入阳明经或者阳明之腑不缺阴液，肺脏内也没有大量阳气壅滞而造成肝经阳气上行困难，胆经阳气依然下行顺畅（或者胆阴灌注充足）。与肺经相接的阳明经没有阳气壅遏，与肺脏交通的肝胆经阳气也没有壅遏，自然阳明病和少阳病都不会出现，也就不存在过多阳气向阳明经和少阳经传递的可能，此即“不传”。

6．太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出；若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

浅译：太阳经被外邪所伤，出现发热、口渴，但没有恶寒怕冷，这是温热病，不是伤寒病。如果发完汗，浑身滚烫，这是风温病。风温侵入人体后，阴经之脉和阳经之脉都表现出浮浅的特点，出现自汗、自觉身体沉重、睡觉时间比较长、打鼻鼾、声音嘶哑等症状；如果用攻下法治疗，则会出现小便不畅、双目直视、小便失禁；如果用火热疗法治疗，则皮肤会微微发黄，严重的就会像惊风和癫那样出现阵发性的四肢抽搐；如果再用艾灸熏灼身体，本来一次错治还有时间可以弥补，两次错治则加速了患者的衰亡。

置疑：温病与风温有什么不同？为什么要给风温患者用汗法？为什么会想到用下法、火热疗法或者灸法治疗风温？各有什么弊端？

答惑：按照第3条所说太阳伤寒“必恶寒”，现在这个太阳病“不恶寒”，这就肯定不是伤寒病。那是什么病？温病！温病为什么会发热、口渴呢？因为温热之邪侵袭皮肤，直接损伤阴液。这还不同于风邪袭表，风邪来了是先促使毛孔开放，再引发阴液外流，有明显的恶风和汗出，是间接的损伤阴液。温病来势汹汹，一来就直接消耗阴液，先从皮肤开始，穿过皮肤就损伤太阳经的阴液，再往里（温热属阳中之阳，特别主动，可以直接往肺内进攻）就损伤肺脏阴液，时间短，变化快，患者可在很短的时间内就表现出显著的体温升高以及明显的口渴。由于是温热之邪袭表，对皮肤的温煦作用远超过自身“卫阳”的温煦，所以肤温会明显上升，发热也就变得特别明显，人体被一股强烈的阳热之气所笼罩，所以不可能出现恶寒，只会觉得发热。

之所以叫风温，实际上就是风邪夹带了温热之邪一起入侵人体。风温为什么要发汗？因为患者脉浮、自汗出、发热（先还不要说身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出等其他症状），这些特征看上去就像太阳中风证，所以用桂枝汤这类方剂来发汗治疗也就不足为奇。实际上这种做法是错误的，这从患者服药之后的反应中就可以看出来。患者什么反应？“身灼热”！意思就是发汗之后患者热得更厉害了，比如原来只是38℃，发汗后变成40℃了，全身滚烫。为什么会出现这样的情况呢？因为发汗虽然可以祛风，但是损伤的却是阴液，尤其是肺内的阴液损伤严重。张仲景在原文“若发汗已”的后面只写了“身灼热”，却没有写“恶风”和“自汗出”，说明体表的风邪已经被成功祛除了，所以以风邪为特征的表证证候就不见了，但是温热之邪入侵所造成的阴液损伤的症状却变得明显了，尤其是辛温发汗药促使阴液大量外流等于助长了温热之邪的气焰，使得肺内阳热更加燔灼，输往皮肤的阳气更多，肤温自然就会更高。

我们再来看看风温患者所具有的一些典型症状。

“脉阴阳俱浮”可以有两种理解。一种理解就是寸口脉中阳气和阴液皆灌注较多。由于寸口脉位于肺经循行路线上，肺经内又有阳气和阴液共同流动（互抱而生），所以当风邪夹带温热之邪自皮肤攻入肺脏之后，肺内阳气大涨，又无法从皮肤向外透散（皮肤已经被风温之邪占领），只能从其他的出口疏泄，其中一个通道就是肺经，所以当大量阳气一起涌入肺经时寸口脉就明显的“上浮”了。另一个通道就是从呼吸道向外疏散，当大量的阳气从呼吸道经鼻涌出时，鼻腔的呼吸声即会明显加粗，这就是“鼻息必鼾”的由来。由于风温从体表入侵肺脏，与人体内肺脏阳气输往皮肤的路线恰好相反，所以当阳气被推入肺经时，肺内阴液也不得不像逃难一样向肺经涌入，如果不逃离就会被“蒸干”，所以此时肺经就会有大量阴液充注。这时用手指触摸寸口脉，不仅轻取有浮脉特征（脉管壁扩张，脉位上浮），稍微用点力按压仍然有浮脉的特征（脉管内阴液充实），此即“脉阴阳俱浮”。

另一种理解则是指太阴脉和阳明脉皆浮。太阴脉主要指手太阴肺经的寸口脉，阳明脉则主要是指手阳明大肠经的合谷脉。前者属阴脉，而后者属阳脉，且两者均在手腕附近。寸口脉在手腕的阴面，而合谷脉在手腕的阳面。寸口脉浮是因为肺内大量阳气在风温之邪的逼迫下大量涌入肺经的结果，而合谷脉浮则是因为阳气大量进入肺经之后并没有停止脚步，仍然前行，以至于进入到了阳明大肠经，合谷脉主要是候大肠经的阳气，所以当阳气涌入大肠经时，合谷脉自然就会体现出浮脉的特点。其实合谷穴也是位于肺经分支上的穴位，合谷脉可看作是肺经的阳脉，而寸口脉可看作是肺经的阴脉，由于两者均隶属于肺经，所以两者肯定是要浮都浮，要沉都沉，从这个角度来理解“脉阴阳俱浮”也说得通。

“自汗出”不必过多解释，就是因为风邪袭表，导致毛孔洞开，阴液被迫外流所形成的。“身重”是因为肺内阳气实在太多，燔灼壅盛，原本脾脏要不断输送阴液到肺脏以供其日常需要，现在这一通道也被风温之邪侵占，阴液不再继续上承肺脏（若能持续供应阴液，就能潜藏肺内的阳气，但是按照患者表现出来的临床症状，可知脾脏并没有加强这方面的工作，反而是干脆撂了挑子，不干了），于是脾脏周围即蓄积了大量的阴液，脾脏由此被水湿所围困。脾阳最厌恶水湿，一旦被水湿围困即无法正常运输和转化水液，四肢及全身肌肉中的水液一时难以正常回收，停留时间加长，患者随之感觉到整个身体的沉重感。“多眠睡”就是脾阳被水湿围困之后难以按正常速度向上输送阳气和阴液，脑失所养而困顿，肌肉失充养而懈怠。若脾阳长久被湿困而不升，人就会长时间犯困，四肢也懒得动，肌肉困乏，于是干脆躺下，此即“多眠睡”。言为心声，“语言难出”是因为心阳后续灌注不足，心开窍于舌，心阳不足则舌中阳气灌注不足，舌头既懒得动也运动不灵活；加之肺阳壅盛，肺阴虚乏，恰好喉为肺之关隘，肺脏阴阳失调导致声带功能失常，声音出不来。于是患者既不愿意讲话，也讲不出话。

如果见到患者一派高热之象，又想给患者尽快退热，于是就妄用攻下之法，结果导致患者小便基本解不出来，或者只是解出来一点点，严重的就会出现双目圆瞪直视、小便失禁。之所以会出现解不出小便，是因为攻下药导致体内阴液从大肠外泄，原本体内阴液就在肺内被大量消耗，这样一来经肺走大肠再进入膀胱的阴液就极度减少，于是小便在此时就变得非常困难了（有人说这时候可以通过喝水来解决，关键是喝水也不管用啊，因为脾已经被水湿围困了，难以将喝到胃里的水液转运进体内，只能任由其从大肠流出来）。

膀胱腑的阳气来源主要有两条路，一条是从心经注入太阳经，另一条则是自胃经注入膀胱经。之所以在小便不利的情况下还会出现小便失禁是因为苦寒攻下药损伤了阳明胃经的阳气，导致从胃经灌入膀胱经的阳气大量折损，加之心阳来源减少，自心经去往太阳经的阳气随之减少，膀胱失去足够的阳气支撑就会自动洞开（所谓“膀胱失约”是也），尿液顺势外流，这是一个不自主的过程，患者自身并不知晓，所以叫“失溲”。小便失禁是膀胱阳气严重匮乏的表现，当阴液在膀胱丢失过多，则从膀胱流入肾脏的阴液也可能会枯竭，肾阴虚极就可能会出现双目直视，因为肾中阳气无法被承载并上输眼球。

“被火”是指用火热疗法（比如温针、火针等疗法）来进行治疗。此时使用火热疗法的目的无非是想通过逼迫汗液外流来祛风解表，但不幸的是，这也是一种极其错误的治法，因为医生施加的火热会顺着银针进入皮肤乃至肺内，肺脏因此而又增加一股阳热之气。若这股阳热之气只是一般性的旺盛，不是特别强大，则阻碍肝经阳气上行，肝气郁滞并化火导致肝阴不得上行而入血，随血行遍全身即可见黄疸。“微发黄色”即是指黄疸不是很严重，说明肝阴入血的量还不算大。若这股阳热之气过于旺盛，趁势冲入肝经，必会引起肝风内动，灼伤肝阴后同为厥阴经的心包因缺乏阴液灌注而阳气偏亢，心包之阳不安，患者如同受惊一般恐慌，肝阳化风扰动四肢时患者会像发癫一般手脚颤动发抖。

最要命的疗法就是用灸法。误以为患者是伤寒或者阳虚出汗，还没搞清楚病情的来龙去脉，也不知道灸法的禁忌证和适应证，想当然的就用灸法治疗，这是行医的大忌。艾灸直接熏烤皮肤上的阴液，直接加重肺内阴液的损伤，为风温的病人做一次艾灸（短时间治疗），可能还能通过其他的办法将阴液弥补一些（还有补救的余地），若再做多一次甚至几次那就不是救命了，而是“追命”，有可能会出现危及生命的严重并发症，原因就是肺阴可能因此而枯竭。所以，面对风温的患者，灸法是绝对的禁忌。

7．病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈,发于阴，六日愈,以阳数七、阴数六故也。

浅译：伤寒后出现发热和恶寒并见的，是病发于阳气郁积；没有发热而只有恶寒的，则是病发于阴气聚集。发于阳气郁积的病七天痊愈，发于阴气聚集的病六天痊愈，因为七是阳数，六是阴数。

置疑：如何理解“七日愈”和“六日愈”？“阳数七、阴数六”指什么？

答惑：之所以会出现发热与恶寒并作的表现，就是因为一方面寒邪外束，一方面肺内阳气郁积。发热是因为肺内阳气被外邪郁遏，不得从毛孔向外透散，只好在皮肤蓄积，于是形成发热；恶寒是因为体表皮肤被寒邪入侵，皮肤表面没有足够的阳气全面覆盖，当遭遇寒冷环境时外寒实力增强，其入侵之势更猛，患者因此而表现出一种怕冷、索衣裹被的本能反应。

如果没有发热而只是单纯的怕冷，则说明自肺脏输往皮肤的阳气过于稀少，体表抵御寒邪的能力非常薄弱，即“卫阳”虚弱。此时的恶寒其实应当为现在所说的“畏寒”，正是因为阳气虚弱，所以患者会表现出“但寒不热”的特点。

“发热恶寒”指的就是阳气在肺内的聚集并奋起抵抗的过程，此即“发于阳”；“无热恶寒”指的是阴气在体表聚集，是由于肺内没有足够的阳气输往皮肤造成的，皮肤表面阴气占据了阳气本应占据的位置，此即“发于阴”。

在数字一至十当中，奇数为阳，偶数为阴；其中一至五为生数，六至十为成数。六是成数中最小的阴数，七是成数中最小的阳数。

由于是阳气被郁遏造成的病变，所以“发于阳”的病要经过至少六天，也即至少到第七天阳气才能疏通，才能“成”不被郁遏。太阳病出现后，第一至第六天依次是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经分别可能出现阳气运行障碍的时间，到第七至第十二天则是此六经依次阳气疏通的时间，所以属于阳气被遏的太阳病至少要七天才会痊愈。

由于是阴气聚集体内的病变，所以“发于阴”的病要经过至少六天阴气才能消散，才能“成”阴气不聚集。阴气的聚集是因为阳气的虚少，若非外来的寒邪郁遏所致的病，则自体内阳气逐渐生发的阳气要蓄积六天之后才能迫使阴气离开所聚集之地。换句话说，六经的阳气依次生发，六天刚好就是六经阳气全部充盈的时间。充盈一天，阴气就要减退一经，当六经阳气均充盈，则阴气也就没有了存在的余地，内寒也就消失了。

8．太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

浅译：太阳经阳气被遏，头痛持续七天以上能够自愈的是因为阳气能够彻底通行太阳经。如果太阳病之后有出现阳明病的征兆，可以针刺足阳明胃经上的穴位，使阳明经中的阳热之气尽快泄掉就不会再继续发展成阳明病了，患者很快就能自愈。

置疑：头痛为什么可以自愈？为什么要针刺阳明经？

答惑：太阳病能引起头痛，主要是指足太阳膀胱经在头部循行的部位遭受了外邪入侵，引起头部的太阳经阳气流动不畅，从而导致头痛。当阳气经过七天的蓄积并最终冲破外邪引起的阻碍而贯通整个头部的太阳经时，头痛自然就好了。之所以要七天，是因为当第一天太阳经发生阳气运行障碍之后，第二至第六天依次是阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴各经阳气可能出现运行障碍的时间，第七天是太阳经顺应天时阳气自行增强的时间，若太阳经阳气能够借助自然界赋予的阳气成功疏通太阳经，则太阳病就能痊愈，头痛就能自止；若未能疏通太阳经，则太阳病依然存在，头痛有可能还未消失。能够“行其经”的自然是阳气，“尽”表示彻底、全面，“行其经尽”也即阳气彻底通行太阳经。

如果外邪束表引发肺内阳气不得从毛孔散逸，就会造成肺内阳热蓄积，过多的阳气聚集到皮肤就会使肤温升高，发热开始。当过多的阳气从肺脏进入肺经，接着又传入手阳明大肠经时，大肠腑就会接受更多阳气的灌注，这会引起大便的逐渐干结难解；如果大肠经阳气旺盛，还往下传入足阳明胃经，则胃腑的功能也会被迫加强，出现食欲亢进、易饥饿等症状，这些都是阳明病逐渐形成的信号。有鉴于此，可以针刺胃与大肠所属的阳明经上的穴位，使过盛的阳气得以外泄，不至于引起阳明经腑内热，从而避免阳明病的出现。

由于额外的阳气不能持续传入阳明经（正常的阳气传入依然在继续），同时自肺内趋往阳明经的阳气被及时针刺泄掉，患者基本上就痊愈了。

9．太阳病欲解时，从巳至未上。

浅译：太阳经阳气运行障碍得以解脱的时间一般在上午9时到下午3时。

置疑：为什么太阳病是在这个时间段开始好转？

答惑：巳时是蛇隐蔽在草丛中的时间，这个时间临近中午，阳气一路上升，至午时将会达到顶点；未时是羊吃草的时间，此时太阳逐渐偏西，即将落山，是阳气开始下降的时间。“巳至未上”这段时间就是午时前后的这段时间，从临近中午，到中午，再到午后一小段时间，借助自然界阳气上升到极点的这股强大力量将寒邪驱离太阳经，太阳病就能好转。

《伤寒论》中所提及的“欲解时”实际上是指六经阳气损伤后阳气恢复的时间，比如太阳病的欲解时就是从上午9时到下午3时，代表这个时间段太阳经能够借助的阳气最多、借助的力量最大。借助的这个时间段来自自然界的阳气纯阳而刚，在一天之中阳气最盛、最旺，符合太阳经阳气运行的特点和需要，因为太阳经循行路线在六经中最长、分布最广，需要的阳气因而最多，若不借助“巳至未上”这个时间段的阳气，则不一定能顺利疏通太阳经阳气的郁滞。万事没有绝对，说太阳病的欲解时是“巳至未上”，并不是说所有的太阳经病就一定都要在这个时间段才能痊愈，这主要看患者太阳经阳气郁滞的程度是否很严重，如果并不那么严重，借助“巳”时之前的阳气或者“未上”之后的阳气也能疏通太阳经，那就不一定非要在“巳至未上”这个时间段里恢复阳气的通行，患者也可以在其他时间段里好转乃至痊愈。

“欲解”的意思是“将要解困”，不是指将要痊愈；“太阳病”指的是太阳经阳气发生了运行障碍，出现了郁滞。被谁阻碍？被外来的邪气阻碍，主要是阴寒之邪，因为只有阴气重的邪气才会损伤、减少、阻碍人体的阳气；若为阳热之邪，则会增加、助长阳气，乃至化火内炽。“太阳病欲解时”就是指太阳经阳气的郁滞即将获得疏解、疏通的时间，而患者真正痊愈则还需要一段时间。有学者指出“欲解时”的时间不准确，但实际上“欲解”不过是阳气刚刚脱离困境的一个时间点，这个时间点可以在“巳至未上”这个时间段里面，但若谈到痊愈则可能在这个时间段之外。

10．风家，表解而不了了者，十二日愈。

浅译：容易被风邪中伤之人，伤风之后若皮肤表邪被解除但太阳经仍欠通畅的，要经过十二天太阳经才会完全通畅。

置疑：为什么容易伤风的人伤风之后不容易马上痊愈？

答惑：“风家”实际上指的就是长期、反复遭受风邪入侵的患者。风为阳邪，易伤阴液，当患者服用解表药物成功祛散体表皮肤的风邪之后并不能算疾病已经痊愈，因为太阳中风证实际上包括了体表皮肤伤风和太阳经伤风两个层次，解表成功不代表太阳经的风邪也成功被祛除。如果太阳经的风邪没有被全部驱逐，在太阳病后第六天还不得好，则需要再经过一个六天才能全好，第一个六天没好叫作“不了”，到第二个六天好了就叫“不了了”。为什么会这样呢？

第一个六天是太阳病（太阳经阳气运行出现障碍）发生后太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经按照每日一经的顺序依次出现阳气运行障碍的时间，而第二个六天则是此六经按照每日一经的顺序依次恢复阳气正常运行的时间。也就是说，到第六天的末尾，第七天即将来临的时候，太阳经将有机会借助自然界所赋予太阳经的阳气而趁势打通太阳经的障碍，若能恢复太阳经阳气的正常运行，则为“了”；没能恢复正常运行，太阳病依然存在，则为“不了”。错过第七天自然界赋予额外阳气的机会而没有成功疏通太阳经的话，则要再等一个六天，等下一次太阳经顺应天时阳气自然增强的时候才能被疏通。再过一个六天，就是发病十二天之后，也即第十二天的末尾、第十三天的开始。若到了第十二天的末尾，太阳经阳气开始应时增强的时候，太阳经阳气成功获得疏通，则“不了”的太阳病终究还是“了”了，此即“不了了”。表解之后的“不了了”是指患者自行痊愈，不涉及另外给药疏通太阳经，意思就是说患者表证解除后就不再给药，患者自己顺应天时获得最终太阳经阳气的疏通。

11．病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

浅译：高热不退，反而想要穿衣服，这是阳热之气聚集在身体表面的皮肤，而阴寒之气则聚集在骨髓里；全身冰凉，反而不想穿衣服，这是阴寒之气聚集在身体表面的皮肤，而阳热之气聚集在骨髓里。

置疑：寒热部位应如何确定？

答惑：发热是肺内阳气向体表皮肤大量聚集的反映。肺内阳气原本应该潜藏在肺内阴液之中，正常情况下是不会大量上浮并向皮肤涌动的，只会有一小部分持续向皮肤输布，以维持皮肤的正常功能。当肺内阴液大量减少或持续补充不足的时候，肺内阳气就会无处潜藏，由于阳气主升、主动，因此不得不向居于体表的皮肤移动和聚集，由此造成肤温升高。那么，为什么肺内阴液会大量不足呢？在五脏关系中，肺内的阴液来自于脾脏阴液的上承，而脾脏的阴液来自于肾脏阴液的温化（肾、脾、肺是人体阴液运行轴线之一，见弓乙图）。阴液的上升与移动始终都要依靠阳气的带动和扶助，所以脾阴的上升必定依赖的是脾阳的上升，而肾阴的上输也必定依赖的是肾阳的上行。脾阳若虚衰，则脾阴上承减少，但仍有肾阳继续温煦上行，阴液仍可有部分自肾进入肺脏；但若肾阳虚衰，则不仅肾阴难以上升，脾阳也会被湿所困，脾阴同样难升，此时肺内再无阴液来源，肺内阳气即会大量浮越至皮肤，引起发热，此即“热在皮肤”。这种发热即是来自于肾阳的虚竭，肾主骨、生髓，肾阳衰败则骨骼不坚，骨髓难以再生，寒气凝于骨髓，此即“寒在骨髓”。简而言之，肾阳虚竭，无法蒸化阴液经肾走脾入肺，肺内阳气因无法潜藏而趋于体表皮肤引起发热。与此相反，若肾阳过旺，化热生火，过分加速了肾内阴液的蒸化，则阴液经肾走脾入肺过多，肺内阳气被大量潜藏，趋于体表的阳气都回撤到了肺内，卫阳虚少，自然肤温就会下降，此即“寒在皮肤，热在骨髓”。

12．太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一

桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）

上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

浅译：太阳经被风邪所伤，肺脏阳气上浮至皮肤而肺脏阴液得以减弱。肺脏阳气上浮，会造成患者不自主的发热；肺脏阴液减弱，是因为汗液不自主地外流。身体哆哆嗦嗦怕冷，倒吸凉气般怕风，身上像盖了层羽毛一般发热，鼻子吸气和出气时会发出响声，时有干呕，最好用桂枝汤治疗。

（方后）以上五味药，将其中三味药嚼碎，加水七升，放在小火上煎煮，然后取三升，滤掉药渣，等到冷热适宜时喝一升。喝完药片刻，再喝热稀粥一升多，以增助药力。然后盖好衣被保暖一个时辰左右，捂到全身好似微微出汗最好，不能让汗出如水一般淋漓，如果这样的话疾病肯定不会痊愈。如果喝了一次药后出了汗，病也好了，就停止服用剩下的药物，不需要将药全部喝完；如果不出汗，再接着服药，方法同前；喝完第二次药还不出汗，就再接着喝，缩短每次喝药的间隔，半日左右将三升药都喝完。如果病重，白天和夜晚都喝药，24小时随时观察，一剂药喝完后，病证如果还在的，就再煮一剂药；如果药后不出汗，就再喝两三剂。服药期间禁食生冷、黏腻滑溜食物、肉食面食，以及葱、蒜、韭菜、薤、洋葱，还有酒酪、恶臭等物。

置疑：“阳浮阴弱”有什么含义？桂枝汤为什么能治疗恶寒、恶风、发热、自汗等一系列症状？桂枝汤的煎服法有什么讲究，原理在哪？

答惑：皮肤的阴液来自肺脏阴液的传输，皮肤阴液受损自然就得由肺脏的阴液来进行补充，所以汗出后肺内阴液会相应地减少，由此即造成肺内阳气的上浮，此即“阳浮”。风邪在侵入皮肤之后即发挥其开泄的特性，强行舒张毛孔，造成皮肤阴液不断从毛孔流失，形成持续的自汗，即“汗自出”。正是因为汗液持续外流，皮肤及肺内阴液因此而不断减少，所以会有“阴弱”一说。风为阳邪，蕴含阳气，其潜入皮肤之后即增加了皮肤中的阳气，且增加了对皮肤中阴液的消耗，由此导致皮肤阳气聚集，肤温随之升高，此即“阳浮”造成的“热自发”。

“啬啬”与“瑟瑟”音同，瑟瑟发抖、肢体战栗的意思，表示恶寒时的一种身体状态，是对怕冷的一种形象刻画。“淅淅”是形声词，是患者因为被风吹到之后口中发出的一种声音，正是因为怕风，所以一旦受到风吹，患者会有一种冷飕飕的感觉，“淅”字就是嘴里倒吸凉气时发出的音，“淅淅”也是对怕风这一临床特征的典型刻画。“翕翕”是形容患者身上像盖了一层羽毛一样发热，这是对患者发热时自我感觉的一种描述，强调这种发热难以排解、持续不去，因为人是没有羽毛的，觉得身体被羽毛覆盖自然就是暗指发热无法自行去除。发热是因为肺阳上浮于皮肤，怕冷是因为体表的阳气不断地随汗液流失，怕风是因为风邪的再加入会引发更大面积和更大程度的出汗和寒冷感。

“鼻鸣”是指鼻子吸气和出气时发出明显的响声，或者说“哨声”。为什么会有哨响声呢？因为肺内阳气大量上浮，从肺经传递至大肠经的通道不够宽敞，肺脏无法及时排空所有上浮的阳气，只能通过增强呼吸来促其外出。鼻腔不自主地大力吸气和呼气就是对肺脏这一要求的具体反应，而当鼻腔用力呼吸时，巨大的气流快速经过狭窄的鼻道时就会因摩擦而发出声响，类似哨声，“鼻鸣”就此形成。

正常情况下，肝经阳气是直接进入肺脏的，当肺内阳气大量上浮并壅滞的时候，来自肝经的阳气再进入肺脏就不如原先那么顺畅了，必然会造成延迟，就好像前方道路发生了交通堵塞一样，不能再像往常那般前行自如。正是因为肝经阳气上行受阻，导致与其交接的胆经阳气难以下行，胆气不降的最直接反应就是胆气上逆，胆气上逆并不会像胃气上逆那般有东西吐出来，因为胆腑并不直接与口腔和食管相通，所以胆气上逆多表现为干呕。

桂枝汤由桂枝、生姜、白芍、炙甘草和大枣共五味药组成。其中桂枝辛、甘，性温，主入心经，能够促进心经的阳气进入太阳经，疏通因风邪入侵太阳经所造成的太阳经阳气运行不畅（“太阳中风”即指风邪不仅入侵皮肤，还穿过皮肤到达了太阳经）。生姜味辛、微温，主入肺经（次入胃经），能够增加肺脏阳气外散之力，促进阳气从肺脏向皮肤输布，当皮肤受到更多阳气的温煦时即会舒张腠理并释放阴液，使肺脏阳气得以从毛孔伴随汗液而出，通过对肺气的宣发透泄达到解除体表风邪的目的（风邪受来自肺内阳气的推挤，随汗一并外出）。白芍主入肝经，酸、苦、微寒，擅长泄肝经阳气，通过减缓肝经阳气上行入肺，不仅可以缓解肺脏阳气持续增加的压力，还可以疏泄部分肝气以促使胆气能够顺利下行以止呕，更重要的是对肝脏阳气的收敛能够增强对血脉管壁的收缩（肝主筋脉），减少血之清液外渗作汗而泄，起到敛肺止汗的作用。炙甘草味甘、性平，主入脾经，擅长增补脾阴，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，脾阴入肺（脾阳入心），肺脏阴液若得补充则自皮肤作汗而流失的阴液可得重新平衡。大枣甘、温，主入胃经，擅长补胃腑阳气，通过对胃腑功能的强化来加强对药物的受纳和腐熟，以求更大程度地吸收药物。药物的阳气都要通过阴液来承载，煲药之水即为载体，亦为媒介，通过与炙甘草和白芍中所含阴气的融合来潜藏桂枝、生姜与大枣的阳气，使药液潜阳蕴阴，入胃后经脾运化而各入所归。严格来说，实际上桂枝汤包含了六味药，因为煲药之水是不可或缺的重要元素之一。

“上五味”即指桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣五味药。由于生姜只需切片，大枣只需掰开（擘，即“掰”，用手分开的意思），因此“咀三味”实际上指的是“咀”桂枝、白芍和甘草，因这三味药都比较硬，所以要“咀”，也即弄得细碎一点，以利于药物能够充分与水接触。“微火”即指小火慢炖，若用武火短时间将水煮开，不利于各药物有效成分之间互相调和，文火慢熬能促进药物有效成分充分溶出。服药片刻后喝热稀粥的目的是借助稀粥所蕴含的热势和阳气通行膀胱经并促肺阳宣发（脾阴若蕴热上行肺脏，则肺阴必增阳气，此股额外的阳气必当有助于促进汗出）。

《黄帝内经》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”后面接着的是“通调水道，下输膀胱”。也就是说，热稀粥转化而来的阴液经胃下行、脾上行、肺再上行之后下行至大肠，再下行至膀胱，最后化为尿液排出体外。若患者喝药及热稀粥之后有大量尿液排出，说明膀胱经阳气已经疏通，膀胱化气生尿之功能已经正常。为什么只能让患者微微出汗而不能大汗淋漓？因为汗出过多会增加肺阴向外的流失，若肺阴过多、过快地减少，则肺内的阳气就会继续上浮，肺阳趋于体表聚集之后，必然会造成病人发热不退，也即“病必不除”。除此之外，在人体阴液循行路线中，肺阴是要向阳明大肠经灌注的，如果阴液在流经肺脏阶段丢失过多，那么进入大肠的阴液就会明显减少，大肠腑内若阴液不足，阳气也会上浮聚集，而这就会发展成为阳明病。所以文中特别强调不可以让汗出得像水一样哗哗直流。

“温覆”这一环节很重要：一来可以隔绝外界风寒之邪的继续侵扰，减少外邪祛除时的阻力；二来可以将随汗散逸的阳气暂时性地留在皮肤表面，以利于阳气聚集之后有足够的力量祛除在表之风邪；三来减少热稀粥内化的阳气在“助药力”的过程中过早散逸和消耗（用来对抗外环境的风寒之邪）。

“病差”的标准是什么？热退了，汗止住了，不怕风，不怕冷，小便顺畅了，这是最基本的痊愈标准。达到这些指标，就可以“停后服，不必尽剂”。要想散风，就一定要让患者浑身出汗，达不到这个要求就说明药力不够，风邪没有全部散尽或者根本就没散，这时候就要继续喝药和喝热稀粥。喝第二次还没出汗，则要再喝第三次，在半天之内，连喝三次，将三升药液全部喝完，通过短时间内蓄积大量阳气来促汗外出。

“半日”就是大概一个上午或者一个下午，以两个时辰为界。为什么要在两个时辰之内喝完所有药液呢？按照子午流注的时间顺序，阳气或阴液通行十二经均需要十二个时辰，也就是二十四小时，两小时等于一个时辰，从阳气流入每一经到阳气全部流出这一经大概需要一个时辰。患者喝下药液之后，从药液入胃开始计算，由胃入脾需要一个时辰，从脾入肺需要一个时辰，从肺入大肠又需要一个时辰，也就是说如果要等第一碗药液全部离开胃腑及胃经总共需要一个时辰，如果要等这碗药液经过代谢全部离开肺脏则一共需要三个时辰（阳气从胃内经脾入心，再到离开心经也要三个时辰）。不过，药液从入胃的那一刻开始就不是一起参与代谢的，有一个先后的顺序和过程，所以不必等到药液的阳气和阴液全部离开胃腑和胃经就已经有一部分阴液从脾经进入到肺脏，而这部分阴液伴行的阳气则在离开脾经时进入了心脏。如果快到一个时辰了患者一点汗都没有出，那就说明药力确实不够，应该赶紧追加一碗药液和一碗热稀粥，趁着前面的阳气还在肺内逗留，再加一把力。如果两个时辰都快到了，患者还是没出汗，那不必犹豫，赶紧再追加一碗药液和一碗热稀粥，不仅能有效促进阳气注入太阳经和入肺宣发，也能有效促进阴液顺着肺、大肠和膀胱流动。三碗喝下去的时间实际上是两个时辰，也就是四小时左右，这恰好就是我们平常说的一个上午或者一个下午的时间。“半日”并非指的是六小时，如果等到六小时的时候再喝药则大部分药液已经离开了心脏（心经）和肺脏（肺经），起不到提高血药浓度的作用。

如果病情严重，三升药汤喝下去一点反应都没有（可能也出了一点点汗），还是持续发热，这时候医师就辛苦了，张仲景要求患者“一日一夜服”，同时要求医师“周时观之”，意思就是说，患者要进行车轮战式的喝药，白天喝了不出汗，晚上还得接着喝（喝这么多药和粥，估计患者都喝到想吐了），而医师则要二十四小时守候在床边，要值夜班，看到患者喝下一碗药没出汗，就要再喂一碗，喂到他出汗为止。家属也不能闲着，要不停地熬药，同时还要不停地煮粥。“乃服至二三剂”是什么意思？就是熬第一包药发汗不成功，就赶紧熬第二包药；第二包药发汗不成功，就要赶紧熬第三包药。大家可以大概算一下，熬一包药是三升药液，喝完三升药液是四个小时，那三包药就是九升药液，喝完它需要至少十二个小时，那真的是要从中午喝到半夜了！关键是医师还得持续临床观察，真是辛苦啊！

方后的饮食禁忌说明了什么问题？生冷之物阴气过重，需要消耗脾胃大量的阳气，这不利于阳气自脾上行入心，心经阳气会因后继乏源而致出行太阳经乏力。黏滑之物水湿之气过重，需要大量脾脏阳气温化，脾阳被大量牵制之后哪里还有多余的阳气去助推心阳出行太阳经呢！肉、面均入脾经，但属阴，阴能潜阳，入脾会对脾阳造成牵制，妨碍其正常上升。“五辛”是指葱、蒜、韭菜、薤、兴渠（洋葱头）等五种富含辛味的蔬菜，佛、道两家均有提及，也有指包括芫荽（香菜）的。这些蔬菜因为味辛、气浊，多入肝经，生食后易助肝经阳气上升，徒增肺热，不利于退热，熟食后易助肾阳，多耗阴液，不利于潜阳。酒酪多湿热，不仅困脾阳，也扰肝阳，一方面脾阳难升，另一方面肝火独盛，于病无益。臭恶之物，多指臭豆腐、腐乳等含有腐臭气味的食物，气味污浊下沉，既不利于肺之清阳上升宣发，也不利于心阳上行入太阳经，且妨碍脾阳上升（芳香才能醒脾，臭秽只能困脾）。

另外，煮粥也要注意，是煮“热稀粥”，不是煮“热粥”，不够稀也不行。为什么？水液多则易被脾阳消化和吸收，在体内行走就快；反之，水放得太少，粥会很稠，这就需要调动大量的脾阳来辅助转化和运输，会延长药物取效的时间，而且往往等药物蕴含的阳气已经过经了，比如离开肺经去大肠经了，这股粥的阴液才刚刚进入脾经，这就慢了不止一拍了，所以粥一定要煮稀一点。临床上经常有患者误以为是要将粥拿来当正餐吃，常常将粥弄得很稠，因此有必要在每次开方时都对患者解释一遍。

13．太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。方二（用前第一方）

浅译：太阳经被风邪所伤，出现头痛、发热、出汗、怕风等症状，最好用桂枝汤治疗。

置疑：为什么可以用桂枝汤？

答惑：足太阳膀胱经从目内眦上行至头顶，从头顶向后下行至枕部，入内络脑，回出后下行至项部，头顶部另有一分支下行至耳上角，因此其循行路线覆盖头部区域较多。风邪若入侵太阳经头项段，则会引起此段太阳经内阳气通行不利，从而出现头痛。不过太阳中风与太阳伤寒所致的头痛有所不同：前者是风邪引起，风为阳邪，入里助热，头多胀痛；后者是寒邪引起，寒为阴邪，主收缩凝聚，故头部多为收缩、牵掣痛。

伤寒和中风都会引起发热，但是伤寒引起发热是因为体表皮肤毛孔被寒邪收引闭塞后肺内阳气无法向外透散引起的，而中风引起的发热则是因为风邪损伤了皮肤及肺脏的阴液导致肺内阳气上浮并向皮肤涌动、聚集引起的。

风性开泄，袭表之后强迫皮肤上的毛孔舒张而不得收缩，皮肤间的阴液不得不顺势外流，阴液的持续被迫外流即形成自汗。皮肤间的阴液来自于肺脏阴液的输送，于是肺内阴液随之减少，肺阳就此上浮。

风邪入侵肤表之后，一方面强迫毛孔开放，另一方面强迫阴液外流，而与阴液相伴随的还有一部分阳气，这部分阳气是直接温煦和防护皮肤的，也称卫阳。肤表被风邪入侵之后卫阳就会出现明显的虚弱，因为卫阳随汗液而散逸了很多，因此常将此证称为“太阳中风表虚证”。卫阳虚弱之后，自然卫外和防御外邪侵袭的能力就减弱了，当再次遭遇风邪来袭的时候，患者就会主动躲避风邪的进攻，以免因汗液的更多流失带走更多的阳气而造成寒冷感和其他不适，这种本能的避风行为就是“恶风”。恶风在临床上很多见，比如患者就诊时会主动坐在风扇吹不到的地方，或者直接要求关闭风扇，或者戴上帽子、披上大衣，把自己裹得严严实实的等等，这些都是恶风的表现。

桂枝汤之所以能够解决上述问题，就在于其既可以祛散体表的风邪（生姜），疏通太阳经的阳气（桂枝），也可以收缩毛孔（白芍），增加汗液的来源（炙甘草），也还可以增强药物的吸收（大枣），诸药相互配合，就可以解表退热、止痛止汗、实表御风。

1 4．太阳病，项背，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方三

葛根（四两） 麻黄（去节，三两） 芍药（二两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，二两）大枣（擘，十二枚） 桂枝（去皮，二两）

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

（臣亿等谨按：仲景本论，太阳中风，自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证云，无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。）

浅译：太阳经被风邪所伤，颈项部及肩背部僵硬不灵活，活动时有一种说不出的不舒服，本不应出汗而出汗，且有怕风的症状，最好用桂枝加葛根汤来治疗。

（方后）以上七味药，加水一斗，先煮麻黄、葛根，减少两升，去掉液面上的泡沫，加入其他药物，煮好取三升，滤掉药渣，趁热喝一升。盖好被子捂到微微出汗，不需喝热稀粥，其余调护及禁忌与桂枝汤方后相同。

置疑：“反”字暗示了什么？为什么要在桂枝汤的基础上加葛根？

答惑：“”与舒服的“舒”同音，“”的意思是没有平时那么灵活自如，总感觉有点不对，但又不像疼痛那么具体。足太阳膀胱经从头顶沿着后脑勺一直往下依次到项部（颈部的背侧）、肩部、背部、腰部，再进入腿部，风邪从太阳经的头项段或肩背段侵入时，会造成项背部肌肉僵硬。

寒邪与风邪都可以引起颈项僵硬，寒邪是因为其收引作用促使颈项肌肉收缩，而风邪则是因为损伤了肌肉内的阴液造成颈项肌肉运动不灵活的。寒袭肌肉会因收引作用而伴发疼痛，风袭肌肉则会因肌肉失于濡润而使运动不灵活这一表现变得十分突出，“强”指的就是这种难以名状的僵硬感。“反”字暗示原本张仲景以为是寒邪束表，但结合了患者自汗出和恶风这些典型的太阳中风证的表现后又否定了自己的观点，因为按照太阳伤寒的临床特点来说是不应该有汗出的。

葛根就是做菜、煲汤吃的野葛的根，是一种豆科藤本植物。“藤本”顾名思义就是要爬藤生长，而且葛根向上生长的能力很强，十米高的杆子从早春开始爬，到晚秋落叶时就可以上到杆顶，可见其向上透发的能力之强、速度之快。为了促使其把养分都储存在根里面而不是消耗在猛劲儿往上窜着生长上，一般栽培的时候都会定期把顶尖的嫩芽掐掉，这样它就窜不了那么高，也长不了那么快，根会变得硕大而长，富含水分和营养。根据葛根的这些生长特性，加上它辛窜的气味，可以很容易了解到它的功效：因向上生长的速度快、能力强，其必有向上托举、透发的作用（促使阳气上行）；又因其根大形硕、含水丰富，加上其味道甘美，必能补津液、止口渴。葛根性平无毒，味甘即能入脾化阴，味辛即能入肺透散，含水分即能入大肠补液止渴（这是指生用的功效，烘干之品则不补液，但补津）。

正是因为脾主肌肉，肌肉的阳气都来自于脾脏阳气的布散与传输，所以当颈项及背部肌肉因风邪入侵而变得僵硬时，就必须促使其恢复正常的阳气流动。葛根入脾经，又善于走窜，恰好符合这一要求。通过大剂量（四两，4在河图洛书中属于肺脏的方位）使用葛根，促使脾脏将阳气输往肌肉以驱走肌肉中的风邪（此即为“解肌”），再配合桂枝汤散太阳经和体表皮肤两个层次的风邪，惟如此才能将深入到项背部肌肉的风邪引导出体外。阴液的调配要靠脾脏和肺脏来完成，葛根之阴入脾经之后由脾阳领入肌肉（包括颈项部肌肉），炙甘草之阴入脾走肺去往皮肤。

第31条“太阳病，项背强，无汗，恶风，葛根汤主之”用的葛根汤与此段条文中的桂枝加葛根汤的药物组成是一模一样的，此为误写！本条文中的桂枝加葛根汤应该就是桂枝汤加上一味葛根，不存在使用麻黄的可能，因为患者正在自汗，并且伴有恶风，这是典型的太阳中风表虚证，不需要再使用麻黄来促使患者发汗。反而是葛根汤中应该使用麻黄，因为患者“无汗”，说明患者体表有寒邪束缚，虽然患者也有“项背强”和“恶风”两症，但是这只能说明风邪入侵到肌肉层（顺势穿过了太阳经而引起了太阳病），体表则仍然为寒邪所控制，这在临床上并不矛盾，因为表虚的患者也可以感受寒邪。正是基于这样的病理变化，所以才有了患者“项背强”的同时还存在着“无汗”，又正是因为体表无汗，所以要用专入肺经的麻黄来引导肺内阳气向外透散，以突破寒邪对毛孔的束缚和控制。只有寒邪外散，逗留在太阳经和项背肌肉中的风邪才能够被桂枝汤和葛根一并驱逐出体外。如果毛孔不打开，则风邪依然驱逐不出去，桂枝加葛根汤虽然方中有生姜，但发汗散寒的力量较麻黄为弱，不一定能取得良好的治疗效果。

本段条文的方后煎服法及注意事项与第31条葛根汤证的方后煎服法及注意事项也是一模一样的，这让人不得不怀疑要么是后人误抄过来（张仲景初始写作时条文与方剂是分开的），要么是张仲景自己搞错了。如果硬要说这个方子里有麻黄，实在是有点牵强。

对于桂枝加葛根汤证的患者，喝药后盖上被子稍微闷点汗出来就可以了，不一定要喝粥来助汗出，因为毕竟有阴液损伤在先，应当注意顾护阴液才对。给药方式及其他的注意事项都与桂枝汤一样，因为都属于太阳中风证的范畴，治疗途径都是通过发汗来祛风，所以有很多地方都是一致的。

15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。方四

浅译：太阳经被风寒所伤，误用攻下法之后出现有气从胃向喉咙里冲，可以用桂枝汤治疗，煎服方法都按照第12条条文中所讲的那般执行即可。如果没有气从胃向喉咙里冲，那就不能用桂枝汤。

置疑：为什么医生会想到用攻下法？气上冲与不上冲有什么区别？暗示了什么？

答惑：汉代的医生并非个个一见到太阳病就误下，既然医生会去用攻下药，一定是看到了可以尝试攻下的症状，只不过辨证不够准确，所以原本不应该攻下却给开了攻下药。

无论是体表伤寒还是伤风，只要肺经阳气上行出现障碍，阳明大肠经阳气都有可能会出现下行放缓，表现为大便迟迟不出、厌食或腹部微胀，实际上是阳明病形成的早期阶段。此时医生若不注重表证的识别，就会有想要动用攻下药的冲动。攻下是错误的治法，正确的治法应该是及时发汗解表，祛散风寒之邪，使肺脏阳气正常从毛孔向外透散，恢复肺经阳气的正常流动，则患者自然就能解出大便，并恢复正常饮食。

攻下之后患者出现“气上冲”，很显然这股向上冲的气与攻下药的作用有关。攻下药的作用部位就是在胃肠道，又是处于人体的中下段，如果不是从肠胃里往上冲，难道还要从胸口往上冲不成？如果是从肺内往上冲，那就应该直接写成“咳嗽”。在人体中能允许气流从下向上贯通的无非就是消化道和呼吸道，如果不是呼吸道，那就只能是消化道。在消化道中，无论大肠还是小肠，都是迂曲回旋的，有气也不能直接表现为“上冲”，因为不是直道，冲不起来。所以分析到最后，能往上冲的就只能是胃腑里的气体。由于“气上冲”这种主观感受患者很难用言辞来具体描述，不像“咳嗽”“发热”那般一说出来大家都懂，所以只能用“气上冲”这种患者自己的感受来概括。

胃气上冲而不得下行，有两个原因：一是因为攻下之后体表之邪仍未解除，肺脏阳气仍受制约，肺经阳气尚无法正常上行，从而导致阳明经阳气下行不顺畅，胃经阳气的正常下行受到牵制；二是因为攻下药苦寒伤脾阳，脾阳不得升，胃阳便不得降，胃阳不降而向上逆行。

阳气反向上逆导致胃腑反向收缩并出现气向上冲，若胃内容物较多则有可能同时伴有部分食糜上冲咽喉。要想促使阳明经阳气下行，则仍需解表。此前的攻下药已经促使大肠丢失大量的阴液，肺与大肠相表里，无论是阳气还是阴液都是直接由肺传入大肠的，所以攻下后肺脏不得不抽调大量阴液前去补充大肠阴液的“虚位”。正是因为肺脏阴液的大量减少（肺阳趁机上浮），同时还伴有表邪未解，恰好与太阳中风表虚证中肺内的阴阳变化相类似（因为外来的风邪同样以损伤肺内阴液为主要病理改变），所以才“可与桂枝汤”。

胃气不上冲的患者，说明胃阳已经可以正常下行，这就意味着肺经阳气已经开始正常流动。对于肺脏来说，这时就存在两种可能性：一种是外邪趁部分肺阳由肺经转移至大肠之机而向肺脏内部深入，另一种就是肺内大量上浮的阳气趁机将外邪驱逐出体外。若表邪下陷至皮下肌肉层，或者进入肺内（化为内寒或内热）则不宜再继续使用桂枝汤，而应该根据寒热之偏以纠之；若表邪已经解除，则更加没有必要使用桂枝汤。

16．太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。方五

浅译：太阳经伤寒三天之内已经使用了发汗法，没好，后面又使用了催吐法、攻下法或温针法，仍然不见好，这是病情恶化并已超出太阳中风病的范畴，桂枝汤便不再适用。这时候就要根据患者的脉象和症状，看他是哪条经络、哪个脏腑发生了阳气运行的不顺畅，直接针对这种不顺畅所表现的症状进行治疗即可。桂枝汤本来是为了解除肌表的风邪，如果患者脉象浮紧、发热、无汗，则不能用该方，必须牢牢记住，时常要想起这一点，千万不要搞错了。

置疑：为什么太阳病没解却不能用桂枝汤？为什么在发汗后会想到用催吐、攻下或温针的方法治疗？为什么用了催吐、攻下或温针的方法还是不能痊愈？

答惑：在太阳中风之后用了发汗药为什么病却好不了呢？有些注家没有注意到后面那句“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也”与前面文字间的关系，以为是张仲景另外说的一句话，其实这句话恰好是和前面的“已发汗”有关系的，意思就是这里的“太阳病”其实并不是太阳中风，而是太阳伤寒，虽然用桂枝汤也可以发汗，但并不能痊愈疾病，所以才在末尾提醒大家都要记得、不要忘记。为什么说这里的“太阳病”是伤寒不是中风呢？因为“脉浮紧、发热、汗不出”就是太阳伤寒后的症状，太阳中风后的症状应该是“脉浮缓、发热、汗自出”才对。因为太阳伤寒和太阳中风在临床表现上容易混淆，所以才会出现应用麻黄汤的患者却用了桂枝汤，导致病患不得解除的情况出现。为什么容易混淆？第一，脉浮容易摸出来，但脉紧就未必能把握得准确。第二，很多时候有没有汗出是听患者自己说的，如果没有亲自查看、触诊患者的皮肤很容易判断错误，这个时候比较保险的做法就是看患者的衣服有没有被汗液浸渍，或者让患者自己抚摸一下肩背部有没有湿漉漉的感觉，如果都有那就肯定是出汗了。所以说张仲景行文一定是有深意的，没有特别的含义他不会冷不丁地冒出这么一句话，还提醒你我都要注意，肯定就是和前面有关联的！

为什么在发汗之后还会用到催吐、攻下乃至温针这些治疗方法呢？很显然，患者一定是有腹胀、腹闷不舒、呃逆、纳呆等临床表现时才会用到催吐法，在出现大便秘结、腹胀、腹痛、口渴等症状时才会用到攻下法，在出现恶寒、发热等表邪未散的症状时才会考虑换用发汗法以外的其他散寒祛邪法。那么，这些症状又是如何出现的呢？就是在原本应该用麻黄汤的时候误用了桂枝汤。由于桂枝汤发汗之力不如麻黄汤，所以虽然有汗出，但体表的寒邪仍然未能彻底散透，而体表的阳气又因为出汗而遭到了损伤，从而出现了表寒仍在、表阳已虚，并伴有肠胃里实的表里同病。尤其是当太阳伤寒三天之后，阳经的阳气郁滞始终未能解除后就开始化热损伤阴液，太阳、阳明乃至少阳经都有可能被波及，太阳阴伤则小便短少，阳明阴伤则大便干结，少阳阴伤则干呕。

正是因为汗出不透，所以表邪未得全散，仍会有恶寒、头痛乃至发热等症状，所以后面二诊时医生（也可能就是张仲景）就放弃了使用汗法，改用了温针，通过用火烤银针的办法来散太阳经的寒邪，同时也温经止痛，并借助火热循银针内攻的办法来迫汗而出，试图达到退热的目的。不过很遗憾，温针的办法没奏效，发热并没有退下来。为什么？一诊发汗之后津液就已损伤，但因表邪未全解，所以内热仍持续，并开始增加肺内燥热；当施予温针后，肺脏阴液损伤更多，造成内热更甚，如此一来发热如何可能得解？而且温针只是擅长散经络之寒，对于寒邪引起的头疼、项背痛等疗效较好，但对于肤表的寒邪则疗效欠佳，因为无法覆盖皮肤那么大的面积，发汗有限，所以表寒肯定是解除不彻底，这才有了温针之后“仍不解”。

发汗不彻底，寒邪仍在肤表，则肺内阳气仍不得顺利向体表透散，仍会有阳气聚集。肺内阳气若继续向皮肤聚集自然就会引起发热的持续；肺经阳气有余则传向大肠经，大肠经阳气增加，消耗大肠阴液即会加快就会有大便干结出现，并可有腹部胀闷疼痛等表现；肺阳郁积又会影响肝阳上升，肝阳不升则胆阳不降，三焦之阳难以下行，心包因阳气出行受阻而出现心烦，乃至谵语，加之持续的发热，医生见其有阳明腑热的表现而改用攻下法也是情有可原，但因为表邪和太阳经之邪始终未能解除，患者在攻下之后还是会有恶寒、发热、体痛、头痛等症状，所以也是“仍不解”。

在大肠经阳气过旺之后，大便的干结体现的是大肠经阳气不再能够顺利地继续下行，此时接续大肠经阳气的足阳明胃经也会受其影响，出现胃经阳气下行的障碍，从而表现出纳少、厌食、呃逆、呕吐、胃胀等一系列表现。医生见患者有胃气不降的表现，根据“上而越之”治疗思路，通过直接催吐来缓解胃部症状。不过这种做法并没有从根本上解决胃经阳气不得下降的问题，因为肤表寒邪和太阳经寒邪均未能完全解除，病根还在，所以也是“仍不解”。

对于上述在发汗后又尝试了催吐、攻下或者温针等治疗方法之后，原本的表寒仍在、表阳亏虚的情况又发生了新的变化，那就是吐法损伤了胃腑原本健康的阳气，下法损伤了脾脏原本健康的阳气，而温针则助长了体内的阳热之气，同时三法都造成了体内阴液不同程度的进一步损伤。这些损伤原本在用桂枝汤发汗后是没有的或并不严重的，经过三法的处理（并非三法全部都用了，原文意思是用其中一种）之后患者的情况变得更糟糕、更复杂，是在向坏的方向发展，所以叫“坏病”，根本不适合再用桂枝汤，所以“桂枝不中与之”。

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这句话很多医家都将其奉为圭臬，认为是指导误治的基本原则，甚至将其延伸为指导一切治疗的基本原则。张仲景的原意是通过对“脉”与“证”的分析才能知道误治引起的变化在哪条经络和哪个脏腑，然后针对出现的变化采取相对应的治疗，纠正偏倚之处，达到阴阳平衡的目的，从本质上说这是个“对证处理”的思路，后世则将其名之曰“辨证论治”。

17．若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

浅译：如果嗜好喝酒的人太阳经被风邪所伤，不能给他喝桂枝汤，喝了就会呕出来，这是因为嗜好喝酒的人不喜欢喝甜的东西。

置疑：为什么平时嗜好喝酒的人在太阳中风之后却不喜欢喝甜的东西？

答惑：张仲景所处的年代是汉代，李时珍在《本草纲目》中说得很清楚，张仲景那个年代喝的是米酒或果酒，不是我们现在理解的白酒（也叫烧酒、老白干）。白酒的酿造工艺是从元代开始的，米酒或果酒与白酒最大的区别就是后者经过了乙醇的提纯，所以味道很辣，喝下去觉得喉咙和胃里有烧灼感，而米酒或果酒由于没有经过乙醇的提纯，所以没有那么辛辣燥烈，味道偏甜。因此，条文中所说的“酒客”实际上就是指的平时常饮米酒或果酒的人。

酒入肝经，偏入他经则是根据酿酒原料的不同而有所差异，但所有的酒都能入肝经。酒为粮食所酿者多入脾、胃经，为瓜果所酿者则根据瓜果本身偏性的不同而各入他经。酒为粮食或瓜果之甘所化，所以能补充阳气；酒为发酵所得，所以具有升发、膨胀的特性，且能运行阳气。

平时经常喝酒的人脾经和胃经的阳气非常旺盛，而且六经阳气常通，从肤表向外透散的阳气较多，一般不容易被风寒之邪侵袭，所以这类人平时很少感冒。由于喝酒过程中肺内阳气一直比较旺盛（阳气循肝经而入肺），即使寒邪来犯，引起太阳伤寒的概率相对也会小一些，只有当醉后躺卧冰凉地上或睡着后被冷风吹到，才容易被寒邪入侵。因为睡着后体表的阳气被收回肺脏，肤表和经络出现了阳气的减少，防御能力下降就易遭邪侵。风邪则不一样，其属阳邪，无论是喝酒过程中还是醉酒睡着之后，风邪都更加容易侵入人体而引起发病，这也是临床上酒客多太阳中风病最主要的依据。

喝酒时体内阳热过盛，络脉扩张，肤表温度升高，毛孔舒张，阳气逼迫津液外出，此时若有寒邪来袭，阳热闭于体内不得宣泄，当日即会引发高热，并伴有恶寒症状；若从毛孔侵入太阳经，则有头痛、肩背痛等症状。如果是风邪来袭，则出汗更多，因为风邪会促使毛孔一直维持舒张状态，并通过消耗从肺内输往皮肤的阴液来促使阳气上浮，使得患者酒毕不久也会出现发热，还会有恶风、怕风等症状；如果风邪进入太阳经，则会有颈部僵硬、转动不灵的典型表现。

桂枝汤为什么是甜的？主要是入胃经的大枣和入脾经的炙甘草所带来的甜味导致的。桂枝虽有甘味，但非常轻浅，不能和炙甘草、大枣相比；白芍酸苦味，生姜辛辣味，都没有甜味可言。桂枝汤按照各药物的剂量比例煲成的药汤是以甜辣味为主的。

酒客平素饮用甜酒过多，甜入脾经，酒又助升阳气，所以脾阳常升。久之，脾脏自身阳气懈怠，非借助酒之阳气不得升发，所以愈发喜欢饮酒。正是因为脾阳上升懈怠，所以一旦发生太阳经中风，引起脾阳上行障碍，酒客就没有胃口吃米饭，更不愿意喝甜的东西，因为无论是甘，还是比甘更甚的甜，都需要脾阳的上行才能被吸收和转化，脾阳不升则转化不利，所以就有了“酒客不喜甘”的提法。桂枝汤甘味明显，若喝入少许未必会吐，但若按照正常的煎服方法则要喝“一升”下去，对于一个脾阳不怎么愿意运转的人来说是一笔沉重的负担，脾阳受其牵制不得升发，则胃阳亦不得下降，胃阳不降则反升，所以改向下排空为向上排空，呕吐随之产生。

这就提示我们，酒客（主要指酒量大的人，每天只喝那么一两小盅的人则只能算“小酒客”）在发生太阳中风之后不是不可以喝桂枝汤，而是要小剂量多频次给药，即俗语的“少量多餐”。喝粥也不要一次给太多，同样应该遵循少量多餐的原则。这就解释了为什么有些酒客喝了桂枝汤，不但疾病好转而且没有发生呕吐，就是因为喝的量比较少；另外，一些药汤喝得比较多的酒客也没有发生呕吐则是因为本身还能独自维持一部分脾经阳气的上升（“小酒客”多见），药量仍在脾阳能够承受的范围之内，所以没有呕吐。临床上的患者多种多样，个体差异很大，喝酒的经历也不同，不能仅凭患者一句“平时喜欢喝酒”就把他划为“酒客”，你知道他喝的都是什么酒吗？你有了解他每天喝多少吗？你有把酒量与他的体型联系在一起吗？你知道他的酒龄有多长吗？张仲景只是提供一个参考的模板，你不能拿他的话来硬套，看见一个嗜酒的人喝了桂枝汤没吐就说他的条文有误，或者看见一个嗜酒的人爱吃甜食就说“酒客不喜甘”，这都是错误的。这些误解都是因为没有做到因人而异。张仲景是希望大家“见病知源”，如果能够仔细揣摩文中隐含的意思，就会透彻了解人的生理、病理乃至药理过程，所谓“寻余所集，思过半矣”是也。

18．喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。方六

浅译：频发气喘的人若太阳经被风邪所伤，则在桂枝汤的基础上加上厚朴、杏仁，疗效会比较好。

置疑：为什么要加厚朴、杏仁？

答惑：气喘是什么样的表现？呼吸急促，胸廓起伏较快，甚至张口抬肩、鼻翼扇动。当肺内阳气不能充分从毛孔外散及循肺经上行时，就会从息道而出。若肺内阳气壅盛则气喘而声高息粗，若肺内阳气亏虚则气喘声低息浅。喘家就是经常发作气喘的人，说明体质比较差，阳气比较弱。肾阳不足则肺阳无阴液承载（肾阴不能经脾上升至肺），气浮而无根，多为虚喘。

正是因为肾阳不足，阳气生发之根本较为虚弱，所以肺内阳气缺乏来源（肝阳受肾阳所化，上行入肺而为肺阳），从肺内趋于皮肤执行护卫功能的阳气偏少，则易遭受外来风邪入侵（卫阳不足）。作为处理风邪入侵肌表的代表方剂，桂枝汤是第一选择。

要想消除气喘，主要是要引导肺内阳气恢复经毛孔向外透散以及从肺经正常出行，适当减少从气道而出，这就涉及三个方面：第一是减少肺内阳气过多聚集，第二是减少肝阳上升入肺，第三是促进大肠经阳气下行。桂枝汤中的生姜能够宣发肺内阳气从皮肤而出，而白芍则能减少肝阳入肺，此二者均能减少肺内阳气从气道而出。

厚朴，又名厚皮，属木兰科植物，是一种气味芬芳又能挺拔直立的植物。因为“兰”即意味着香，而“木”则意味着不是草而是树。入药的是厚朴的树皮、根皮和枝皮。厚朴长在气温偏凉、空气湿润的地带，所以既能耐寒（性温），又能耐湿（性燥）。厚朴味苦、辛，性温，主入胃经，兼入脾、大肠经。厚朴香气浓郁、气味雄厚，故主沉降（气味轻薄者才能上行、升举）；味苦，故擅长泄下；味辛，故擅长散阳气之壅结（纯辛无苦才能发汗）。因此，厚朴是一味既能散又能泄的药物，根据其所归经络，厚朴应该具有通腑消胀、行气止痛的作用，不仅能促进胃经阳气下行，还能促进大肠经阳气下行。

杏仁，分甜杏仁和苦杏仁。南方产的是甜杏仁，多用来制作果脯食用；北方产的是苦杏仁，因为味苦，所以多用来入药，又名北杏仁。北杏树能耐寒，所以其性偏温，入药则善于散寒；其味苦，所以能泄气；富含油脂，主入肺、大肠经，所以其既能润肺又能润肠。苦杏仁不仅可以泄肺气以减少气逆而喘，还可以促进大肠经阳气下行，以此来带动肺内阳气从肺经而出。

通过对厚朴和苦杏仁的分析，可以比较清楚地看到这两味药都具有引导大肠经阳气下行的作用，能较好的引导肺内阳气循肺经而出、沿大肠经下行，从而减少自气道向上逆行的阳气，达到缓解气喘的目的。若与桂枝汤合用，则一来能够促使肺内阳气经毛孔向外透散，二来能够促进肺内阳气从肺经而出，三来还可以适当减少肺内阳气的灌注。综合此三方面的优势，其必然能够增强平喘的作用。特别是对于一个频发气喘的患者来说，桂枝加厚朴杏仁汤没有直折肺阳、直泻肺气那么强烈的作用，平喘作用的发挥相对平和，适合素体阳虚的气喘患者使用。

19．凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

浅译：凡是服用桂枝汤之后又呕吐出来的，后面一定会呕吐脓血。

置疑：为什么会吐脓血？

答惑：要看懂这段条文，必须解释三个问题。第一，为什么要给患者服用桂枝汤？第二，为什么患者服了桂枝汤会吐？第三，为什么吐完了之后还要吐脓血？

桂枝汤是用来祛风解表兼通太阳经阳气的，换句话说是用来治疗太阳中风表虚证的。这个患者要用桂枝汤，那就说明患者应该是外感风邪。风邪易耗肺内阴液（因为汗出），特别是风邪在表持续日久或来势迅猛，肺内阴液常常消耗得比较严重，此时从肺脏循经进入阳明大肠经乃至胃经的阴液就会相对较少，大肠经和胃经阳气会因为阴液潜藏不足而上浮聚集，其下行随之逐渐出现困难。这样一来，就为胃气上逆创造了条件。特别是胃腑与膀胱腑之间还另外存有一条阳气流动的通道，胃阳循此道而进入膀胱，当太阳膀胱经受风邪入侵而出现阳气壅滞不行时，胃阳常常会在大肠经阳气影响胃腑之前发生下行障碍，意即不等大肠经阳气下行受制而影响胃阳下降就已经表现出了胃阳下行的困难。胃阳不降之时自然就容易发生呕吐。

当患者喝下具有助推肺经阳气上行（主要是靠生姜）和增助胃腑阳气（主要是靠大枣）的桂枝汤，大肠经阳气得以下行入胃，同时胃腑阳气也得以增加。当胃腑内阳气短时间内大量壅滞，阳气又无法及时从胃经下行就必然会出现上行，于是引发患者呕吐。

呕吐的产生是因为桂枝汤所蕴含的阳气一时无法被胃腑接纳，胃腑通过阳气逆行来寻求自保。呕吐的过程中不仅会将喝下去的桂枝汤大部分都呕吐出来，同时还会有部分胃液混杂在其中被呕吐出来，这部分胃液即是胃腑的阴液。当胃阴减少，而胃阳仍壅盛的时候，胃腑壁上的络脉极容易被阳气聚集所化生的火热所炙灼，部分络脉会因阴液被灼而干涸，脉内由此形成瘀血。当瘀血进一步被胃火燔灼之后即会化腐成为脓液，部分络脉因不能耐受火灼而破裂遂引起胃壁出血，胃内的脓血即由此而来。当脓液和血液流入胃腑之内，腑壁的阳气也随之而泄，此前阳气因壅滞而不能及时下行，这时则因为阳气一时不能接续而难以下行，胃之通降排空受到制约，一样会引发呕吐，所以顺势就把胃内的脓血呕吐出来。

20．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。方七

桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 甘草（炙，三两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）附子（一枚，炮，去皮，破八片）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。

浅译：太阳经伤了风寒之后，用发汗药，患者汗出不止，并且出现怕风、小便困难、四肢轻度紧绷及伸缩不自如等表现，最好用桂枝加附子汤来治疗。

（方后）以上六味药，加水七升，煮好取三升，滤掉药渣，趁热喝一升。

置疑：为什么会汗出不止？加附子是起什么作用？为什么汗出不止还要继续以桂枝汤为底方？

答惑：这里的“太阳病”不一定就是太阳中风，也可以是太阳伤寒，不管医生用了什么药，反正都是具有发汗作用的方子。患者在服用了发汗药之后出了很多汗，而且汗出不止，这是因为发汗太过（药物剂量过大或本身阳气亏虚）。汗液由肺内阴液转化而来，肺内阴液又与肺内阳气伴随而生，肺内阴液大量丢失的同时必然会造成肺内阳气的部分散逸。皮肤的阳气都是来自于肺内阳气的散布，当肺内阳气因为出汗而大量丢失之后，肺内一时没有足够阳气能够继续维持正常的护卫功能（卫阳已经损伤），毛孔被迫松弛（腠理疏松），这时候不仅汗液很容易流出去，外界的风邪也很容易钻进来。当风邪真的侵临肤表时又会造成更大范围的毛孔扩张和汗液流出（因风为阳邪，其性开泄），所以患者会因此而怕风、恶风。

“小便难”的原因是因为汗液流出过多，造成从肺内进入大肠的阴液明显减少，于是从大肠再流入膀胱的阴液就更加稀少，膀胱没有阴液来源自然小便短少，再加上膀胱阳气运行不畅，就很容易出现小便解出困难。

四肢筋脉的阳气都来源于肝脏阳气的输布，肝阳输布充分则四肢舒张，肝阳输布不足则四肢因寒凝收引而拘急挛缩（俗称抽筋）。之所以肝脏阳气会不足，就是因为发汗太过，汗出过多，带动肺内阳气大量流失，造成肝脏阳气大量涌入肝经并进入肺内进行补充，肝脏本身的阳气因此而减少，于是布散到四肢筋脉的阳气就相应减少了。与此同时，汗出过多也带动了肝脏阴液储备的消耗，造成四肢筋脉濡养不足。“微急”反映的是四肢拘急的程度尚属轻微，说明肝阳和肝阴虽然均有所减少，但目前还没有到虚竭的程度。“屈伸”意指弯曲和伸展四肢，四肢痉挛的时候则既不能弯曲也不能伸展，而是僵硬拘紧的状态。这里要提醒一点，说是四肢，未必双臂双腿都同时抽筋，只是说任一肢体都有抽筋的可能。

以上诸症若要治疗，既要增卫阳、实腠理，又要通行太阳膀胱经阳气，还要增肝阳、益肝阴。桂枝加附子汤即为此而设：生姜之阳气入肺经后走肺脏趋行于体表皮肤，重司卫阳之职（若体表有未散之风还可以促进微汗出而祛之）；白芍入肝经，一方面减缓肝阳上升而敛汗，一方面增加肝阴柔筋缓急；炙甘草入脾经，化阴液上承入肺，重点补充因出汗而大量丢失的肺脏阴液，同时与白芍相合，酸甘化阴；大枣入胃经以增加阳气的化源，促进药物吸收；桂枝入心经以促进阳气从心经进入太阳经，从而推动膀胱经阳气的流动；炮附子主入心经，兼入脾、肾经，通过增加心阳来带动脾阳上升，从而带动脾阴入肺和肝阳上升，不仅可以温筋止搐，还可以协助潜（肺）阳止汗。

21．太阳病，下之后，脉促（一作纵）、胸满者，桂枝去芍药汤主之。方八

桂枝（去皮，三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。

浅译：太阳经被外邪所伤，医生用了攻下药，于是出现了脉搏急促和胸部满闷的表现，最好用桂枝去芍药汤治疗。

（方后）以上四味药，加水七升，煮好取三升，滤掉药渣，趁热喝一升。

置疑：用了攻下法之后为什么会出现脉促和胸闷？为什么要把桂枝汤中的芍药去掉？

答惑：太阳病表证未除之时不仅会有发热，也可随着时间的推移而出现阳明经阳气下行障碍的表现，比如腹胀、纳呆、便秘等，医生判断不准确即用攻下药治疗（违背了先解表后攻里的原则）。攻下药造成大肠内阴液大量泻下，肺脏因与大肠直接相连，且是大肠阴液的直接输送者，所以当大肠内阴液明显不足的时候，肺脏即会加快输出自身的阴液以补充大肠阴液的亏空。恰恰是肺内阴液的大量转移，造成肺脏本身阴液的相对不足，肺内阳气因此而大量上浮（表邪尚未解）。当阳气大量壅滞在肺脏而不得排遣时，患者就会觉得胸部饱满胀闷。

脉促，即脉搏快速跳动，这是心脏阳气大量聚集后心脏功能亢进的表现。太阳病后错误使用了攻下药，损伤了脾阳，造成阳气入心减少，心脏缺乏阳气来源就只得动用自身的阳气，心阳大量上浮之后就会促使心脏搏动速度加快。由于太阳经受外邪控制，心阳出行并不顺畅，于是这又进一步加重了阳气在心脏内的郁积，心脏自身跳动频率的加快传递到脉搏上就形成了促脉。

虽然前面使用了攻下药，但是表邪依然没有被祛除，或者可能还发生了内陷，外邪从体表皮肤深入到了皮下的肌肉表面，所以这时候仍然需要使用解表药物来祛邪外出。由于肺阴大量减少，所以在解表时不能再使用能促使肺阴化汗大量外流的麻黄汤，而只能选择发汗力弱、重在调和营卫的桂枝汤。但是为什么在使用桂枝汤的时候又要去掉白芍呢？白芍原本可以酸收敛汗，同时减缓肝经阳气上输肺脏，去掉它，自然就是要追求相反的效果，即放任肝经阳气自然上行，不敛汗，任由生姜发汗解表。之所以要这样调整，就是因为与其减少阳气进入肺脏不如直接从毛孔释放肺脏阳气更能缓解患者“胸满”的症状，毕竟减少进入不如直接外散来得痛快、来得全面（全身的皮肤都在出汗，范围广泛）、来得彻底（出汗不仅泄肺内阳气，也祛邪解表）。

桂枝不仅可以促进心脏阳气出行至太阳经，还可以解除因攻下之后内陷于肌肉的表邪（桂枝能够发汗解肌）；生姜入肺经促进肺内阳气宣发，引导阳气从毛孔向外透散，趁势祛邪随汗而出；炙甘草入脾化阴，上承于肺而增加肺阴，既可以潜藏肺内上浮聚集的阳气，也可以增补汗液的来源；大枣增助胃气，延长药物停留在胃腑的时间，促进药物充分吸收。

22．若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。方九

桂枝（去皮，三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。

浅译：如果伴有轻微怕冷的，则最好用桂枝去芍药加附子汤治疗。

（方后）以上五味药，加水七升，煮好取三升，滤掉药渣，趁热喝一升。

置疑：为什么见到怕冷就要加炮附子？

答惑：这段条文就是紧接第21条来说的，可以有两种理解。

第一种理解是把“微恶寒”作为“脉促、胸满”的增补症状，原文就变成“太阳病，下之后，脉促、胸满、微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”意思是说太阳病误用下法之后不仅出现了脉促和胸部满闷的症状，还出现了轻度恶寒（怕冷）的症状。如果真的是外来寒邪未彻底清除引起的恶寒，由于已经损失了肺内阴液（这一点与太阳中风证在肺阴损伤上是类似的，只不过两者损失途径不同而已），这时候出于保护阴液的目的，即不便再选择麻黄汤来祛邪，而适宜选择桂枝汤来祛邪。桂枝去芍药加附子汤果真以桂枝汤作底方，这说明确实是有些外邪尚未尽除，方后的“将息如前法”即是表证仍在的证明，因为要借助热稀粥的阳气来辅助发汗祛邪。简单来说，患者目前的主要状况应该就是脾阳受损、心阳不够、表阳不足，外加太阳经不通。

附子主入心经，经过炮制后可增强入脾经助脾阳的能力，此外还具有入肾经、温肾阳的作用。使用炮附子不仅可以增加心阳，减少心脏动用自身的阳气，还可以增加肾阳和脾阳，为肺阳的增加提供基础。桂枝汤去掉芍药意味着恢复肝阳向肺脏的正常灌注，肺脏需要足够的阳气来趋于体表以保温并抵御寒邪，而保留生姜则是为了通过少量出汗来祛除“微恶寒”的症状。桂枝、炙甘草与大枣的作用与第21条中的桂枝去芍药汤作用相同。

第二种理解是把“微恶寒”作为与“脉促、胸满”并列且不同时出现的症状，原文就变成“太阳病，下之后，微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。如果仅仅只是轻微恶寒而没有其他表证症状，也没有脉促和胸满，那“微恶寒”就相当于现在所说的轻度“畏寒”，提示肺内阳气不足，不能够向皮肤输送足够量的阳气来执行“卫外”之职。由于皮肤表面的阳气过少，所以患者会因此而怕冷，此时就不应该使用以发汗解表为主要作用的桂枝汤为底方，而应该选择温补肺脏阳气的方剂来治疗。恰好桂枝去芍药加附子汤就是以桂枝汤作为底方的，所以这种理解不对。

23．太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。方十

桂枝（去皮，一两十六铢） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（去节，各一两） 大枣（擘，四枚） 杏仁（汤浸去皮尖及两仁者，二十四枚）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。

（臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，合方，详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。）

浅译：太阳经被外邪侵犯八九天了，每天就像得了疟疾一样，一会儿发热，一会儿恶寒，发热的时间长而恶寒的时间短，一天要来回发作两三次，没有作呕，大便清稀但可以自止。当脉搏由快变慢时，病就快好了；如果脉搏微弱但伴有恶寒，这提示阴液和阳气都有明显的亏虚，不能再用发汗、攻下及催吐的方法治疗；如果面色反而发红，好像有热气上脸一样，这是体表的寒邪尚未解除，由于不能让身体微微出汗，皮肤必然会出现瘙痒，此时适合使用桂枝麻黄各半汤。

（方后）以上七味药，加水五升，先煮麻黄沸腾一两次，去掉液面上的泡沫，加入其他药物，煮好取一升八合，滤掉药渣，趁热喝六合。

置疑：为什么八九天之后会出现象疟疾一样的恶寒发热症状？“不呕”和“清便欲自可”各提示了什么？为什么脉微缓就提示病要好了？面色怎么会泛红？身上出“小汗”有什么意义？为什么要把麻黄汤和桂枝汤合用？

答惑：太阳经被寒邪所伤之后持续八九天都不得缓解，可见太阳经阳气必定是不够强大，不足以祛邪外出，从一开始伤寒后的恶寒，再到后续的恶寒发热并作，再到八九天之后的恶寒与发热交替发作，这里面体现的是体内阳气逐渐增加，寒邪正在被一点点地驱逐，只不过寒邪的残部势力仍然比较顽强，不能一次彻底清除干净，造成寒邪的数次反扑。第270条曰：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。”太阳病后头三天依次是太阳、阳明、少阳经受邪，后三天则是太阴、少阴、厥阴经受邪，六天为一周期，第七天则是另一循环开始，第二个循环主要是各经阳气逐渐恢复运行的时间。第七天应是太阳经阳气顺应天时而畅通的时间，第八天则是阳明经阳气畅通的时间，第九天则是少阳经阳气畅通的时间。太阳病八九天之后，发热的时间长于作冷的时间，说明肺内阳气正在逐渐恢复当中，并在不断的蓄积力量，而体表皮肤的寒邪则越来越式微，正在被肺脏输往皮肤的阳气一点点地驱逐出体外。发热与作冷一天之内要发作两三次，这说明肺内的阳气正在积极地恢复，并且与外寒斗争得很激烈，双方你来我往，虽互有胜负，但总体趋势依然是肺内阳气占据了上风，不用多久，表邪就当被全部清除。

“吐”是胃气上逆的表现，而“呕”则是胆气上逆的表现。太阳病后第九天应该是少阳经阳气恢复的时间，此时少阳胆经阳气得天时之助而增强，成功下行，故此没有出现胆气因郁滞而发生的向上逆行。胆气之所以会郁滞，就是因为肺内阳气郁闭不得宣发，导致肝经阳气难以上行，与肝经直接相连的胆经由于不能及时向其灌注阳气就会造成阳气郁滞，引发干呕。现在没有干呕，说明肝经阳气已经可以正常上行了，这就意味着肺脏内阳气的聚集已经开始消散。肺阳若要大量向外透散，必是经过毛孔宣发，而这一过程必然伴随部分表邪的解除。

“清便”的意思就是大便还比较稀，不太成形，这一方面体现的是大肠经阳气能够下行，能够顺势解出大便，另一方面体现的是肺经阳气进入大肠经偏少，导致大肠内阴液较多，没有将水液合理地转运进体内，仍有部分过多的水液随大便下行。不过尽管如此，大便还是能够自行止住的，“欲自可”就是能自行停止的意思。这意味着肺经的阳气正在不断地向大肠进发，随着大肠内阳气的逐渐增多，大肠内的阴液将得到控制，阴阳逐渐调和，阴液受阳气蒸化而上行，所以稀烂便在解了几次之后就不再解了。特别是第八天阳明经阳气顺应天时而得到加强的时候，大便也趁势逐渐固缩成形。

当太阳经阳气被外邪入侵而不得畅通运行时，心经阳气出行受制，脾阳又不停的在向心脏输送阳气，由此造成心脏内大量阳气蓄积，迫使心跳加快。心跳的频率经血液传递到脉搏，脉搏的跳动就会相对变快。当心脏蓄积的阳气成功被疏散，心脏搏动逐渐放慢，脉搏随之变缓。心阳疏解的前提就是太阳经阳气运行的恢复，所以见到“脉微缓”也就是疾病“欲愈”了。

如果寸口脉在太阳病八九天之后变得很微弱，说明不仅肺经阳气灌注过少，肺经阴液也充盈不足，导致搏动力量微弱且脉位塌陷，此即“脉微”。恶寒的存在意味着肺脏内没有足够的阳气输往皮肤以抵御体表的外邪，加上“脉微”所提示的肺阴亏虚（肺经内的阴液同肺经内的阳气一样都是来自于肺脏的传输，肺经自成阴阳，互抱而生），实际上就是肺内“阴阳俱虚”。正是因为肺脏阴液亏虚，所以发汗这种直接损伤肺阴的方法就不宜再用，而攻下法因为会在泻下之后调运肺脏的阴液，故也不适宜使用。至于催吐法，因为其消耗胃内阴液，导致脾脏会缺乏阴液来源，而脾阴又恰好是形成肺脏阴液的主力，所以也不宜在此时使用。

“面有热色”就是面色红赤，这在太阳病八九天之后表邪即将解除的患者身上本不应该出现（突出了一个“反”字）。阳明经走行面颊部，大肠经与胃经亦在面部交接，当阳气大量灌注到阳明经的头面段并郁积的时候就会出现满面通红。患者目前所处的阶段并非阳明病，既没有腹胀、腹痛、便秘等腑内阳气聚集症状，也没有口渴喜饮、濈然汗出、但热不寒甚至潮热、谵语等腑内阳聚化热的表现，所以患者的面赤不应该是阳明之腑本身的问题。结合患者表证尚未完全解除的表现，推测阳明经头面段阳气的郁滞不行当为肺经传入大肠经阳气过快、过多造成的，以至于这些阳气都还来不及向下传输。之所以会这样，是因为有部分表邪尚未解除，因为只有当肺脏内的阳气大量聚集时才会向肺经这一通道快速、大量输送阳气，而肺经阳气的快速、大量上行就会造成大肠经头面段的短时大量壅滞，从而出现面部“有热色”的表现。肺脏内之所以阳气聚集不得向外透散，就是因为还有表邪未解，即“未欲解”。不过要注意，“有热色”与阳明内热壅滞上攻如关公一般的满面通红是不一样的。前者阳气郁积的量较少，而后者郁积的量则较大，所以前者面色发红但颜色不深，而后者则面红广泛，且可呈酱紫色，并可见面带油光，秽垢油腻。

对于太阳病八九天之后表邪仍未解除的这类患者，原则上仍要先解表，若后期需要清里泻热则再根据具体情况灵活处理。患者目前已经到了“热多寒少”的阶段，肺内阳气正在恢复当中，只是还没有完全把寒气驱逐出体外。那这个寒气被赶到哪个位置了呢？在肤表！在肤表和在太阳经是不同的，因为皮肤位置浅表，而经络在皮肤之下，位置更深。寒邪进入太阳经必定先经过皮肤再入经，若要离开太阳经也必然要经皮肤毛孔而出。身上瘙痒是因为体表有风邪，有风才会痒。风的特点是到处流窜，顺着缝隙到处钻，在皮肤里钻自然就会到处痒。皮肤怎么会痒呢？因为阳气已经把外邪驱赶到了皮肤这一层，这就意味着阳气也已经到了皮肤的下面，但因为阳气的力量还差那么一点，不能继续一鼓作气地把外邪驱走，就只好在皮肤下方逗留。要想成功止痒，只需要微微发汗，使阳气恰如其分地外散，则不仅能解表，还能止痒。发汗的尺度就是“得小汗出”。若大汗出，虽可解表，但又会增加伤阴液、损阳气的风险和弊端，从而引发新的身体不适。这时候为了祛寒和祛风止痒同时兼顾，张仲景就有了把麻黄汤和桂枝汤合起来使用的想法！因为这个浅表层的风邪与寒邪的威力都很小，不需要大剂量的用药，所以张仲景把桂枝汤和麻黄汤都各自减了剂量。

桂枝麻黄各半汤其实并不是由桂枝汤和麻黄汤各一半叠加而成，而是由桂枝汤加上麻黄汤各药物总剂量的三分之一组成的，宋代校正医书局的官员林亿经过仔细计算发现了这个问题，从药物剂量各半来理解方名肯定不对。方后又说“桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合”，意思是说桂枝汤煮好了取三合，麻黄汤煮好了也取三合，合起来就是六合，正好各一半，从这个角度来理解方名才合本意。所以林亿说这个方子应该叫“合半汤”，而不是“各半汤”，“各”字可能为抄写“合”字时的笔误。

张仲景原本是想把桂枝汤按原剂量煎煮后取出三合，同时也把麻黄汤按原剂量煎煮后取出三合，再把二者相混合以给患者服用，后来发现这样做很麻烦，因为要煮两罐药，于是干脆把两个方子合为一个方子，取两个方子原药物剂量的三分之一煎煮，然后让患者喝六合，与原来的设想基本一致。桂枝麻黄各半汤就是这么来的。

24．太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。方十一（用前第一方）

浅译：太阳经中风，刚喝下桂枝汤不久，反而出现烦躁不安，太阳经的风邪不得解除，此时可先用银针针刺风池、风府穴，然后再喝桂枝汤，就能很快痊愈。

置疑：为什么服了桂枝汤，太阳经的风邪却不得解除？针刺风池、风府穴有什么作用？什么样的患者要先针刺此两穴再喝桂枝汤？

答惑：“反烦，不解”说明不是每个太阳经中风的患者喝桂枝汤都是反应良好的，就有这样一部分患者喝了药之后不仅病不得好，而且还有另外的症状出现。

心烦之所以会出现是因为心阳郁积。桂枝汤中桂枝主入心经，能增加心经阳气，原本应该将心经阳气顺势推入太阳经，但在从手上行至头之后即遇到了阻碍，不能顺利地从头部下行至项背及腰部，所以心经阳气才逐渐增加，导致心阳郁积。另外，由于阳气不能下行，所以才有恶风、项背僵硬不舒及发热等太阳经风邪未散的表现，即“不解”。太阳经阳气为什么不能顺利下行？这要从正反两方面来考虑：一是服药后进入太阳经的阳气太弱，在遇到风邪入侵后无法顺利将其驱逐出去；二是风邪势力太大，阳气进入太阳经后在风邪驻扎的地方过不去，遭遇了顽强的抵抗。第一种情况在未服桂枝汤之前或许存在，但服了桂枝汤之后太阳经的阳气就应当有明显的增加和补充，仍解除不了太阳病，显然这种情况应该不是阳气下行障碍的原因；第二种情况的可能性最大，风邪进入体表及经络过多，即使喝了桂枝汤阳气也还是不够冲破风邪的封锁。

按照太阳中风病来说，风邪应该是盘踞在太阳经才对，如果要用针刺泻聚集之风也应该针刺太阳经上的穴位才对，为什么却选择了风池和风府这样两个根本就不在太阳经上的穴位呢？为什么不选择太阳经上的风门穴呢？

风府穴，在头枕部，后正中线上，头发边缘往上一横指的位置。这个位置很特殊，是在头发覆盖区的边缘地带，又处在人体阳气最旺盛的督脉上，按道理阳气最旺的地方怎么能让风进去呢？大家要注意这个位置，它是在颈部后方两侧斜方肌中间的那个凹陷中，这个地方其实是很软的，可以穿过枕骨大孔直通延髓。如果从整个头骨来看，它其实并没有被颅骨覆盖住，反而是处在颅骨的边缘，是一个虚实交界的地方（实即有骨，虚即无骨）。由于是在头发的边缘，被头发遮盖的概率相对较小，所以容易被风邪袭击；又因为其能直通颅内，位置隐蔽而深邃，所以一旦风邪入内即不容易出来。“风府”的意思即是能把风邪装下的房子，比“风池”的池子还要大，不仅能“装风”，还能管理风，“府”也意味着拥有职能。

风池穴，属于足少阳胆经的穴位，也在枕部，与风府在一个水平线上，在胸锁乳突肌与斜方肌之间的那个凹陷中。由于其也在枕部的发际线附近，所以也是容易被风邪骚扰的对象（发际线附近既没有衣领的遮挡，也没有头发的完全覆盖，所以容易招风）；又因为其也处在一个凹陷的位置（枕部左右各有一个），所以也是容易藏风、纳风的地方，但由于它的深部是肌肉和动静脉血管，不直通大脑，所以风邪入内之后就藏不了那么深，相对风府而言比较表浅，这也是它为什么叫“风池”而不叫“风府”的原因，因为“池子”总是比“房子”要小。

风门穴，顾名思义，只是风邪进出皮肤的门户（在第二胸椎棘突下旁开一点五寸），它的位置很表浅，所在位置的皮肤之下就是厚厚的肌肉，因此它藏不了多少风。该穴位于足太阳膀胱经上，所以它更多的是作为风邪进出太阳经的门户，当有风邪从此而入时项背才会有僵硬、转动不灵活的感觉。

从人体立位时的上下关系来看，风池、风府都在大椎穴的上面，而风门则在大椎穴的下面，足太阳膀胱经从头顶向后向下走行，在枕部风池与风府连线偏上的位置进入颅内，与大脑相通，然后再出大脑到项部（天柱穴），再下行经过大椎穴后往两边分开，应该说足太阳膀胱经的阳气是先经过风池、风府控制的区域附近再往风门附近走的。更重要的是，风池和风府穴都是风邪藏匿的要塞，风门藏匿的风邪相对较少，针刺风邪聚集较多的区域更有利于散风，以使得风府与风池内的风邪不再继续对太阳经构成威胁，所以选择风池与风府。

当风邪被银针提插捻转一番后顺针而泻，则从心经灌注到头部太阳经的阳气下行的阻力就会明显减少，此时再服桂枝汤就能顺利地达到祛风散邪、通经舒络、退热止汗的目的。桂枝汤用下去之后患者之所以不得好转就是风邪过于顽抗，现在通过锐器突破其结聚之态，将其势力破坏掉，之后再用桂枝汤疏通太阳经就会比较容易了，所以文后说“却与桂枝汤则愈”。

那可不可以每一个太阳经中风的患者都先用银针针刺风池穴和风府穴呢？这其实是没有必要的，如果风邪不是很盛，就没有必要针刺上述两穴，因为只有阳气虚弱时风邪才会占据这些经络中的空隙，当风邪不在这些部位的时候自然就是由人体的阳气来填充，如果你贸然针刺这些穴位，反而造成阳气的散逸，得不偿失。

25．服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。方十二

桂枝（去皮，一两十七铢） 芍药（一两六铢） 麻黄（去节，十六铢） 生姜（切，一两六铢）杏仁（去皮尖，十六个） 甘草（炙，一两二铢） 大枣（擘，五枚）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。

（臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之：桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚；麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜、芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。）

浅译：服用桂枝汤之后出了大量的汗，脉搏像洪水在脉管里奔涌一样来之汹汹，去也滔滔，这时候仍可继续服用桂枝汤，和前文所述的桂枝汤的服用方法一样。如果服用桂枝汤之后出现恶寒发热交替的症状，就如同得了疟疾一样，一天发两次，只要出了汗症状就会消失，建议用桂枝二麻黄一汤。

（方后）以上七味药，加水五升，先煮麻黄沸腾一两次，去掉液面上的泡沫，加入其他药物，煮好取两升，滤掉药渣，趁热喝一升，一天喝两次。

置疑：为什么脉搏洪大还能够继续用桂枝汤？患者形似疟疾为什么不继续用桂枝麻黄各半汤？

答惑：这段条文之所以引起很大争议，就是因为有很多人认为服用桂枝汤之后出现了“大汗出，脉洪大”就不应该“与桂枝汤”，而应该“与白虎汤”，因为在中医教材里洪脉一般都是阳明里热证的代表脉象。

一个现实的问题是，如果患者喝了你开的桂枝汤之后脉搏洪大，大汗淋漓，但是热也没退，你敢继续给他用桂枝汤吗？一般来说，医生在遇到这种情况的时候肯定会首先怀疑自己是不是弄错了，是不是辨证不准确，不然患者怎么吃了药还不得好呢？是不是药量下得太重了，不然患者怎么出那么多汗？很多医生都会这样问自己。

大家注意，张仲景在这里只是写了“大汗出，脉洪大”，但并没有写其他的症状，一个要继续使用桂枝汤的患者怎么可能没有表证的症状呢？很多人认为这段条文有误就是被困在了这个问题上面，没有想通透。虽然一个太阳中风的患者经过桂枝汤的治疗后出现脉搏洪大、大量出汗，有一派大热之象，但如果他同时还伴有恶风、发热、颈项僵硬等症状，你是否就会考虑继续给他用桂枝汤？张仲景是位临床经验十分丰富的医家，明明是个阳明热盛又耗气伤津的患者，他还非要用桂枝汤，这可能吗？他并不是不知道纯粹的阳明热盛外加气津两伤的患者应该怎么处理，他怕大家误会，所以特意在下面的第26条补充了一段条文“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。很明确地告诉大家：他是懂得处理的！不然他不会把两段条文写在一起。拿来作对比的目的就是要让大家注意区别，尤其是注意像本段条文中出现的这种容易让人辨识不清的情况。

为什么脉搏会洪大？寸口脉位于肺经的循行路线上，脉中流动的自然就是来自肺经的阳气和阴液，脉象洪大实际上意味着肺经内阳气注入显著过多，而同时肺经内的阴液却注入不足（前面已经大量出汗，肺内阴液已经明显减少）。桂枝汤不仅能够增加肺内的阳气（主要靠生姜），也能增加肺内的阴液（主要靠炙甘草入脾经后升入肺脏）。之所以这样配伍设计就是为了能够在发汗解表的同时不损伤过多的肺内阴液。不过桂枝汤除了上述作用之外，还能够增加心经内的阳气（主要靠桂枝），特别是当热稀粥加入之后会大大增加由脾入心的阳气。当血脉因为心脏阳气的广泛输注而逼迫阴液外出时，汗液也就有了充足的来源。当患者大量出汗时，不仅会消耗肺内大量的阴液（首先消耗，是第一阶梯消耗），也会消耗来自心脏的阴液（血之清者化津而生汗，是第二阶梯消耗）。肺内阴液减少过多而肺内阳气的减少跟不上肺阴减少的幅度，肺内就会有大量的阳气处于上浮状态，阳气不能下潜就会上浮，优先选择肺经这一通道上行，寸口脉由此变得扩张。特别是当心脏因为阴液的虚损而阳气上浮时，其泵血的力量随之增加，血液前行的力量和速度都增加，于是寸口脉就体现出了洪大的特点。之所以有“来盛而去衰”的特征，就是因为肺内和心脏内的阴液都已经有明显减少，阳气大力推出每一股血流之后都需要蓄积一小会儿时间才能够接续下一次的大力推行，所以脉搏每一至都有前段汹涌澎湃、后段稀里哗啦的反差，虎头而蛇尾。在这种情况下，实际上阴液已经损失很严重了，为什么还要继续使用桂枝汤？如果没有中风表证仍未消除的依据，张仲景断不敢让患者继续服用。虽然随着时间的推移，患者有可能会出现阳明里热之证，但在阳明里热渐盛之前，抓住时机，赶紧把没散的风邪一鼓作气地祛除干净，也不违背“先解表，后攻里”的治疗原则。若后面真的出现阳明里热证，则再根据患者的实际情况，随证治之。由此也可以推断，患者虽然在大汗出之后出现了脉象的洪大，但仍处在阳明里热尚未炽盛且仍有风邪在表未尽除的阶段。

如果在服用桂枝汤之后出了汗，但出现了恶寒和发热交替的症状（可以是第一次服用桂枝汤之后出现，也可以是在第二次服用桂枝汤之后出现），这就说明患者除了中风之外，又遭受了寒邪，因为中风者会恶风，伤寒者才会恶寒。寒邪怎么进来的？无非就是汗出太多之后肤表阳气十分虚弱，毛孔持续舒张，寒邪乘虚而入，停留在肤表之下，所以会有恶寒。既然有外邪，肺内阳气从体表毛孔而出就不会顺畅，在皮肤下产生聚集就会引起肤温的升高。由于肺内的阳气还没有完全充盛，趋于皮肤的阳气需要蓄积一段时间才能够满足对抗表邪的要求，当后续阳气不足时肤温就会下降，表邪再次占上风，恶寒就会再现。发热与恶寒相交替，病人表现出来的症状就如同得了疟疾一般，即“其形似疟”。

之所以是“一日再发”（即一天发作两次），而不是第23条的“一日二三度发”，说明阳气恢复得比第23条所描述的程度要好，所以恶寒与发热交替的次数少，这也就决定了在药物剂量方面，桂枝二麻黄一汤肯定会比桂枝麻黄各半汤要小。果不其然，林亿经过计算，发现桂枝二麻黄一汤中只用到了桂枝汤原方剂量的5/12，以及麻黄汤原方剂量的2/9。如果按照张仲景原本的计划，则是煎取桂枝汤4/3升，煎取麻黄汤2/3升，合起来是两升，体积比例关系是二比一，桂枝二麻黄一汤的方名就是这样来的。桂枝汤的用量倍于麻黄汤的目的在于重于祛风，轻于祛寒。

26．服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三

知母（六两） 石膏（碎，绵裹，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（六合） 人参（三两）

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

浅译：服用桂枝汤之后出了很多汗，非常烦躁，并伴有明显的口渴，持续不得缓解，脉象洪大，最好是用白虎加人参汤来治疗。

（方后）以上五味药，加水一斗，煮到粳米成熟，药液煲好去掉药渣，趁热喝一升，一天喝三次。

置疑：为什么烦躁和口渴会持续不得缓解？为什么白虎汤要加人参？

答惑：太阳中风的患者，经过服用桂枝汤，出了很多汗，虽然患者还有烦躁和口渴的症状，脉搏也洪大，但是却没有恶风、发热的症状，因此这段条文可以看作是第25条的后续发展，也就是说第25条在服用桂枝汤之后出现“大汗出，脉洪大”实际上是表邪还未彻底祛除的阶段，而本条则是已经彻底祛除后的阶段，因为患者已经没有了表证。

患者在大量出汗之后津液出现了很大的损伤，以至于口渴持续不得缓解。如果只是少量地出汗，喝点水就可以缓解；如果出汗较多，由于丢失的不光是较多的水液，其中还含有较多的“津”，这时候光靠喝水就解决不了问题了，因为止不住渴，所以很多人往往在这个时候弄一点淡盐水或者糖盐水喝一下，就止住渴了。实际上这也揭示了一个问题，那就是即便是阴液本身也要分阴阳，阴液之阴偏浊，内含精微，阴液之阳偏清，以水为主，阴液之阴与阴液之阳相调和才能成为阴液。

“汗为心之液”，意思就是说汗液的丢失会造成心阴的不足。由于皮肤为肺所主，通常情况下，皮肤出汗的时候会调用肺内的阴液，但当短时间内大量出汗的时候，从肺内调用阴液就显得不够及时和快速，这时候就会从血脉调运阴液，血管壁被迫舒张，脉管上的间隙开放，血之清液就顺势外渗而形成所谓的津液，再经过毛孔变为汗液流出。若这种清液渗出的量过大，会造成心脏阴液的不足，心脏阴阳的对比发生变化和消长后就会出现心阳的偏亢，偏亢的阳气不能潜藏在阴液里就会上浮，心脏随之出现烦扰不宁的感觉。“大烦”表示心阳上浮聚集的量很大，短时间内难以潜藏于阴，也难以及时排出，都在心脏和血脉中循环，所以脉搏被迫洪大。“大渴”的原因是肺脏失阴液太多，以至于没有更多的阴液被运往阳明大肠之腑，乃至于阳明胃腑（上焦水竭，胃渴引饮）。

“大烦渴”的“不解”不仅意味着烦躁口渴的程度很重，同时也暗示了患者已经喝过水了，但是仍然不得缓解，这是一条很重要的信息，提示在治疗上不能光考虑补水液的问题，还要考虑补阴的问题。白虎加人参汤首先以水液作承载，肯定了水液在治疗过程中必不可少的作用。入脾化阴的炙甘草，其作用无非是通过脾脏的化生来向肺脏输送阴液。除了炙甘草之外，还用了入胃养气的粳米。粳米是用来煮粥的，不是用来吃的，方后云“煮米熟，汤成去滓”，意思是取粳米煮熟后的浆液，这个东西俗称“米汤”，既养胃气又补胃和大肠阴液，能够生津止渴。为了不让补充进体内的阴液过快地被阳气耗散，同时也为了平息心肺二脏阳气的偏亢，故而选择主入肺经的生石膏平衡掉上浮聚集于肺脏的阳气，以达到清肺热的目的。选择主入心经的知母来潜藏上浮聚集于心脏的阳气，以达到清心除烦的目的。四药合用，不仅可以除烦解渴，还可以平脉安神。

一个看似奇怪的问题是：脉搏既然洪大，为什么还要用人参这味具有强心作用的药物呢？强心之后不是脉搏跳得更快、更猛了吗？对于人参的作用，如果仅从中药学角度来看，它就是一味补气之品，主入脾经，兼入肺经，所以能补脾肺之气。难道白虎加人参汤里的人参就是为了补汗出过多所耗伤之气的吗？虽然人参确有补脾益气的作用，但这个患者如果仅用白虎汤治疗又有何不可？米汤不是已经可以益胃补气了吗？虽然它是以补津液为主要作用。再者患者只是汗出的比较多，又没有严重的脾阳亏虚，干嘛非要补脾气呢？大家要注意体会“大烦渴不解”所描述的情境，患者在这个时候是一种什么样的表现？他一定会嚷嚷着告诉你他很渴，喝了好多水也止不住渴，然后就是哀求你赶紧给他想办法解决，这体现了一种什么样的情境？急迫感！患者很急切，希望尽快解决问题，所以张仲景就不能等患者自己恢复了（虽然患者有能力自己恢复），加了一味人参，做什么用？增强脾经的阳气，加快脾经阳气的上升，促使脾脏尽快将喝下去的药液转化为阴液，然后赶紧向肺脏输送，并通过肺脏输布到阳明大肠和胃腑。肺与大肠得到阴液补充，方能真正缓解口渴。特意加了人参这味药，说到底，就是为了加快“转”和“运”，这样才符合患者的要求，才符合病情的需要。

27．太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。方十四

桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（炙，各十八铢） 大枣（擘，四枚） 生姜（切，一两二铢）石膏（碎，绵裹，二十四铢）

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。

（臣亿等谨按桂枝汤方：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方：麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之：桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚；越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢、生姜九铢、甘草六铢、石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云：桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》：一云起脾汤。）

浅译：太阳经阳气运行障碍，发热，怕冷，发热的时间长于怕冷的时间，脉搏微弱，这是阳气衰弱的表现，不能用发汗的方法治疗，推荐用桂枝二越婢一汤。

（方后）以上七味药，加水五升，煮麻黄沸腾一两次，去掉液面上的泡沫，加入其他药物，煮好取两升，滤掉药渣，趁热喝一升。

置疑：“热多寒少”意味着什么？“无阳”是从哪里看出来的？

答惑：太阳经伤寒之后正常人应该表现为发热、怕冷、脉浮、头痛、身痛等症状，现在这个患者发热明显，却不怎么怕冷，而且脉搏也不是肤浅的，而是微弱的。这说明了什么呢？

寒邪束缚在肤表使阳气不得从毛孔向外透散就会出现阳气在皮肤下方聚集，从而引起肤温升高，此即发热。本来恶寒有几分发热就会有几分，因为阴阳是对立互等的，现在患者“热多寒少”，表明发热的时间多过恶寒的时间，发热的程度重于恶寒的程度，很显然这不符合寒热对等的基本原则，说明除了寒邪袭表之外，肺阴也有较多的损伤。正是因为肺阴减少导致原本由其潜藏的肺阳上浮，恰是这部分上浮的阳气向体表集结才导致发热的时间和程度都要过于恶寒。肺阴会被损伤，必是有外来的阳邪袭表，因此，风邪夹带寒邪一并袭表就成为这个患者发病的主要原因。

按照道理来讲，肺内阳气外散毛孔受到阻碍，肺内的阳气就会逐渐聚集增加，并从肺经寻求出路，这时候的脉象就应该是以“浮”为主。患者现在脉象“微弱”，很显然不符合这一推论。那么，到底是什么情况导致出现这一局面呢？寸口脉位于肺经循行路线上，寸口脉微弱意味着肺经内灌入的阳气非常稀少，而且进入的阴液也非常匮乏，以至于脉管都鼓不起来。这意味着肺内阳气虽有可能产生聚集，但都已经趋往皮肤，没有更多的阳气涌入肺经，说明肺内阳气并不充沛（这种阳气的不足可来源于其他脏腑的虚弱）。没有阳气的推动和牵引，阴液也很难从肺脏进入肺经，特别是“热多寒少”所透露出的肺内阴液损伤，更使肺经难以得到足够的阴液灌注。

正是因为肺内阳气底子很薄，所以“不可发汗”，因为一大力发汗肺内本就不充裕的阳气就散逸了，“脉微弱”已经提示肺内“无阳”了，再使劲发汗必然会造成肺阳虚竭。那么这时候应该怎么办呢？考虑到肺脏阳气虚弱的问题，肯定是不能轻易使用发汗法，或者说不能按照常规剂量那样来使用发汗药，所以很自然地就会想到用小剂量发汗药的方法来治疗，即减少发汗药物的剂量。经过林亿的校对与核算，桂枝二越婢一汤中用了桂枝汤原方剂量的1/4，用了越婢汤原方剂量的1/8，合而成方。按照张仲景自己的意思是桂枝汤煎好了取二分，越婢汤煎好了取一分，体积上的比例是二比一，所以取名是桂枝二越婢一汤。桂枝汤的用量倍于越婢汤的原因就在于“热多寒少”所体现出来的风邪势力重于寒邪势力，需要在祛风上使更大的劲。

越婢汤出自《金匮要略》，此书是《伤寒论》的杂病部分，与《伤寒论》合称《伤寒杂病论》。越婢汤出处的原文是：

风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

麻黄（六两） 石膏（半斤） 生姜（三两） 大枣（十五枚） 甘草（二两）

上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

什么是风水？《金匮要略》的原文是：风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。大意是全身浮肿，脉浮，全身关节疼痛，怕风。从症状上来理解风水应该就是阳虚中风水泛皮肤。越婢汤证把症状进一步完善：怕风，全身浮肿，脉浮，口不渴，持续的自汗，低热或不发热。辨证仍然是阳虚中风，治疗上不仅用麻黄宣肺利水，用生姜发汗解表，还用石膏清肺泻热。

桂枝二越婢一汤就是取轻用桂枝汤祛风解表，轻用越婢汤散寒解表，同时靠越婢汤来清肺热退热。发汗力量非常小，所以是“小汗方”（清热力量也很弱，因为生石膏只用了二十四铢）。该方与桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤都是小汗方，各有特色，需注意区别。

对于阳虚伤风寒的患者，在解决了风寒束表的问题之后，仍然需要后续的扶阳治疗，祛风散寒只不过是第一阶段的任务罢了。

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。方十五

芍药（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切） 白术 茯苓（各三两） 大枣（擘，十二枚）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。

浅译：太阳中风后服用了桂枝汤，或者用了攻下药，仍然头痛、脖子僵硬、羽毛覆盖身体一般发热、没有汗出、胸口下方（胃脘区）满闷并有轻微疼痛、小便不畅的患者，可以用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。

（方后）以上六味药，加水八升，煮好取三升，滤掉药渣，趁热喝一升，小便顺畅后即病愈。

置疑：为什么要用攻下法？为什么用了桂枝汤还会头项强痛？为什么要把桂枝去掉？

答惑：明明看到患者有头项强痛、翕翕发热这样的太阳中风的表现，医生用了桂枝汤患者却未见明显好转，可见桂枝汤的使用并不是那么容易掌握的。

不光是桂枝汤不容易掌握，连下法也不是那么容易掌握的。之所以会用下法，无非是医生看到患者胃脘部有满闷感，并且还伴有疼痛，同时又有发热，很容易让人想到阳明腑热证，小便的不畅更是增加了大肠津液不足的印象，所以用下法似乎就变得依据充分了，但是没想到效果一点都不好，患者同样没有什么好转。诊断错误最关键的一点就是漏掉了头项强痛这个邪在太阳经的症状。因为太阳经的症状还没有消失，那就说明表证一定还在，因为太阳经的风邪如果要离去，必须经过皮肤而出，现在没有离去，那就说明皮肤层次的风邪也没有散掉。

用桂枝汤之所以无效是因为患者不仅有头项强痛、翕翕发热这样的太阳中风症状，还有最关键的“无汗”的症状。因为太阳经若是中风就一定会有“自汗出”，不出汗那肯定要怀疑其到底是不是太阳中风。另外，就是“心下满微痛”提示阳明胃腑已经出现了问题，如果只考虑解表，不考虑里证，那发汗肯定就不能把疾病全解。

通过上述的分析可以看出，无论是单纯用桂枝汤解表，还是用攻下药通腑，都不是最合理的解决办法，事实也证明确实效果不佳，一个“仍”字就表明用药前后的症状没有太大差异。那么，患者目前这种比较复杂的症状，应该用什么办法来处理呢？之所以这段条文存在很大的争议，就是有很多注家认为“桂枝去桂加茯苓白术汤”去的不应该是桂枝，而是芍药，理由是头项强痛、翕翕发热这样的太阳中风症状仍然存在，不用桂枝无法祛除太阳经的风邪，事实果真如此吗？

研究这段条文必须紧紧抓住三条线索。第一，无论是桂枝汤还是攻下药，为什么在使用之后患者的症状却不会发生改变？第二，去掉桂枝，换上茯苓和白术透露了怎样的信息？第三，为什么发汗前和发汗后都不出汗？

无论是服用桂枝汤还是服用攻下药，都会造成体内阴液的流失。桂枝汤流失的主要是汗液，而攻下药流失的则主要是肠液。出汗会损失肺阴，而腹泻则会因肠腑阴液丢失而从肺内经肺经调运阴液至大肠以补不足，所以攻下药同样会减少肺内阴液。在桂枝汤或攻下药治疗之后，患者仍然“头项强痛”，说明外邪盘踞在太阳经中不曾离去，以至于头痛和项强一直存在。“翕翕发热”主要提示肺内阴液损伤明显，因为肺内阳气大量上浮就能形成持续的发热，之所以有“翕翕”如羽毛覆盖之感，就是因为有风邪在体表未去，促使体表有持续的热感。不过奇怪的是，患者在服药之后没有汗出，按理肺阳应该趁势外出散邪，但最终还是无汗流出，这说明风邪来势凶猛，不仅占据了体表皮肤，而且直接从皮肤窜入了肺内，以至于肺内的阴液被其损伤（因为风为阳邪，易伤阴液），导致服用桂枝汤之后也没有调动阴液外流。正是因为风邪化燥伤阴，从肺脏输往阳明经的阴液也随之减少，大肠和胃腑均受其累。“心下”指胃脘区，但也可以指左侧横结肠区，“心下满”即指心下区有胀满感，这意味着阳明大肠或胃腑有阳气在此处聚集。之所以会聚集，就是因为腑内阴液不足阳气上浮所致。当阳气在腑内大量聚集并逐渐形成内热乃至内火时，火热熏灼腑壁肌膜就会造成疼痛感。“微痛”是在强调这种火热之势尚不强大，只不过刚刚开始而已。“小便不利”则是因为太阳经阴液不足（一方面风邪损伤，另一方面自大肠去往膀胱的阴液过少），没有足够的阴液去往膀胱，导致膀胱内水液气化过度，尿液因此而短赤。

由于患者体表的风邪仍然存在（翕翕发热），所以仍然要继续发汗解表，首选还是是桂枝汤。不过，因为太阳经中阳气偏亢而阴液不足，所以就应该舍去桂枝不用，因为再用只会向太阳经灌注更多的阳气，消耗其中更多的阴液，“头项强痛”依然解决不了，而且前面已经用过桂枝汤了，这时候适时地做一些药物调整是很有必要的（若要坚持原方药物组成一定要有过硬的依据，否则千万不要盲目坚持己见，这很重要），去掉桂枝就是最明智的选择。延用生姜是为了让其入肺经祛散体表的风邪（也可趁势祛散体表的寒邪）；用炙甘草就是为了让其经脾阳的转化之后变为阴液上输于肺，起到潜阳退热的作用，同时也辅助增助汗源；保留白芍主要是为了让其暂缓阳气经肝经上输肺脏，减少肺内阳气的壅滞，这有利于退热；大枣一方面可助气健胃，增强对药物的充分吸收，另一方面因其味甘也可以补充部分阴液。最关键的还是茯苓与白术的使用：加用茯苓主要是引导阴液经膀胱经往膀胱方向流动，以此来潜藏太阳经中偏亢、上浮的阳气，这不仅有利于改善头项强痛，也有利于顺畅小便；加用白术则是一方面借助其味甘入脾之性来升脾，带动药液之水尽快被吸收并送入肺内（即其燥湿功能）；另一方面则是借助其苦味入胃泻火，以消脘腹部的胀满感；除此之外还要借助其利尿的作用将阴液引导至膀胱内以供气化使用。

服药后，只要小便能转为顺畅、清长，那就说明膀胱经腑之热已被消除，上亢之阳已被潜藏，随着膀胱经内阳气逐渐恢复流动，在经内逗留的风邪也就无法继续藏身了，其病愈可待，所以方后说“小便利则愈”。不仅如此，小便能够通利也说明肺内的阴液已经得到平衡，因为阴液只有先满足肺内的需求才能再从肺脏流出经大肠到膀胱，最后成为尿液流出来。小便的顺畅就意味着肺脏上壅的阳气已经得到潜藏，而体表的风邪（也可以包括寒邪）在汗液能够正常流出之后很快就会被祛除。所以，小便的“利”就是疾病向愈的信号。

29．伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和、谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。方十六

甘草干姜汤方

甘草（炙，四两） 干姜（二两）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药 甘草（炙，各四两）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方

大黄（去皮，清酒洗，四两） 甘草（炙，二两） 芒硝（半升）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草（炙，二两） 干姜（一两半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

浅译：太阳经被寒邪所伤之后出现脉搏浮浅、自汗、小便频多、心烦、轻微怕冷、腿抽筋等一系列表现，这时候反而给患者用桂枝汤，试图攻其表寒，这是错误的用法，用了就会立刻四肢冰凉。若服药后出现咽干、烦躁、呕吐等症状，就要用甘草干姜汤来恢复患者的阳气；如果患者四肢转温、双脚回暖，则再用芍药甘草汤接着治疗，患者的脚就不会抽筋了；如果肠胃阳气不得调和，出现狂言乱语表现的，稍稍用点调胃承气汤。如果经历了重复发汗以及火烧银针的方法治疗后晕倒的，就必须用四逆汤了。

（甘草干姜汤方后）以上两味药，加水三升，煮好取一升五合，滤掉药渣，分两次喝，趁热喝。

（芍药甘草汤方后）以上两味药，加水三升，煮好取一升五合，滤掉药渣，分两次喝，趁热喝。

（调胃承气汤方后）以上三味药，加水三升，煮好取一升，滤掉药渣，加入芒硝，再放在火上煎煮到沸腾，趁热稍微喝一点。

（四逆汤方后）以上三味药，加水三升，煮好取一升两合，滤掉药渣，分两次喝，趁热喝。耐受力好的人可用大个儿的附子一枚，干姜用至三两。

置疑：为什么用桂枝汤就是错误的？患者为什么会四肢厥冷？为什么要用甘草干姜汤来恢复阳气？芍药甘草汤是怎样治疗腿抽筋的？为什么要用调胃承气汤？四逆汤主要针对什么情况使用？

答惑：寒邪袭表怎么会有“自汗出”？若是太阳中风又怎么会有“微恶寒”？意思就是说这个患者伤寒和中风都不像，但又都像。这种情况下就要仔细地研究，为什么会有这一系列的症状。

原文说不能用桂枝汤发汗，用了就会四肢厥冷，这就意味着患者阳气很虚弱，虚弱到一出汗就会导致四肢的阳气顿失。伤寒以后出现脉浮、恶寒是正常人的表现，这个患者“微恶寒”，推测寒邪比较轻浅，入里不深。

在伤寒之后若寒邪约束了膀胱经的阳气，小便会不顺畅，现在患者却出现小便的频数，这只能说明膀胱的约束力在伤寒之后更加差劲了。为什么会变差？只能有一种解释，那就是阳气本来就虚弱，寒邪来袭后阻断膀胱经的阳气比较严重，膀胱之腑阳气底子本来就薄，这下没有了阳气的继续支持，连约束膀胱的力量都不得不减弱了。

寒邪袭表原本是不会出汗的，除非是风邪在表，现在患者明显有恶寒这样的伤寒表现，那就要考虑其他的可能性。寒邪是收缩毛孔的，在寒邪袭表之后由于体内的阳气不能从毛孔向外透散从而造成体温的升高，阳气的蓄积是因为毛孔的闭塞造成的。现在患者有寒邪在体表，却闭塞不了毛孔，那只能说明肺脏阳气本身比较虚弱，对毛孔的约束本来就很弱（卫阳来自于肺阳的输布和支持），在阳气从肺内聚集到皮肤之后毛孔不耐阳热的外透之力，从而被迫放开，津液随之外流成汗。这等于是说阳虚的患者如果有了太阳伤寒也有可能会出汗，这一点是最容易与太阳中风相混淆的。所以这段条文还有另外一层意思，那就是告诉大家桂枝汤不是那么好掌握的，要想做到“一剂知，二剂已”，必须准确地判断出患者出汗到底是不是太阳中风以及适不适合用桂枝汤，而这必须经过对四诊资料的全面收集和缜密的逻辑思考。

太阳经若被寒邪所伤，原本阳气无法在膀胱经内正常通行，此时膀胱腑因为其内阳气流动受制而打开受限，小便短少。现在患者反而小便频数，显然与太阳经气不利所应具有的表现不符。故推测其肾阳不足，正是因为肾阳不足，对膀胱内阴液的提拉与蒸化作用明显减弱，导致膀胱内阴液聚集增多，膀胱内因暂无足够的阳气以平衡阴液，所以只能放其外出，小便因此而次数增多。注意：不是量多，是次数增多，就是膀胱内阴液稍一增加就想小便，难以蓄积，这恰好反映出膀胱腑内阳气灌注不足的现状。正是因为肾阳的虚弱，所以导致肺脏阳气虚弱，乃至脾脏、肝脏和心脏阳气都会因此而虚弱，因为肾阳乃“元阳”，是一身阳气生发之根本（脾阳乃后天之本，是阳气生化的必备条件）。

心烦是怎么来的？寒邪袭表，并入侵太阳经，太阳小肠经阳气流动受到制约，直接影响到心脏阳气从心经出行，心阳郁滞即现心烦。另一方面，肾阳虚弱，上升之力不足，难以带动肾脏阴液上行（所以尿频），于是同属少阴经的心脏便缺少了阴液的灌注，心脏内阳气郁积而阴液持续补充不足，阳气难以潜藏，心脏便烦扰不安。

脚挛急是什么意思？就是脚筋突然一下子像被拉紧了一样，突然之间整条腿都不能动弹，关节一动就会痛。这种体会很多人都有过，其实就是脚抽筋。脚为什么会抽筋？有两方面原因：一是肝阳不足，不能温煦筋脉，导致筋脉失于条达和舒展，肝阳不足就是因为肾阳亏虚，未能为肝脏提供足够的阳气；二是太阳经受寒邪束缚，下肢段遭寒凝而出现收引效果。足太阳膀胱经是从大腿后侧一路下行至腘窝的，然后再沿小腿的后侧一路下行至足外踝的后方，然后沿着足背外侧缘一直通到小脚趾的外侧端。也就是说足太阳膀胱经实际上贯通了股二头肌、半腱肌、腘窝、腓肠肌、外踝关节等诸个关键部位。当寒邪进入这一区段的膀胱经时，寒性的收引会引发经脉循行区筋脉的拘挛，一旦阳气不通下肢就会突然紧绷、关节制动，并产生收缩样的疼痛感（因为太阳经在腿的后侧，所以挛急疼痛感也在腿的后方，而不是在前面），下肢关节的活动与肌肉的收缩会加重筋脉的拘挛，使疼痛变得更加剧烈，所以这时候一般患者是不敢动的，要么等阳气自通，要么只能热敷来协助阳气贯通。

通过对上述所有症状逐一的分析，可以看出实际上这是一个阳虚外感寒邪的患者。对于这样本虚标实的患者，如果仅考虑祛邪显然是不够的。所以张仲景说“欲攻其表，此误也”，意思是说还必须考虑阳气虚弱的问题。如果单纯发汗，汗多势必加重阳气的损耗。为什么服用桂枝汤之后会“得之便厥”？就是因为心阳虚弱，大量出汗之后心阳一下子接续不上（出汗较多时需要从脉管中调运阴液，这需要消耗心脏的阳气以打开脉管壁的间隙，同时脉管中的阴液外渗时也会带走部分阳气，所以汗出越多心阳损伤越厉害），必须从脾经快速、大量地调运阳气以维持心脏的基本生理功能，所以脾阳突然变得亏空，无法持续向四肢输布阳气，四肢因此而突然变得冰冷（从文后内容来看，“厥”字不能理解成晕厥、晕倒、昏迷，因为晕倒了患者就无法自我描述文后的“咽中干”“烦躁”，也无法做出呕吐的动作，更不要谈把药喝下去）。

如果患者服用桂枝汤后出现咽干、烦躁和吐逆之症，那就说明肺脏阴液消耗过多，导致对脾阴的调运过度。此时不仅要及时补充脾脏阴液，还要注意对脾阳的升举，因为没有脾阳的协助，脾脏的阴液根本无法经过脾经传输到肺内。干姜的作用就是重点扶持脾脏阳气的，通过补充脾阳来协助炙甘草所补充的脾阴入肺。

如果患者服用桂枝汤后出现咽干，那就说明肺脏阴液因出汗而消耗过多。甘草干姜汤中炙甘草的作用就是在干姜的辅助下入脾化阴并上承于肺。服桂枝汤后出现的“烦躁”不同于服药前的“心烦”，此时不仅有“烦”还有“躁”。“烦”是因为汗出过多，血脉之阴被迫从脉管壁间隙渗出以补充汗源，由此损耗了心脏阴液（心主血脉），心脏自身的阳气不足以潜藏便上浮聚集；“躁”则是因为脾阳受心阳聚集的影响上行有所受限，造成脾阳在四肢内布散和流动（脾主四肢）不够顺畅，四肢因此而躁动不安。用干姜既能散寒，又能止呕，还能温脾阳，一劳多得。尤其是患者现在四肢厥冷、呕吐，这与脾阳不足、不升、不布以及胃阳不降有直接关系，用干姜重点温煦脾阳，协助脾阳上升以及胃阳下降，恢复阳气在四肢的流动是最对症的方案，所以叫“以复其阳”。阳气能够正常运行后，阴液自然也就得以到其应该去到的地方。选择干姜而不是人参入脾经扶阳气，主要是因为人参会增加脾阳入心，加重心烦。

如果脾阳恢复上升及四布之后四肢成功得到阳气灌注，就会“厥愈”。脾阳能够上升，自然也就能够布散于四肢，那么手脚也就能够逐渐由凉转温。文中特别提到“足”而不是“手足”或“四肢”，主要是强调肾阳在这一过程中的恢复。因为肾阳若衰极则下肢必不温，当脾阳上升之后带动了肾阳的上升，则下肢才有可能转暖。与此相对应的是，脾阳若能上升则必将带动肝阳上升，若此时脚抽筋的症状还未有良好改善，则需要进行“柔筋”处理。之所以此时选择用芍药甘草汤来治疗，就是借助白芍入肝经增加肝经阴液的方式来潜藏补充进入肝经的阳气，因为只有阳气潜入阴液之中才能通达四末，通行全身，否则只能在局部郁滞。要想柔和腿脚的筋脉，就必须将肝经阳气融入肝经的阴液之中，随着肝脏对这些阳气的布散，送达四肢，特别是送达位处“北方”的腿脚才会有“足温”出现。白芍味酸苦，但光靠酸味不能化阴，一定要借助甘味才能达到“酸甘化阴”的效果，所以要配上味甘的炙甘草，酸能柔，而甘则能缓，要想使紧绷的筋脉松弛下来，非柔非缓不能解决。肝是“罢极之本”“主筋脉”，而脾则“主四肢”，所以要柔筋还得肝脾配合才能完成，肝脾之阳现已逐渐恢复，故只需纯阴的白芍和炙甘草即可。

如果用了桂枝汤之后汗出过多，阴液在肺的协调下经皮肤流出过多，就会减少对大肠阴液的补充，大肠内阳气会逐渐上浮并壅滞。当大肠腑气不通时大便就会秘结不出。大肠经若阳气不得通降，则胃经阳气很快就难以下行，随之会出现纳少、腹胀、食欲不振等表现，此即“胃气不和”。胃气不和既包括大肠与胃二者阳气运行不相协调，也包括肠胃阳气与阴液不相协调。当阳明经因阳气壅盛而产生内热时，三焦之腑的上焦（肺脏因汗出过多而燥热）、中焦（胃腑阳气聚集而生热）、下焦（大肠腑气不通而燥热）均因阳气过盛而过耗阴液，三焦经阳气因此而壅滞，心包经阳气出行受到阻碍，谵语逐渐形成。要解决胃气不和以及谵语的问题，只能通腑泄热，用大黄来减少促进大肠阳气下行，用芒硝来削减大肠腑内壅滞的阳气，再用炙甘草来增补肺内的阴液。只要大肠腑气得下，胃经阳气就能下行。如此则上、中、下三焦的阳气可恢复流动，心包经阳气得以出行，谵语可渐止。考虑到患者阳气本虚，就算是要用调胃承气汤，也只能轻剂量使用，以免剂量过大重伤脾阳造成腹泻不止。

如果用了桂枝汤之后发现患者出现怕冷（其实是畏寒而非恶寒），以为患者还有表寒没有解除，于是再给一次发汗药（这次不一定还是桂枝汤），还不见好转，就又加用了火烧银针的方法来试图祛散太阳经的寒邪，则属于纯粹的错上加错，患者肯定会因此而出现亡阳证。所以张仲景干脆连症状也不描述了，直接撂下一句话：“四逆汤主之！”干脆利落。为什么会亡阳？汗后出现怕冷是阳气大虚的表现，而不是寒邪束表的表现（此时必有其他的附带症状，不然光靠怕冷这一个表现来诊断确实容易混淆），继续发汗必会加重阳气的亡逸以及阴液的亏虚，而再加上烧针疗法，火热循针内攻，阳气又很虚弱，根本收缩不了毛孔，汗出就更多了。大量阳气伴随汗液外泄，阴液又被内攻的火邪消耗，最终必然造成阳气的亡脱以及阴液的严重不足。四逆汤由生附子（不是炮附子）、炙甘草和干姜组成。生附子辛、甘、大热，峻补心、肾、脾三脏之阳以回阳救逆，是急救的必需之品；干姜暖脾，确保炙甘草及水液的快速转化，以补充阴液的严重不足，同时也增助心阳；炙甘草入脾化阴复脉。对于体型较大的患者，考虑到同一剂量药物在这类患者体内的血药浓度可能偏低的现实状况，可酌情加大生附子和干姜的使用剂量。注意：张仲景并没有提及要同时增加炙甘草的使用剂量，说明治疗的重点是在扶阳，而不是扶阴。

30．问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

浅译：问：“症状表现像桂枝汤证，按照桂枝汤的方法治疗病情却变得更加严重了，出现了四肢厥冷、咽干、双侧小腿抽筋、谵语等一系列症状，老师您告诉我说这个患者半夜里四肢就会转温，双腿抽筋就会停止，后来真的和您说的一样，请问老师您是怎么知道的呢？”答：“患者寸口脉又浮又大，浮即表明有风邪在表，大则说明阴液亏虚；体表有风邪就会引起轻度的发热，阴液亏虚两腿就会抽筋。患者的外在表现像桂枝汤证，应该加用附子掺到桂枝汤里，附子是温补经脉阳气的药物，之所以加用是因为患者阳气衰亡。四肢厥冷、咽干、烦躁、大便秘结、狂言乱语、躁动不安，再给患者喝甘草干姜汤，到了半夜阳气来复，两脚就应该转温。后来发现小腿还有点抽筋，再用芍药甘草汤增液柔筋，不久腿就不抽筋了。由于用了调胃承气汤之后大便有点稀溏，说明阳明内热已经泻掉了，狂言乱语自然就止住了，由此就可以预计患者的病快好了。”

置疑：为什么四肢转温的时间是在半夜里？为什么要在桂枝汤里加附子？甘草干姜汤、芍药甘草汤，以及调胃承气汤三个方子之间有着怎样的联系？

答惑：这段条文直接就是紧跟第29条的，是对第29条用方的进一步解释。

患者桡动脉的搏动（即寸口脉）又浮又大，浮就说明有风邪在体表（这不一定，表寒也可以引起脉浮，抑或两者兼而有之），大就说明血液比较亏虚。为什么脉大为虚？大脉的意思就是脉搏跳动的时候感觉形状很庞大，以为是有很多血一起涌过来，但稍微用力一按却发现脉管里面空空荡荡，其实没有多少血液，这不是血虚的表现又是什么呢？

“风则生微热”意思就是风邪在表会引起发热。由于风邪损伤肺内阴液，肺内阳气浮越于肤表就可见肤温升高，即发热。阳气盛则热甚，阳气虚则热微。

“虚则两胫挛”指的是肝阴亏虚不养筋脉从而出现两腿抽筋。“胫”指的是小腿，意思就是小腿抽筋。不过要想将阴液成功送入小腿的筋脉，还得依靠肝脏阳气的协助，甘草干姜汤已经成功恢复肝阳的上升，所以此时只需芍药甘草汤来滋肝阴即可。

对于肾阳虚又肝阴虚的患者，虽然有太阳中风的表现，但是应该在桂枝汤的基础上加上附子，即“因加附子参其间”，以求通过温补阳气来达到促进汗出祛邪的目的，同时也回避了汗出亡阳的风险。这里谈到的实际上就是上述患者的正解之法，单纯使用桂枝汤或者反复使用桂枝汤都是误解之法。

患者出现四肢厥冷、咽干、烦躁、大便秘结、狂言乱语、躁动不安等一系列症状之后，考虑是在阳气亏虚的基础上出现阳明内腑有形之邪燥结，即饮食停滞于胃（可伴有吐逆之症）、大便干结于大肠。治疗上则要分三步。第一步，先温阳复脉，以使脾脏阳气恢复流动，四肢由此转温，脾阳的上升还将带动肾阳和肝阳的上行。夜半又叫子时，子时阳气来复的一般都是少阴病，第291条明确表示“少阴病欲解时，从子至寅上”，说的就是人体肾脏阳气衰弱，到自然界阳气开始萌生之时，借助这股力量帮助自己成功脱离阴寒的控制，获得阳气的新生。能判断出患者在这个时段好转，一定是老师对这个患者属于少阴病的诊断把握得十分准确，不然做不出这种预测，这也就显示了老师的中医功底是非常深厚的。第二步，患者脚热了以后，小腿的抽筋还欠一点没有好（“微拘急”），所以再用芍药甘草汤滋养肝阴，柔筋止痛。注意，一定是在用了甘草干姜汤之后才用的芍药甘草汤，为什么？因为阳气如果没有恢复，脾胃的功能都不能发挥，喝下这样纯阴无阳的药物靠什么来吸收和转运呢？所以一定是等到脾胃阳气来复并顺畅升降流动之后才好使用。另外一个使用的前提条件就是肝阳必不能虚，若虚弱不升则所补之阴必难达病所，所幸脾阳的成功上升带动了肝阳的上行。第三步，温了阳，补了阴，患者还有阳明内热上窜、扰乱神志的表现，这时候再来考虑使用苦寒的攻下法，用调胃承气汤稍微调和一下胃气，只要腑气一通谵语就会消失，不能令腹泻无度，不然必致阳气大衰。之所以在最后才使用攻下药，无非是要等患者阳气和阴液都有所恢复才敢使用，若使用过早，阳气和阴液都尚未恢复，势必导致阴阳俱亡。

通过上述的分析就会发现，老师在治疗复杂疾病时逻辑清晰、步骤严谨、思维严密、考虑周到，一步一个脚印，稳扎稳打，层层递进，确实堪为表率！