阳气不能上行有哪些症状

273．太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

浅译：太阴病的临床特征是肚子胀、呕吐、吃不下、腹泻不停（越来越厉害）、肚子痛时有发作。这样的病如果用了攻下药，肯定会出现胸部以下广泛的痞结硬塞感（就是感觉有东西顶住、塞住）。

置疑：为什么用了攻下药之后好像病情还更严重了？

答惑：得了太阴病真的很痛苦，上吐下泻、又吃不了东西、肚子又胀又痛。为什么会出现这一系列的消化道症状呢？这是因为足太阴脾经阳气生病了。

脾经阳气原本是主升的，当其不能正常上升就会在腹部停留，阳气的聚集就会促使腹部出现饱满感。脾经阳气不能上升，这会直接影响与其交接的胃经阳气不能下行，胃经阳气不能下行又会影响胃腑阳气的出行，其通降功能受到阻碍之后胃腑受纳功能就会出现障碍，从而出现不能吃、吃就吐的表现。

脾经阳气若是上升不足，则水液转运功能就会比较差，因为脾是主升清和运化的，水液要从肠道运出去到三焦，同时还要协助水液向上输布，三焦只是管道系统，没有升举的能力。这样一来，水液就会在肠道内过多的堆积，从而影响粪便的干燥成形，肠道内摩擦力减少就很容易造成大便下滑，所以患者会腹泻比较严重。

足太阴脾经从足大趾内侧端的隐白穴一路上行，沿大腿内侧前缘，进入腹部，属脾，络胃。如果脾经阳气不足，那么在这些循行的区域就会出现因阳虚而导致的病变，这其中腹痛是最常见的症状。

如果脾经阳气本就不足，上升又乏力，出现诸如腹胀隐痛、腹部饱满胀气、吃不下饭、有时还呕吐等一系列表现，很容易让医生误解成是大便不通，于是给患者使用了攻下药（若误解为胃内有食物积滞则有可能使用催吐药）。由于攻下药多有苦寒之性味，属阴气较重的药物，能够直接折损阳气，加上部分药物专入脾经的特点，因此能够砍伐脾经的阳气。本来脾阳就不足，还砍两刀，这不就更虚弱了吗？所以这时候脾阳不仅不能升举谷物精微，连水液也举不动了（水比谷物质地要轻），造成水液在腹部的结聚，而升不上去的脾阳也恰好聚集在这一块，于是两拨落难弟兄互相搀扶，水与阳气互结于“胸下”（即上腹部）就形成了“结硬”。

274．太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者为欲愈。

浅译：太阴虚寒的病人被风邪所伤，出现四肢的烦扰疼痛，寸口脉浮取微弱、沉取艰涩，但脉位渐宽，这意味着病快要好了。

置疑：四肢为什么会烦痛？“阳微阴涩”到底是什么意思？为什么脉搏变长就是病快要好了？

答惑：病人有太阴虚寒作为底子，脾阳本就虚弱，一旦风邪经皮入里，易加速消耗由脾转运至肺的阴液；另外，脾阳长期不足，运化乏力，食物精微化气填充五脏也相应减弱，肺气不足则去往皮肤护卫肤表的阳气就少，病人就容易被风寒等外邪所伤。肺阳若是虚弱，则流经寸口的阳气就会稀少，浮取脉微就是这一特征的体现。

风邪过多消耗了太阴脾、肺二经的阴液，则隶属肺经的寸口脉会表现出沉取艰涩难行的特点，因为流经寸口的阴液过少；而隶属脾脏所管辖的四肢肌肉则因为阴液灌注不足阳气上浮并且聚集，不仅会出现四肢的躁扰不宁，还会出现因阳气流通不畅而导致的疼痛。

“阳微阴涩”脉如果持续，则表明太阴肺脾两衰。如果寸口脉虽然浮取微弱、沉取艰涩，但脉位渐宽、脉体渐长，则表明脉气不绝，有后续阳气在不断跟进，特别是有肾阳的支持。肾阳乃一身之元阳，是阳气之根，若肾阳不虚，则脾阳有望获得扶持，肾阳带动阴液上行入脾，再上行入肺，则入肺之阳邪将被平衡，四肢之阴液也将恢复流动与灌注，疾病不日可愈。

另外还有一种观点是这样来理解原文的：张仲景习惯强调三部九候，那么这里的“阳”就是指候阳明胃经阳气的冲阳脉（也叫趺阳脉，在足背胫前动脉搏动处），而“阴”就是指候太阴脾经阳气的箕门脉（在箕门穴处，在缝匠肌内侧缘，血海穴直上6寸）。“阳微”就说明胃经阳气很微弱以至于不能鼓动脉搏的跳动；“阴涩”就说明脾阳受困，上升艰难，多有不足。“阳微”与“阴涩”连在一起就表明脾胃阳气虚弱且升降受阻。

当冲阳脉和箕门脉由微涩逐渐变长时，说明脉搏跳动的范围变广、变长，而只有当阳气充足的时候，每一次脉搏的跳动才会鼓起比较长的脉管。这说明脾胃阳气正在恢复，不用多久就能将四肢的气血补充充足，有了足够的阳气就能够抗击风邪，外来的风邪不用多久就会被驱逐出去，所以说“欲愈”。

275．太阴病欲解时，从亥至丑上。

浅译：太阴经阳气运行障碍得以解脱的时间一般在晚上9点到凌晨3点之前。

置疑：为什么太阴病是在这个时间段开始好转？

答惑：亥时是人体一天中阳气虚衰到极点的时间，到子时阳气就要开始生发（类似发芽，如果你仔细观察一下会发现很多植物都是在深夜里抽芽的，早上一起来，忽然就能看见一抹嫩绿，其实嫩芽是在凌晨长出来的），到丑时就要生长，从亥至丑上实际上就是阴气将尽、阳气开始生发的这样一个转换阶段，换个说法就是阴消阳长、否极泰来。当人体阳气开始生发、生长之后，就能逐渐消除阴寒的影响或者将阴寒的影响减小，说明疾病可以好转；但如果在这个时间段，阳气仍然不能生发，说明阴寒过于强大，阳气还没有好转的机会，继续吃药（温阳药）就是肯定的了。亥时在子时之前，从亥时开始太阴病欲解就意味着太阴病不仅需要后续阳气的支持，也需要借助大力度阴气的支持，这与“太阴”本身对阴气的强大需求有关。

276．太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。方一

桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须臾啜热稀粥一升，以助药力，温覆取汗。

浅译：脾胃阳虚的患者，如果脉搏浮浅，可以用发汗的方法治疗，宜桂枝汤。

（方后）以上五味药，加水七升，煮取三升，滤掉药渣，趁热喝一升，片刻之后喝一升热稀粥，以此来增助药力，喝完粥之后盖好被子保暖并躺着，发点汗。

置疑：使用发汗法的依据是什么？为什么选择桂枝汤而不是麻黄汤来发汗？

答惑：“太阴病”本身就暗指脾阳虚衰，再逢外邪入侵体表，太阳经阳气通行不利。此时一方面要祛散体表皮肤的外邪，另一方面要促进太阳经阳气的贯通。原本要用主入肺经的麻黄来大力发汗，但发现脾阳太弱，且肺经与脾经同属于太阴经，过分发汗不仅消耗肺内阴液，也是对脾脏阴液的过分消耗，而脾阴要上承入肺以补肺阴，就得消耗脾阳来带动阴液上行，所以过分发汗也会耗伤脾阳，因此必须避免大力发汗，弃用麻黄，改用能入肺经但兼入胃经的生姜来发汗，取其发汗力量较小的优势；为了不让肺脏阳气宣发太过，特意用一点白芍来减少从肝经进入肺经的阳气；用主入心经的桂枝自然是为了促进心经阳气向太阳经流动，以达到祛邪通经的作用；用炙甘草是为了增补汗液流出后留下的阴液空缺；大枣则是为了增助胃阳，促进药物吸收。之所以不用人参，是因为人参补肺气，外邪尚未解除，肺脏内的阳气还不能顺利从毛孔向外透发，盲目增助肺阳易造成壅滞形成肺热。

277．自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。方二

浅译：不自主地腹泻但不口渴，属于太阴病的症状，这是患者脾脏有寒造成的，应当用温阳的方法温煦脾脏，建议用四逆汤一类的方剂。

置疑：为什么腹泻丢失了津液却不口渴？

答惑：按照正常人的生理规律，如果发生腹泻，必定会有大肠阴液的丢失，如果反复多次腹泻，那么大肠阳气因为无阴液潜藏就会上浮，阳气循经上炎至口腔从而引起口干喜饮，正常人会因此而感到口渴想喝水。如果一个人大肠内阴液明显丢失却不感到口渴，要么就是大肠本身阳气衰竭，要么就是有其他渠道的阴液进行了补充。太阴脾阳虚衰，无法运化水湿，水液大量聚集在中焦并因重力作用而向下焦移动，大肠内会因此而不断有体内的阴液向其聚集，大便因此而松散、稀溏、不成形。脾阳虚弱，托举无力，大便无法固缩，于是大便无需用力排解自己就从肛门滑脱出来了，即“自利”。阳虚就意味着阴寒偏盛，“其脏有寒”指的就是指脾脏阳气不足，阴寒内生。

对于脾阳不足的患者，首选以补充脾阳的药物为主。四逆汤中附子、干姜、炙甘草，以温补脾胃阳气为主，兼顾养阴，不独补阳气，也不独滋阴液，使阴阳互生，以阳气的生发带动阴液的补充，这是一个示范性的用药，为有此类脾阳不足疾病的治疗建立一个模板。四逆汤基础上的方子在《伤寒论》中有通脉四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、当归四逆汤等（四逆散药物基本组成与此类方剂有所不同，不属此列），合称四逆辈，都是以温阳散寒为主要功效的方剂。反正不管怎么加减应用，温煦中焦脾阳是最基本的要求。

278．伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

浅译：外感寒邪后脉象偏浮且跳动缓慢，手脚发烫，这是因为足太阴脾经阳气不足并且脾阳被困四末。患者在此时应当会出现身上的皮肤发黄（黄疸），如果小便能够清长顺畅的，则不会出现黄疸。到了第七或第八天，虽然突然出现烦躁不安，腹泻一天十几次，但肯定会自行止住，这是因为脾阳逐渐恢复充实，臭秽的大便也必须排泄干净。

置疑：为什么会脉缓？手脚为什么会发烫？为什么小便顺畅就不会出现黄疸？为什么下利十几次会自行停止？“脾家实”指的是什么？

答惑：此段条文与阳明病篇中的第187条颇为相似，从开始到“至七八日”这两段条文基本都是一样的，本段在后面写的是“虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”，而第187条写的是“大便硬者，为阳明病也”。

对于这一段条文，大多数注家都是从湿热这个角度来谈的，认为这是一个脾虚湿热的案例。其实扯上“湿”的概念，反而把原本很朴素的理解弄得有些复杂，还原条文朴素的面貌，“去湿存真”，反而有助于理解。

正常人感受寒邪之后，一般都是出现太阳病的表现，脉象多浮紧，如果出现了发热，一般脉象会变浮数，这是因为阳气从肺内向体表皮肤不断的移动，当有外来的寒邪封闭毛孔时，肺内阳气就无法向外透散，只能蓄积在皮肤下，于是肤温就升高了，发热也就形成了。随着阳气蓄积量的增加，开始有部分阳气向脉管中的血液转移，心脏本是管理血脉的主要脏器，随着血液的回流，心脏内的阳气被迫增加，心脏搏动被迫加快，于是全身的脉搏开始加速跳动，脉浮数就形成了。

由于这个病人脾阳亏虚，脾阳上升进入心脏乏力，导致原本应该阳气大量增加的心脏此时反而没有足够的阳气来支撑其搏动，于是出现了脉搏缓慢这一反常的现象。换句话说，额外进入血脉的阳气尚不足以填补脾阳亏虚带来的心阳不足。

肺阳被外寒遏制后，肺阴也无法自由流动，这导致与肺脏同属太阴经的脾脏阴液难以上行。脾阴不上行，又反过来牵制了脾阳的上行。心脏本来就接受了部分从体表皮肤蓄积并转移进入血脉的阳气，脾阳上行入心又受限制，此时就会有部分阳气从心脏逆行进入脾经，脾阳的运行更加受困，这一困境带来的直接后果就是脾脏所管理的四肢的阳气流动会减缓变慢，于是四肢的温度升高了。特别是在肺失宣发的前提下，肝阳也会部分被遏制不得上升，因此四肢末端的手和脚的阳气布散最为吃力，从而形成“手足自温”。追究脉缓与手足自温的原因，主要是肺脏与脾脏的阳气运行出现了障碍造成的，此二脏又同属太阴，所以原文说“系在太阴”。

由于脾阳不升，阳气在肝脾之间的阳气通道内的运行也受阻，肝阳一味地支撑脾阳却无法成功上行，加之肺阳被遏，肝经内的阳气上行入肺也受限制，肝阳的主要出行通道都受到阻碍，阳气在肝内郁积必然会促使内火形成，肝血受灼而行于全身，皮肤及巩膜出现黄染，黄疸形成，所以原文说“太阴当发身黄”。

太阳经伤寒，膀胱经阳气自然难以下行顺畅，气化不利，自然小便短少。如果小便顺畅，那就意味着太阳膀胱经阳气并未受到太多的限制，只要太阳经阳气能够通行顺畅，那么心阳就会有出路，脾阳就不至于过分被遏制；脾阳有上行的出路，肝阳就有了顺势上行的机会，自然肝内形成火热的机会就大大减小了，形成黄疸也就不那么容易了。

到了伤寒之后的第七、第八天，患者突然毫无征兆地出现烦躁不安，这是心脏阳气骤然增加的表现。心阳为什么会增加？自然是脾经阳气上升造成的。脾阳不是一直亏虚吗？怎么突然上升了？这是因为脾阳随着时间的推移逐渐蓄积，强大到一定程度突然突破了的阻滞，成功的在四肢流动，不仅手脚温度下降，还带动了胃经阳气的下降。胃阳的下降又带动大肠经阳气的下行。由于事发突然，所以大肠经一下子通降太过，腹泻了十几次，一下子把肠子里积攒的“污秽”粪便全都排干净了。脾阳就在这个时间段内逐渐恢复正常，但因为有个过程，所以大便里的水液也会由多而逐渐减少。等到脾阳真正充实之后，其升举功能得以成功恢复，水液不再在大肠内蓄积，腹泻自然就止住了。

279．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。方三

桂枝加芍药汤方

桂枝（去皮，三两） 芍药（六两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚） 生姜（切，三两）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方

桂枝（去皮，三两） 大黄（二两） 芍药（六两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，二两）大枣（擘，十二枚）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

浅译：本来是太阳病，医生反而用了攻下的方法治疗，于是出现了腹部饱胀感，并且时有疼痛，这是太阴脾经阳气运行有问题，应该用桂枝加芍药汤来治疗；如果腹部鼓胀硬实疼痛，则宜用桂枝加大黄汤来治疗。

（桂枝加芍药汤方后）以上五味药，加水七升，煮取三升，滤掉药渣，分三次喝，均趁热喝。原本称为桂枝汤，现白芍增加了药量。

（桂枝加大黄汤方后）以上六味药，加水七升，煮取三升，滤掉药渣，趁热喝一升，一天喝三次。

置疑：为什么会误用攻下法？为什么攻下后还要用大黄？“腹满时痛”是怎么来的？

答惑：本来是太阳病，症见恶寒、发热、有汗或无汗、脉浮等，但是想到要用攻下法的一定是患者出现了肠道不通的症状，比如大便几日未解、腹胀、不欲食等，所以医生才用通腑的药物攻下。那么，为什么会伴有这些症状呢？有两种可能：一种就是肌表感受风寒，肺内阳气失于宣发，肺经阳气不能上行，随即大肠经阳气不能下行，出现肃降不利，大便因此停留在肠道中，出现腹胀便秘，即太阳阳明证；另一种就是在得太阳病之前就已经有腹胀便秘了。遇到这两种情况，没有经验的医生都有可能使用攻下药。

不论是以上哪种情况，优先使用攻下法都是不对的，正确的方法应该是先解表，后攻里。在使用了攻下药之后，患者出现了两种不同的反应：一是“腹满时痛”，一是“大实痛”。前者是虚痛，后者是实痛。尤以后者最为奇怪，用了攻下药之后，大便不是应该已经通畅了吗？为什么还要在桂枝加芍药汤的基础上加上大黄？想来想去，只有一种可能，那就是大便其实没有下来多少或者说还有一部分仍然留在肠道里。在攻下之前也没有腹痛，但用了药之后出现“大实痛”，说明痛的非常厉害，而且是胀痛，这极有可能是攻下药造成肠壁蠕动亢进，把没有排空的大便推到了一起，造成了暂时的肠道梗阻，经过再用大黄继续攻下后，终于疏通了肠道，使得这部分造成肠梗阻的大便也下来了，腹部的剧痛立刻就缓解了。而之所以只加用了一味大黄，没有加入芒硝、枳实、厚朴等承气汤系列的药物，主要是因为患者原本就是太阴虚寒证的底子，脾阳比较差，杀鸡都不需要动用牛刀，一味大黄就足可以清理掉这些宿便，若加了承气汤里的其他药物反而脾阳损伤的更厉害，不利于身体的恢复。

“腹满”是由于苦寒攻下药造成了脾经阳气损伤，脾阳因不能顺利上升便会在腹部堆积，引起腹部饱满胀闷。腹部的“时痛”并不是来自脾经阳气在腹部循行区的温煦不足，而是来自攻下药带动大肠腹壁向下蠕动却遇到下行受阻造成的。由于大肠腑内并未在攻下后完全通畅，所以一方面腹部会胀气，另一方面又常常因为矢气不通而发生胀痛，等到矢气一通，胀痛就会得到暂时的缓解，过一阵子又会重新出现腹部的胀痛，这就是“时痛”的由来。恰是因为大肠腑还没有完全通畅，所以依然需要通腑，桂枝加芍药汤里没有加承气汤系列方剂中的药物，而只是加重了白芍的用量。白芍主入肝经，其味酸苦、性微寒，特别擅长泄肝经阳气，用它的目的有两个：一是柔肝缓急止痛，因为其是增助肝阴的药物，所以能潜肝阳，柔筋脉，缓急迫以止痛；二是敛肝阳缓升举，大剂量使用柔肝药必然造成肝阳上升减少，从而减少扶脾阳上行的力度，病人本就脾阳虚弱，所以必会腹泻。这里有一个疑问，既然病人脾阳虚弱，为什么还要大剂量使用白芍？因为病人已经接受了攻下药的折磨，脾阳已经大损，但是大肠腑又没完全通畅，不宜再用折损脾阳的攻下药，病人肝阳尚完好，故折损一点肝阳来换取肠腑的通畅总要好过再次折损脾阳来换取肠腑的通畅。如果实在通不了，或者像文中提到的出现“大实痛”的状况，那才要考虑使用承气汤系列方剂里的药物来攻下。

280．太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（下利者，先煎芍药三沸。）

浅译：太阴阳虚的患者，如果脉象较弱，停药后一段时间之后依然自行腹泻的，一旦要用大黄或者芍药入药的，最好减量，因为患者胃中的阳气很弱，一用苦寒药就容易惹其上逆出现呕吐。

置疑：脉弱提示了什么？为什么大黄与芍药的量不能用太大？“易动”的“动”是指什么？

答惑：这一段是紧接着前面第279条来说的，意思是说脾阳虚弱的比较明显的患者如果因为腹痛得厉害确实要用大黄或者白芍来通腑止痛或者缓急止痛的，用量宜少一点，因为苦寒伤阳，过分使用会让虚弱的脾阳更加虚弱，这不利于疾病的恢复。

“脉弱”提示患者阳气太弱，这种虚弱直接来源于阳气生成过少。患者为什么会阳气的生产力低下呢？因为脾阳虚弱，上行入心的阳气就少，鼓动血脉运行的阳气就少；同时脾脏化阴不足，肺阴就少，循肺经而行的阴液就少，寸口脉道干瘪。患者的吸收已经是个大问题，若再加上胃阳虚弱，则连进食的量都要受到限制，因为胃腑阳气负责受纳水谷，如果水谷食物都进不去胃里面，阳气的化生哪里还有来源！脾胃乃后天之本，脾胃阳虚，五脏六腑所受秉充之阳气皆会减少，时间一长不仅脉搏微弱，形体也必消瘦，精神多半不振。患者之所以在停药一段时间后还有稀烂便解出来，就是因为脾阳太过虚弱，水湿代谢明显障碍，肠腑内的水液无法被气化转移，大便出现滑脱。

白芍和大黄，一个微苦且酸，一个大苦大寒，在胃阳不足的前提下，都对胃腑是个挑战。所以一般使用这些药物时，必须要结合患者胃腑阳气的实际情况，如果确实比较弱，用量方面就应该少一点，因为太苦了胃受不了，胃腑阳气无法下降就会上逆，通过呕吐将这些药物排出胃腑，这也是人体的一种自我保护机制。