阴虚阳气不足的原因

281．少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

浅译：少阴病的典型证候是脉象微细，精神萎靡只想睡觉。

置疑：为什么少阴病的脉是微细的？为什么只想睡觉？

答惑：脉微的意思就是脉搏摸上去似有似无、非常微弱的意思，寸口脉位于肺经的循行路线上，当肺脏阳气旺盛的时候肺经内的阳气也比较充盛，此时寸口脉的搏动就会比较有力；当肺脏阳气亏虚的时候，肺经阳气不充，寸口脉搏动乏力。当肺脏阳气严重不足时，寸口脉的搏动就会变得比较微弱。

脉细的意思就是脉管摸上去直径很小。细脉和弦脉还不一样，弦脉摸起来像琴弦，但其有很明显的张力和紧绷感，而细脉则完全没有这种感觉，不仅没有张力，也没有紧绷感，细而无力。对应到寸口脉来说，则意味着从肺脏流入肺经的阴液过少。

少阴病如何会出现肺阳和肺阴的同时不足？在十二经的阴液循行路线中，肾经阴液注入心脏。在五脏阴阳交互循行路线中，肾脏阴液上升后进入脾脏，再通过脾阳的周转而上升进入肺脏；与此同时，肾脏阳气又带动肝脏阳气上升而进入肺脏。肾精乃肾脏阳气与肾脏阴气交合而成，若肾精亏虚，必然导致肾阳与肾阴的双重不足。肾阳一旦虚弱，肾阴必然也难以借势上升，这就造成肾精亏虚后不仅会有肺阳不足，也会出现肺阴不足，从而在寸口位出现微细脉。

“但欲寐”指的是患者感觉总是很困，没有精神，总想睡觉，尤其是白天提不起精神。为什么会出现这种情况呢？人的精神饱满是因为肾精充足，精气顺髓上行而养大脑，反映在眼睛上（肾主瞳仁）就会目光炯炯有神，还会记忆牢固、房事有力；如果肾精不足，大脑失养，人就会感觉精神疲惫，反映在眼睛上就是目光呆滞无神，同时伴有健忘、阳痿、早泄、遗精、腰酸、腿软等症状，通过入寐可以减少对肾精的消耗，以此来平衡身体的需要。肾精的形成就是由肾阳与肾阴交合而成，单纯的肾脏阳气或肾脏阴气都不能称之为肾精。“肾藏精”指的就是肾脏将孕育生成的“精”及时的封藏起来以维持五脏生理功能的需要，不能轻易流失。男子肾精（属阳）与女子肾精（属阴）相结合，即可诞生新的生命。

282．少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

浅译：少阴肾阳虚衰，想吐又吐不出来，心里烦而不安，没有精神只想睡觉，过了五六天出现腹泻，并且口渴想喝水，这是少阴肾阳虚衰造成的，（腹泻后）大肠阴液不足所以患者会去主动喝水以求缓解口渴。如果解出来的小便颜色是白色的，那么加上前面提到的那些症状，少阴病的几大特征性表现就全部齐全了。小便颜色发白是因为下焦的肾和膀胱阳气虚弱，没有足够的阳气来温化阴液，阳虚则生内寒，而寒气有凝滞的作用，小便受寒凝作用影响变成了如霜一样的白色。

置疑：为什么会出现“欲吐不吐”和“心烦”的症状？既然是肾阳虚衰为什么还会“引水”？小便发白的原理是什么？

答惑：“欲吐不吐”就是想吐但是又吐不出来。为什么会这样呢？肾阳不足无法带动脾阴上升进入肺脏，脾阳受牵制而不能上行，所以胃阳亦难以下降，此时患者会有想吐的感觉。由于肾阳不足，从太阳膀胱经下行的阳气将会更多地进入肾脏以试图弥补其阳气的不足，这又给胃经阳气的下行创造了一些机会，所以患者想吐却又吐不出来。

“心烦”是心阴不足、心阳偏亢的直接表现。为什么会心阴不足？肾阴有赖于肾阳的蒸腾气化上养心阴，肾阳不足则肾阴上济无力，心阴不得肾阴补充则心阳无法潜藏，于是出现心阳上浮聚集，引发心烦。随着肾阳的进一步衰退，肾中的精气不能上养脑髓，出现精神不济，萎靡犯困，即“但欲寐”。

少阴病后体内的阳气将会按照少阴、太阴、少阳、阳明、太阳、厥阴六经的顺序逐日依次增强，第五天是太阳经阳气顺应天时而增强的时间，足太阳膀胱经阳气下行，带动膀胱经内阴液下行。在阴液循行路线上大肠经与膀胱经直接相通，所以膀胱阴液的下行必然带来大肠阴液的转出，大肠阴液不足而出现大肠经头面口齿段灌注不足，下齿及口腔会有干燥口渴感，特别是当患者出现腹泻下利时大肠阴液加快丢失，口渴感随之变得更加明显。第六天是厥阴经阳气来复的时间，肝经阳气的上升会带动胆经阳气的下行与胆汁的排泄，胆汁苦而性寒，脾阳不足则难以与胆汁的阴寒之气相平衡，患者自然就会出现腹泻下利。

之所以脾阳不升、胃阳不降、肾阴不得上济于心、肾精不得上养脑髓，都是因为少阴肾精亏虚造成的，所以说“属少阴”。大肠内阴液亏虚不足，患者自然就会找水来喝，以求自救。能够“引水自救”也说明阳明经阳气还不是太虚弱，还能与阴液平衡，同时也说明脾阳不是特别弱，因为水液的化气与转运都要依靠脾脏阳气，脾阳有“存货”才有资本执行运化的功能。

小便的正常颜色应该是清亮透明而微黄的，代表膀胱有足够的阳气来制造和浓缩小便（水喝得太多则膀胱内阴液会积聚过多，此时小便多无色，因为没有那么多的阳气供其平衡）。如果小便色白质浊（解出来的时候不一定看得出来，但干在地面却非常的明显），说明膀胱之腑阳气比较虚弱，不能将阴液浓缩，也无法充分将阴液中的精微化为阳气。阳能化气，阴则成形，质浊即说明膀胱内阳虚阴盛，阳虚则寒生，寒凝则液浊，膀胱属下焦，此即“下焦虚有寒”。膀胱的虚寒来自于肾脏的阳虚，因为肾阳虚弱必然要调用更多膀胱的阳气以行补充，膀胱因此而不能将水液化气，小便因此量多（口渴发生之后若不饮水则小便不一定多，可能还会减少）；膀胱不能将来自大肠的含有精微的阴液化为阳气，则膀胱内阴液会凝结成白色混浊液，此即“不能制水”。

283．病患脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。

浅译：阴经脉和阳经脉都跟拧紧的绳子一样紧绷绷的，患者反而还有汗流出来，这是阳气尽失的征兆。这属于少阴病的范畴，按照发病规律来推算，患者应该会先出现喉咙痛，然后再出现上吐和下泻的症状。

置疑：脉紧说明了什么？脉紧为什么还会出汗？咽痛和吐利的依据是什么？

答惑：如果将“脉阴阳”理解为浮取脉搏和沉取脉搏，也就是轻按脉搏和重按脉搏，则缺乏可操作性，因为桡动脉的血管就那么点细，轻轻按有紧张感，用力按不一定就没有紧张感，那么这个深层次的紧张感是由同一个因素引起还是由两个不同因素引起的就不好说了。浮紧脉多提示体表有寒，肺脏阳气被迫大量进入肺经才能形成寸口脉的“浮”，这与文中“亡阳”所提示的肺阳虚弱相矛盾（肾阳竭必有肺阳虚）。

“脉阴阳俱紧”应该指的是阳经脉和阴经脉，这其中就包括阳明经脉和太阴经脉。阳明胃经上的趺阳脉紧提示胃阳亏虚，太阴肺经上的寸口脉紧提示肺阳不足，阴阳脉俱紧则提示肝阳虚弱，肝内寒盛，寒凝筋脉以至于筋拘急、脉挛缩。正是因为肝阳不升才导致肺阳灌注不足，正是因为肝阳亏虚才导致脾阳不疏、胃阳不旺。

按照阴阳脉俱阳虚来推断，患者不应该出汗，因为肺内本身都没有多少阳气，更不要说向皮肤输布并促使汗出了。会出汗，就是因为足少阴肾经阳气不再上升，阴液枯竭。肾阴不再顺势上升进入脾脏，也就无法经脾经上升进入肺脏，肺内属于最后根基的阳气都不再有阴液（主要指来自于肾脏的阴液）可供潜藏，则肺之根阳向外浮越，趋于皮肤之后引发出汗。由于这是阳气即将全部亡逸的征兆，后面也不会再有阳气补充到皮肤，所以汗出之后立即冷却，摸上去就是冷汗，而且皮肤冰凉，这就是“亡阳”，是由少阴肾阳虚竭，肾阴不升造成的，所以说“此属少阴”。

足少阴肾经从肾分出，上行穿过肝和膈肌后进入肺内，再沿喉咙上行到舌根两旁。当肾阳即将彻底衰竭时，阳气和阴液都已经无法再循经上行到咽部，当肺阳向外、向上浮越时，不仅会有汗出，也会因阳气循息道上炎咽部而出现咽痛，此时因再无阴液与阳气相平衡，所以咽痛多伴有咽干。紧接着上焦的肺阳耗竭的就是中焦的脾阳，脾阳一溃败患者就会下利腹泻，脾阳不升则胃阳不降，且胃阳没有后续的补充而衰败，呕吐但无力。“咽痛而复吐利”实际上就体现出了阳气从上焦肺一路虚竭到中焦脾的过程（咽痛在先而吐利在后），如果不及时扶阳，此后必将继续虚竭到下焦肾，阳气节节败退，至肾阳不再上升，则肾阴也不再上济，心阳与肾阴分离，心包无阳以注，人必死无疑。

284．少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。

浅译：肾阳不足的患者咳嗽并且腹泻，还有谵语，这是被火热疗法灼伤了阴液后产生的表现，小便会因此变得短少并且解出困难，这主要是强行调运少阴心脏的阴液以供出汗所用造成的。

置疑：为什么患者出现咳嗽和腹泻？谵语又是怎样来的？小便为什么难解？

答惑：“被火气劫”指的是艾灸、温针、熨背等这类火热疗法借助火所传递的阳气施加于皮肤，会消耗皮肤及肺内的阴液。“劫”的就是阴液，皮肤的阴液都来自于肺脏阴液的布散与传输，所以火热疗法施加于皮肤之后，实际上损伤的就是肺内的阴液。当肺内阴液被大量消耗之后，肺内的阳气就会因此而上浮并壅滞在肺内，当肺经的通道不足以短时间疏解如此众多的阳气的时候，阳气就会顺着气道从气管而出，患者就会表现为咳嗽。原本用艾条灸一下、温针刺一下、热瓦片熨一下并不至于引起咳嗽，但是由于有少阴病作为基础，肾阳虚衰，阴液难以经脾脏周转之后进入肺内，使得肺内阴虚一开始就不足，再加上温热外治法对肺阴的消耗，这才引发了咳嗽。

按理说用火热疗法会损伤阴液，虽然不会直接减少大肠内的阴液，但是肺内阴液的减少还是会减少阴液对大肠的灌注，那么大肠内就应该大便偏干才对，怎么还“下利”了呢？要解答这个问题，就一定要把“下利”与“咳”联系在一起，原文就是“咳而下利”，说明下利的发生是在咳嗽之后，正是因为肺内阳气突然上冲引发咳嗽，才导致肺内部分阳气快速进入肺经，从肺经直接冲入了大肠经，引起大肠经阳气的下行，从而促进了大便的解出。由于肾阳不足造成脾阳早已不堪，水液运化能力下降，所以大肠中含水量较多，当大肠受阳气推动而向下蠕动时就会形成稀烂便，下利也就形成了。

谵语的产生则直接与火热疗法损伤阴液有关，本来肺脏阴液就不多，持续的艾灸、温针、熨背等治疗会对皮肤施加更多的阳气，这就需要更多的阴液来进行平衡，当体表皮肤没有足够的阴液填补这一空缺时，就会从血脉中调用血之清液向皮肤表层输送。这样一来，心脏内的阴液就会相应减少。由于血脉中的血液都是受心脏管辖的，当心脏被迫释放阴液以供皮肤使用时，心阴就会加重亏虚。“强责少阴汗”指的就是强迫属于少阴经的心脏释放阴液以供皮肤化为汗源。

当心脏抽调了更多的阴液之后就必然会连带的加强对肾脏阴液的抽调，因为心经与肾经同属少阴经，肾脏的阴液经肾经上注于心脏，所以当心脏被迫释放阴液时，肾脏就会更多地向心脏输注阴液。这样一来，膀胱内的阴液也就没有那么多会供其作为尿液释放了，而是更多地进入肾脏以填补阴液空缺（其实就是肾小管的重新收功能被强化，尿液被进一步浓缩），如此则“小便必难”，即小便量肯定会很少。如果火热疗法主要作用于患者背部，由于背部是足太阳膀胱经循行的部位，那么膀胱经阳气被迫增加、阴液被迫减少从而造成小便解出困难也就不足为奇了。

285．少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。

浅译：少阴病的患者脉形偏细、脉位偏沉、脉率偏快，意味着病因在内脏而非体表，这时是不能用发汗的方法来治疗的。

置疑：为什么凭“脉细沉数”就可以判断疾病在“里”而不在“表”？为什么要在这里强调不可以发汗？这个患者有发汗的需要吗？

答惑：脉细提示脉管收缩变细，直径变小，当只有当肝脏阳气不足的时候才会出现筋与脉的挛缩，所以脉细就意味着肝阳不足；脉沉与脉浮相对立，脉浮意味着肺脏内阳气壅盛并大量涌入肺经，脉沉则意味着肺经阳气灌注过少，提示肺脏阳气虚弱。脉沉与脉细同时存在时，说明肝、肺之阳均不旺盛，此二脏阳气之根来源于肾脏，肾精虚少，化气不足，则充盈五脏皆弱。

脉数表示脉搏跳动很快，这是心脏自身阳气大量上浮之后的表现。心脏的阳气本是来自于脾阳的上行充养，当脾阳上行不足（或肾阳不能扶持脾阳上行）时，心脏就得动用自身的阳气来维持心脏正常的功能，而当心脏自身的阳气上浮之后心脏的跳动也就会跟着加快。心跳的频率通过血液传递到寸口脉，即为脉数。除此之外，心脏的阴液若是供养不足，也会迫使心阳上浮并最终形成数脉，特别是肾脏阴液上输于心不足时最易形成此脉。结合患者“少阴病”的特征以及沉细脉已经存在的现实，推测患者当为肾精亏虚，因为肾精乃肾阴与肾阳二气交合所化，若亏虚不足，必然会既有肾阳虚又有肾阴虚的特点。

文中提到医生针对患者的临床表现有可能会误用发汗法治疗，说明患者具有类似表证的特征，在表证中最易让医生动用汗法的就是发热或恶寒。此患者若有恶寒，当为现在所说的畏寒，是因肾阳不足导致充养肺脏不够，肺脏没有足够的阳气输送到体表引起卫外功能的下降，患者因此而变得怕冷；此患者若有发热，当为肾脏阴液经脾上输至肺有所不足，导致肺内阳气因缺乏足够的阴液潜藏而被迫上浮，这些阳气自肺脏输布到皮肤后便引起了肤温的升高，随之形成发热。无论是恶寒（即畏寒）还是发热，都不是因为外寒引起的，而是因为肾精不足所致，是内在的肾脏的问题，属“里”不属“表”。若盲目发汗，不仅伤阳气，还损阴液，尤其是损伤肺脏的阳气和阴液，因为出汗既要消耗肺脏输往皮肤的阳气，又要消耗肺脏输往皮肤的阴液。因此，无论是患者肾阳虚衰的表现更为突出，还是肾阴虚弱的表现更为突出，都不适宜选择发汗法来治疗。

286．少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。

浅译：少阴经阳气虚衰，脉象微弱，此时不能发汗，因为发汗会让仅存的一点阳气都散逸了。阳气已经亏虚了，桡动脉的尺部搏动既微弱又艰涩，更不能用攻下药了。

置疑：为什么不能发汗或攻下？

答惑：寸口脉位于肺经循行路线上，寸口脉微弱意味着肺经阳气虚弱。肺经阳气又是来自于肺脏阳气的灌注，肺脏没有那么多阳气灌注到肺经，自然寸口脉的搏动就微弱了。发汗药多味辛性温，能入肺经之后促使肺脏阳气从皮肤毛孔向外透散，肺内阳气本就已经明显不足，再用发汗药自然就会促使阳气更多的从毛孔向外散逸，若体内阳气虚弱，汗多必易亡阳。

肾经和心经都同属于少阴经，二经阳气虚弱所导致的病都可以叫少阴病。肾阳不足则肺阳无源，因为肝肾同源，肾阳不升则肝阳亦难升；心阳不足则肺阴无源，因为心脏对脾阳的牵引才能促使脾阴升入肺脏。“脉微”在原文中虽然只是强调了阳气虚弱的一面，实际上也包含了肺内阴液亏虚的一面（只不过阳虚更明显），因为阴阳总是互抱而生，缺了谁另一方都难以单独存在。脉搏的微弱必然伴随着阳气的虚弱以及阴液的虚少，阳气亏虚则寸口脉搏动微弱而无力，阴液亏虚寸口脉搏动低沉而细小。

寸口脉共分寸、关、尺三部，尺脉是寸口脉的最后一部，或者说是最后一段，是靠近肘关节的那一段。肺经阳气的根潜藏于上传入肺的肾脏阴液，因此这部分阴液是属于最深层的阴液。来自肺脏本身的阴液流于肺经的上层，来自脾脏化生的阴液流于肺经的中层，而来自肾脏的阴液则流于肺经的下层。寸口脉是最接近体表的，在这一区域三大层流出现了前后排列的不同，来自肺经的阴液处在最前面，此即“寸脉”；来自脾经的阴液处在中间，此即“关脉”；来自肾经的阴液处在最后面，此即“尺脉”。阴液从左肾出发，经脾，再入肺，这是一从左向右的运动轨迹，始于左方而进入右手，所以右手的寸口脉就主候“肺、脾、肾”三脏。同样道理，当以右肾为出发点，经肝脏，再穿过心脏，就可以连出一条从右向左的运动轨迹，始于右方而进入左手，由于心脏居左而替代了左肺（摒除解剖学意义上的肉眼所见，在大致方位上，肺脏实际上是相对心脏而居右侧），所以左手的寸口脉就主候“心、肝、肾”三脏。不过要注意，连接肺、脾、肾三脏的是一条阴液通道，而连接心、肝、肾三脏的是一条阳气通道，因此肾脏就要一分为二，左侧肾属阴，代表成形的肾，而右侧肾属阳，代表化气的肾，这也是“左肾右命门”学说的来源。这两条通道在胸前交叉，形成一个近似乘号的“×”。

“尺脉弱”意味着肾阳不足，搏动无力；“尺脉涩”则意味着肾阴不足，润滑欠佳。这时不能用攻下药处理患者，因为攻下药一方面会损伤脾阳，导致从脾脏经脾经升入心脏的阳气大为减损，影响心脏功能稳定，另一方面会丢失阴液，尤其是从大肠丢失之后经膀胱进入肾脏的阴液就更加虚少，加重肾阴匮乏，无阴则阳难以独存，肾阳上浮易形成虚热（若肾阳之前就已经亏虚得很严重，那么肾阴的虚竭将会是致命的，因为有可能造成阴阳离决）。

“阳已虚”是指少阴经的阳气已经虚弱，这其中就包括了心阳和肾阳的亏虚。那么在“阳已虚”的基础上再用攻下药就必然会带来非常严重的后果，用之不慎可能会造成患者一药毙命。

其实从整体上看，这段条文是在提醒大家，不论是发汗药还是攻下药都会既伤阳又损阴，对于不论是少阴心阳虚还是少阴肾阳虚的患者都要慎用，如果还伴有心阴虚或肾阴虚那就更要小心，以免造成阴阳两竭。

287．少阴病，脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦，下利必自愈。

浅译：少阴病的患者脉象紧绷，到了病后第七、第八天的时候患者大便有点失禁，脉象突然变得非常微弱，手脚反而冰凉转为温热，脉象的紧绷感也不见了，这是疾病将要好转的迹象，虽然会有点烦躁，但是大便失禁肯定会自行止住。

置疑：阳虚的患者脉象为什么会变紧？一个礼拜之后开始出现大便失禁提示了患者体内怎样的变化？为什么会出现“脉暴微”？为什么“手足温”和“脉紧去”都突出一个“反”字？“欲解”和“自愈”的前提是什么？

答惑：少阴肾阳不足则五脏之阳皆虚，肝阳不足则筋脉无阳以充，筋缩脉紧，尤其是寸口脉位于肺经循行路线上，肺脏阳气又是直接受肝经阳气的灌注并将阳气传入肺经，肝阳不足后寒凝筋脉即可出现寸口脉“紧”。

少阴病后阳气按照六经的顺序逐日依次增强，第七天是少阴经阳气再次应时而强的时间，这时候少阴经阳气若能成功来复，则病情即会随之好转。第八天是太阴经阳气应时而强的时间，太阴经分为手太阴肺经和足太阴脾经，当肺经阳气得天时之助而上行时，促进了大肠经阳气的下行，大便自然而然地就下来了（有点大便失禁的意思），所以是“自下利”；与此同时，脾阳也顺势上升，带动阴液进入肺脏，肺内阳气本不多，被阴液一潜藏则进入肺经的阳气即刻减少，所以寸口脉会突然出现微弱之象，此即“脉暴微”。

在肾阳不足的情况下，出现腹泻下利原本应是脾阳亏虚的表现，脾阳亏虚就没有能力再去温煦四肢，所以此时应该是手脚冰凉才对。如今手脚反而出现温热（比正常时的温度还稍微高一点），就是因为脾脏阳气顺应天时而来复，不仅成功循脾经上升，还成功向四肢布散并将阳气送达到了四肢的末端。

由于脾阳的成功上升，带动了肝脏阳气的上升和成长，肝脏被阳气温煦之后筋脉就得到阳气的灌注而舒展，所以寸口脉就由“紧”变“松”了。如果按照下利脾阳虚的思路来理解，则肝脏阳气肯定是更加虚弱的，脉象也应该更加“紧”才对，现在实际情况不是这样，所以说“反”。

正是因为脾阳应时来复并成功上升，所以循经大量进入心脏后就引起了心烦。虽然患者出现了心烦，但这却是病情好转的重要信号，说明脾脏还有“本钱”可以重新再来、可以东山再起。脾阳增加并上升以后，不仅心脏、肝脏、肺脏阳气都得到补充，肾阳也被带动进一步上升和成长（中焦水湿化气入上焦成雾，带动下焦水液进一步入中焦成湿，肾脏阴液流动即会促进肾脏阳气上升），所以说“欲解”。心烦虽然给患者带来不适，但是随着脾脏阳气的进一步恢复，不仅腹泻下利可以自行止住（大肠内的水液被脾阳转运出去大便即会浓缩固化），患者还可以更多的进食和饮水（脾升即可胃降，受纳与腐熟启动），从而为体内引入更多的阴液和阳气，心烦不久即可自愈。

288．少阴病，下利。若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。

浅译：肾阳虚衰的患者反复腹泻，如果腹泻能够自行止住，即便有恶寒怕冷、踡缩而卧、手脚发烫等症状，也是可以治疗的。

置疑：“利自止”暗示了什么？为什么会“手足温”？为什么说“可治”？

答惑：少阴肾阳虚衰，牵连脾阳不举，导致腹泻下利。如果下利忽然自行止住了，这有两种可能：一种就是阴液因下利丢失而虚到极点，已经虚弱到无阴液可下的地步；另一种就是脾阳来复，重新振作，使得大便得以被托举，通过脾阳对水液的调运，大肠腑内大便逐渐凝缩固化，这是病情好转的迹象。如果是前一种情况，阴液虚到极点，则会引发残阳上浮，阴阳即将离决，受脾阳衰竭的影响此时必是四肢逆冷冰凉，阳气肯定已经退到了肩髋关节近胸腹腔的一侧，不可能在四肢末端的手脚还出现温热的现象。由此可以推知患者必是第二种可能，即脾阳较前有所恢复，腹泻下利的自动停止就是信号。

手脚由凉转温，说明脾脏阳气在逐渐恢复、增长之后重新向四肢输布，之所以手脚的温度高于正常时的温度，是因为下利之后脾脏内的阴液还没有恢复，但是阳气已经优先恢复了一部分，所以阳气充实到手脚时由于没有足够的阴液可以潜藏，就造成了手脚温度的偏高。

“恶寒”意味着肺内阳气尚不足以输布到皮肤以供其基本的温煦之用，导致皮肤连常温也不能耐受，仍觉寒冷，此即恶寒。“踡卧”说明肝脏阳气虚衰，筋脉与肢体卷曲，难以伸展，只有肝阳健旺四肢才会舒展。即便患者目前肝阳和肺阳都较虚弱，但是患者的脾阳已经成长起来了，这意味着脾经阳气可升，那么胃经阳气就可以下降，患者因此而可以进食、进水、喝药，通过药物的辅助来起到温补五脏之阳的目的，所以说这个患者还是“可治”的。

289．少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。

浅译：少阴病的患者总是说怕冷，并且躺在被窝里缩作一团，被子盖了一会儿就说烦，总想把被子掀了去，但掀了又觉得冷，只好重新又盖上，盖了一会儿又说烦，如此反复。有这种表现的患者还是有希望治好的。

置疑：这个患者一派“寒象”，怎么会出现“烦热去衣被”这样的热象呢？

答惑：因肾阳为“元阳”，少阴肾阳一旦亏虚，五脏皆易阳虚。肾阳不升，则脾阳亦难升，而脾阳难升又影响到肝阳难升，肝阳不升则肺阳不充，同时脾阳不升心阳亦不足。

“恶寒”是因为肺内没有足够的阳气向皮肤输送，导致阳气的护卫功能不能正常发挥（卫外失司），所以患者会怕冷。肝阳充足则四肢舒展，筋脉柔韧，如果肝阳虚衰，则四肢踡缩，筋脉拘挛。患者既恶寒又踡卧，说明肝阳亏虚，且入肺稀少。无论是肺阳还是肝阳，都与肾精所蕴含的阳气密不可分，肾阳乃肺阳和肝阳之根，肾阳亏虚自然肺、肝之阳也易不足。

“烦”是心脏阳气增加并且出行不畅的表现。在心阳本虚的少阴病患者身上出现心烦，说明心脏阳气有明显增加，但是还一时不能全部出行到小肠经，也无法一下子全部潜藏到心脏阴液中。心阳不能及时下潜，就是因为同为少阴经的肾脏的阴液生成尚不足，不能充分上济心阳，所以才会出现心烦。“时自烦”说明心脏内的阳气在增加了一段时间之后被成功潜藏了，但是过一段时间心脏内的阳气又开始增加而出现心烦，在持续一段时间之后再次成功潜藏，这意味着不仅脾脏在不断向心脏输注阳气，肾脏也在不断地向心脏输注阴液，正是因为脾肾的共同作用，才使得心烦呈间歇性的发作。

患者在烦躁发作的同时还要掀开衣服和被子，说明肺脏内的阳气也在不断地增加，因为只有肺内阳气不断地向皮肤输送，盖上衣被才会因阻滞了阳气从毛孔向外透散而出现身上发热。患者因为不能耐受这种阳气郁而不发所带来的闷热，只好主动掀开衣被。肺内的阳气直接来自肝脏的上输，由此也说明肝脏阳气正在恢复当中。

从以上的分析可以看出，恶寒踡卧之后出现的心烦时作、掀衣去被暗示了心、肺、脾、肝、肾五脏的阳气正在不断得到加强，虽然患者肾阳可能虚衰的程度比较重，但是仍然有治疗好转的希望，所以说“可治”。

290．少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。

浅译：少阴经被风邪所伤，当其脉搏由阳浮阴弱转变为阳微阴浮的时候，病就快好了。

置疑：“阳微阴浮”提示了什么信息？

答惑：“少阴中风”是指少阴经被风邪中伤，原本少阴经为心肾之阳气所笼罩，尤其是肾阳乃一身之元阳，若非肾阳自身有所亏虚，外邪一般难以撼及人体阳气之根本。正是因为肾精不足，化气输往肺脏的阳气就减少了，于是从肺脏再去往皮肤的阳气也就相应的减少了，护卫体表的能力自然也就跟着下降了。当阳气输布体表皮肤不够密实时，外来的风邪就有了入侵体表的机会。若风邪乘机再深入到少阴经，就形成了少阴中风。

一方面，风为阳邪，易耗伤阴液，特别是当风邪入侵少阴经之后，自然就会加重少阴阴液的损伤。若少阴肾经阴液损伤，则自肾脏经脾上输到肺的阴液也会减少；另一方面，当风邪侵入皮肤之后，由于其性开泄，故其控制毛孔之后就造成毛孔的松弛，无法闭合，于是不断地有阴液化为汗液流出体外，肺内阴液因此而不断减少。此两方面原因的共同存在，导致肺内阳气无法深潜于肺阴之中，必然出现大量上浮，于是从肺脏流往肺经的阳气随之增多，但从肺脏流往肺经的阴液则相应减少，这时位于肺经循行路线上的寸口脉就会表现出“阳浮阴弱”的特点。“浮”是因为肺经阳气灌注过多，“弱”是因为肺经阴液灌注过少。

当患者的寸口脉由“阳浮阴弱”转变为“阳微阴浮”时（原文没有写成“阳弱阴浮”意即肺经阳气并不虚弱，只是稍微少一些），说明肺经内的阳气减少了，而阴液增多了。这恰好反映了肺内阴阳的交替变化，正是因为肺脏内阳气得以下潜肺阴，所以进入肺经的阳气就减少了，而肺内的阴液的增加则促进了肺经阴液灌注的增多。肺内的阴液能够得以增加，自然就意味着阴液流失的“闸口”被关闭了，毛孔重新被阳气所控制，同时阴液还在不断的增加。这就暗示外来的风邪已经离开了体表皮肤，这不就是“欲愈”的征兆吗？

291．少阴病欲解时，从子至寅上。

浅译：少阴经阳气运行障碍得以解脱的时间一般在晚上11点到凌晨5点之前。

置疑：为什么少阴病是在这个时间段开始好转？

答惑：子时是人体阴气加重到极点之后阳气开始生发的时间，亥时以阴气为主，但尚未进入阳气生发的阶段，一过子时正点阳气就开始生发，子时是阳气发动的起始时间点。少阴经阳气顺应天时而增加的时间就是始于子时，自然界中子时至寅时的阳气与人体内少阴经阳气的特性相似，当少阴经得到这股自然界所赋予的阳气时就容易冲破既有的阻碍、弥补旧有的不足，实现经内阳气的贯通和增益。少阴病欲解时与太阴病欲解时不同的是前者发动的时间比后者要晚一个时辰，前者不需要借助亥时强大的阴气作为过渡，直接进入子时借助阳气初生的力量来恢复经内阳气运行的通畅。

292．少阴病，吐、利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。

浅译：患者少阴经阳气亏虚，上吐下泻，本来应该手脚发凉的，现在不仅不发凉反而还发烫，说明这个患者还有救。如果脉搏微弱到几乎摸不到了，那赶紧用艾条灸少阴经的穴位，灸七根艾条，脉象才有可能缓缓改善。

置疑：为什么吐泻手脚却不冰凉？为什么要灸少阴？为什么要灸七根艾条？

答惑：脾阳不上举则水液不能从大肠中转运出来，大便含水过多而稀溏，托举不利则易腹泻；脾阳不升，胃阳亦难以下降，首先表现为难以受纳，食后旋吐，甚至食入即吐。少阴病的患者出现上吐下泻必是心肾二阳皆弱，一方面少阴肾阳不能带动脾阳上行，另一方面少阴心阳不能牵拉脾阳上行。脾阳如此不济，按理说从脾脏输往四肢的阳气应该会明显减少，四肢应该从手足开始逐渐逆向冷却，但是现在这个患者手脚却并未出现冷却，相反还发热。这不是说患者脾脏阳气不虚弱，而是吐、利之后阳明经腑阴液大量丢失，造成阳气部分浮越。正是这股浮越的阳气下降进入了脾经，使得脾脏得以灌注阳气，脾脏再将这股阳气向四肢布散，就出现了手脚的发热（因脾阳上行不足，阳气进入四肢后只能郁积于内，故发热）。说这个患者“不死”就是指阳明经仍有阳气留存，特别是胃经阳气尚未衰败，宜及时补充，并及时平衡阴阳，胃气一旦留存就能进食，能吃就能化生阳气和阴液，就可以延续生命，故曰不死。如果任由这个患者手脚发热不去管他，那等到这股浮越的阳气消耗殆尽，患者也就错过了治疗的机会，再扶阳就难了。

如果不把“发热”理解为手脚发热，而是理解为全身发热，那么患者上吐下泻之后出现的发热就肯定与阴液大量丢失导致的肺脏阳气浮越有关。尤其是下利之后大肠阴液大量流失，加速了肺内阴液向外的输出，肺内阳气因此而浮越并聚集成热，阳热从肺内波及皮肤即会引起全身肤温升高，也即发热的出现。在肺脏阴液大量转出之后才出现发热说明患者肺内阳气并不很虚弱，加上脾脏还有阳气充于四末，暗示患者还没有到油尽灯枯的阶段，从这个角度理解“不死”也说得过去。

肺经里流动的不仅仅是来自肺脏的阳气，也有来自肺脏的阴液，因为阴液与阳气总是相伴而行，任何一方都不能独立存在。寸口脉在肺经的循行路线上，寸口脉“不至”指的不仅仅是脉搏不跳动，还指桡动脉没有血液灌注，同时脉形消失。脾经的阳气是灌入心脏的，而脾经的阴液则是注入肺脏的，所以当吐泻后脾阳受到牵制而一时难升时（呕吐时胃阳上逆而不降，腹泻时脾阳虚弱上行不足），心脏接受不到足够的阳气，无力推动血液在血脉中前行，寸口脉的跳动节律就会消失。上吐下泻后阴液急剧丢失，调用肺内阴液过度，造成肺内阴液亏虚到没有足够的储备再进入肺经，以至于阴液到不了寸口脉，也就出现了“脉不至”。

为了促使脉搏尽快恢复，来不及熬药时，先用灸法来回阳复脉。灸哪里？自然是少阴经及所归属的脏器，这就包括手少阴心经和足少阴肾经，以及对心脏和肾脏的直接施灸。心阳得温，则促脉前行，脉律得复；肾阳得温，则带动阴液上行入脾，脾阴若继续上行入肺，则肺经当有阴液灌注，寸口脉形可复。

“七”是阳数，少阴病后少阴经阳气逢“一”而始生，逢“六”一轮回，所谓“天一生水，地六成之”，灸六壮只够补充少阴经阳气对六经阳气的亏欠（每灸多一壮，对应一经），再灸多一壮才足够其引导六经阳气流动。

293．少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

浅译：少阴病已经八九天了，不光是手脚发烫，全身都在发烫，这是膀胱里面有内热聚集，肯定会出现小便带血。

置疑：为什么八九天后会全身发热？小便带血的原因是什么？

答惑：肾精亏虚之后第七天为少阴经阳气再次应时而增强的时间（六天为一周期，六经依次应时增强），第八至第九天太阴经阳气亦应时而增强。原本肾精亏虚，自肾脏上行至脾再至肺的阴液已经减少，逢第八、第九天太阴经阳气又有所增加，故而太阴经整体呈现出一种阴虚阳亢的状态。肺内阳气无法充分被潜藏即向体表皮肤移动，阳气大量聚集到皮肤后肤温就会升高；脾脏自身的阳气无法充分潜入阴液的时候脾阳也会发生聚集，当阳气郁于四肢而不能充分流动时就会出现手脚发热。“一身手足尽热”体现了太阴肺、脾二脏阴液的明显不足。

膀胱的阴液主要来自大肠阴液的下行，而大肠的阴液又来自于肺脏阴液的传输，当肺脏阴液明显亏虚，不足以向大肠输送足够多的阴液时，大肠自然也无法满足膀胱腑对阴液的诉求。特别是膀胱的阴液还要流向肾脏，尤其是在肾精不足的前提下，膀胱之腑的阴液一开始就要加速向肾脏移动，以弥补其阴液的空缺，而“一身手足尽热”的形成又限制了后续阴液进入膀胱，这样一来，膀胱阴液就会快速耗竭。当膀胱阴液严重不足时，腑内势必会大量上浮并且聚集生热，“热在膀胱”就这样形成了。若膀胱腑内阳热之气持续聚集不得消散，必然就会灼伤腑壁络脉，造成络脉破裂，血液随之溢出。此时膀胱腑内阳气得以削减，膀胱得以打开，尿液随之流出，不过，此时的尿液必然带有血红色，也即“便血”。

294．少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

浅译：肾阳虚衰，四肢冰冷，皮肤上没有汗液流出来，这时候如果硬要给他发汗，必定会引起出血，虽然不知道血会从哪里出来，也许是从嘴巴，也许是从鼻子，也许是从眼睛，但无论从哪里出，这都是阳气衰竭于下而阴液耗竭于上的表现，是很难治好的。

置疑：为什么会强行发汗？为什么会出血？口、鼻、眼出血是怎么来的？为什么这种情况比较难治？

答惑：少阴肾阳虚衰，脾阳生成稀少，且上升乏力，导致脾脏阳气向四肢布散严重不足，出现四肢厥冷。脾阳不升，则脾阴难以伴随而升，由此则肺脏阴液不足（脾肺同属太阴经，脾经阴液上行直接入肺）。少阴肾阳虚衰，脾阳衰减，肝脏阳气也不能独旺，肝阳虚衰则肺脏无阳以继。肺脏阳气不能向皮肤输布，则皮肤难以温煦，患者会因此而有恶寒（实为畏寒）。从肺脏去到皮肤的阳气，也即“卫阳”，如果严重虚少，按理说会引起腠理疏松和毛孔开放，这会导致汗液自行流出（即自汗），但是患者现在却“无汗”，可见其肺内阴液虚衰至极，以至于即便毛孔大开也没有汗液能够流出。如果此时见患者恶寒而误以为是伤寒表实证，强行使用发汗药，则必会致使肺内阴液更加衰亡。由于肺内没有足够的阴液可供辛温解表药化气成汗，所以只能从肺所属的血脉中调用血之清液以资其用，这就是“必动其血”。这一做法直接导致血脉中阴亏阳亢，阳气过多上浮之后络脉往往难以承受，部分络脉因阳气聚集生热化火而爆裂，随即引起出血，只是不知道血会从哪里流出来，即“未知从何道出”。如果肺内阴虚而阳热炽盛，则火循肺络上窜鼻窍，可见鼻衄（即鼻出血）；如果津亏引起阳明大肠经阴虚阳亢盛，则下牙龈出血；如果波及阳明胃经，则上牙龈出血；如果大肠阴液不能流入膀胱，胃经阳气向上燔灼，则膀胱经最容易受热化火，位于膀胱经起始端的目内眦易爆络出血。以上这些就是或从鼻、或从口、或从目出血的由来。“下厥”指的是脾肾阳衰，“上竭”则指的是肺阴枯竭。由于肺阴的枯竭，特别是肺经、大肠经、胃经或膀胱经等位于头面段部位的血络最容易被火热熏灼而爆裂，因为火性炎上，最上边的血络总是最先遭殃。对于“下厥”与“上竭”同时存在的患者，治疗上是存在很大困难的，因为滋肺阴的药不能被脾肾之阳所化，补肾阳的药又有伤肺阴的嫌疑，两边都比较难以把握，所以说“难治”。

295．少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。

浅译：肾阳虚衰的患者，如果出现怕冷，身子缩作一团，腹泻，手脚冰凉等症状，就很难治好了。

置疑：为什么出现上述症状就没治了？

答惑：少阴病的恶寒不同于太阳病的恶寒。后者是由于外来寒邪过于强大，控制了太阳经和体表皮肤，以至于寒意频频；前者则是由于体内阳气过于虚弱，不能抵抗室内外的自然温度。少阴病的这种阳虚，主要是归结于肾脏阳气的虚衰，正是肾阳的虚衰引起了肺阳灌注的不足，肺内没有足够的阳气充实到体表皮肤，患者就会表现出一种持续的恶寒（现在叫“畏寒”）。

肺阳的虚衰绝不是无由来的，这是因为肝脏阳气的持续不升造成的，因为阳气从肝脏入肝经，又从肝经进入肺脏，如果肝脏阳气虚衰，则肺阳根本没有来源。肝阳虚衰一定会在身体上有所表现，身体的踡卧就是“筋”寒至极而缩的表现。肝脏本为罢极之本，主管身体的舒张和收缩，当肝阳旺盛身体就会舒展，当肝阳虚衰身体就会蜷缩。肝脏之阳之所以会衰竭，同样也是因为肾阳的衰弱，因为肝阳直通脾脏，脾阳不升也就难以带动肝阳上升；另外，肝阳又来自于少阳经，肾阳不出行，自心包经至少阳经根本就不可能有阳气的来源，肝阳随之必然衰弱。

腹泻下利就是脾脏阳气衰弱到已经无法升举的地步，大肠内的水液难以被转运，大便稀溏似水。不仅如此，手脚逆冷的出现也意味着脾阳正在一点一点地衰退。脾脏阳气健康旺盛的时候，阳气都是从肩髋关节向手脚方向输送的，以此来温暖四肢；当脾脏阳气虚衰时，没有足够的阳气再向手脚输送，最先出现冰凉感觉的自然就是手指、脚趾以及手掌、脚掌；若虚弱程度再重一点，则肘膝关节以下都冰凉了；再严重一点，则肩髋关节以下都凉了，这就发展到了最为严重的“四逆”。患者目前还只是手脚开始逆向冷却，还未到“四逆”的程度，说明脾阳还在挣扎，还有那么一丁点儿“存货”，所以后面紧接的是“不治”，如果是“四逆”，后面接的恐怕就是一个“死”字。

患者现在肾阳、肺阳、肝阳、脾阳都虚衰的差不多了，心阳的最后离决还没开始上演，患者的生命还能维持一小段时间，如果不积极救治，怕是真的就没命了。由于病情已经发展到了四脏皆衰的地步，眼看着心脏也要跟着一起衰竭，就算是积极治疗，恐怕也难以回天，所以张仲景说“难治”。

296．少阴病，吐、利、躁、烦、四逆者，死。

浅译：少阴病的患者，精神萎靡，脉象微弱，畏寒怕冷，呕吐，腹泻，躁动不安，心烦，四肢冰凉，病至如此，难逃一死。

置疑：为什么出现这些症状之后就没得救？

答惑：少阴肾阳虚衰，肾经阳气无力上升，脾阳受制于此而难以上行，大肠内的水液难以被及时转运，大便稀溏松散，腹泻下利由此而来。

肾阳虚衰，导致脾阳不得升举，胃阳随即难以下降，胃气不降转而向上逆行，引发呕吐，即便不进食也会有哕逆发生。

持续不能进食，脾阳也就没有了继续充盛的来源，变得虚弱不堪，加之上升受制，脾脏的阳气很难布散于四肢，所以四肢会因阳气郁滞不通而躁扰不宁。

“四逆”是指四肢从末梢一直冷到肩髋关节，意味着整个四肢都冰凉了，这提示脾脏已经没有额外的阳气继续灌注到四肢，脾阳彻底衰败了。

心脏的阳气直接来自脾经阳气的灌注，脾脏阳气虚衰不举，心脏持续得不到阳气灌注之后，其自身残存的阳气就开始上浮。浮阳聚集在心脏内，心烦就会出现，持续心烦而不得安宁，则心脏自身的阳气必将耗竭。

在肾阳、脾阳、心阳都严重衰弱的情况下，肝、肺之阳亦不得残存。随着时间的推移，必将是五脏阳气俱衰俱竭，阴阳彻底离决，患者随之驾鹤。

297．少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。

浅译：肾阳虚衰的患者腹泻自行止住了，但是出现了头部的晕眩感，时不时地头上就好像戴了帽子一样头晕，这样的患者难逃一死。

置疑：腹泻既然止住了为什么还会死？

答惑：少阴肾阳虚衰的患者出现腹泻下利比较常见，当其长时间反复腹泻之后，突然有一天腹泻止住了，同时出现了头晕，千万不要以为这是患者肾脏阳气来复而促使脾阳升举成功，恰恰相反，这是患者已经腹泻到无便可解、泻到实在没水可泻的地步，是体内阴液即将彻底消亡的信号。觉得头里面在转，就是因为肾脏阴液虚竭，无法濡养脑髓，大脑里的阳气失去最基本的阴液潜藏，剩余的那点阳气就开始在头颅里面浮越、流动，从而造成了患者自觉脑转的表现。“自冒”是指头晕，脾阳虚衰不能运化水液，水湿结聚而围困于脑，脑失清明爽朗即“晕”，失于阳气的托举即“沉”，晕晕沉沉即是“冒”。脾阳虚衰而陷，水无以运；肾阳虚竭不举，不能化阴生髓养脑。脾乃后天之本，肾乃先天之本，先后天之本均衰竭不复，河洛九宫被锁死，人无生还可能。

298．少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。（一作吐利而躁逆者死）

浅译：少阴阳气虚衰，四肢冰凉，畏寒怕冷，踡缩而卧，脉象微弱到摸不到跳动，没有心烦，但躁动不安，这样的患者生命垂危。

置疑：为什么这样的患者还是会死？

答惑：少阴肾阳虚衰，无法带动脾阳上行和布散。脾脏阳气不足以向四肢输布则四肢会从肢体末端逐渐向肩、髋关节冷却，故名“逆冷”。“四逆”就是四肢全部都已经冷却了、冰凉了，这意味着脾脏阳气的严重衰竭。

皮肤的阳气来自于肺脏的输布，而肺脏的阳气又与肾脏阳气密切相关，虽然肺阳是直接来自于肝脏阳气的上升和灌注，但是若肾阳虚衰，则肺阳依然无法充盈，因为肾阳乃是肺阳之基础阳气。如果肺内阳气不足，温煦皮肤的阳气就会明显减少，患者就会出现恶寒（即畏寒）的表现。少阴病的病人在四逆的基础上还伴有恶寒怕冷，那就说明肾、脾、肺三脏阳气皆已亏虚。

身体踡缩是恶寒、怕冷的一种极端表现，肝脏主伸缩，负责“筋”的张弛，身体踡缩成一团，就是肝脏阳气虚衰不能温煦全身“筋”的表现，在肾、脾、肺三脏阳气严重不足的基础上出现这种情况，表明肝阳也衰弱至极。肝阳无法上升的重要原因是缺乏肾阳这一基础阳气，再加上脾阳的衰竭导致肝脏的阳气无法被带动上升。

“脉不至”主要提示了心脏阳气的极度虚弱，弱到心脏都没有阳气经血脉输出到寸口位。

心脏之所以会烦是因为心内阳气郁积壅盛，既可以是阳气灌注过多或出行受阻的实证，也可以是心阴亏耗心阳上浮聚集造成的虚证。现在这个患者心阳非常虚弱，都已经到了“脉不至”的程度，按道理心脏自身的阳气在此时就必须上浮以维持心脏最基本的功能并推动血液在脉道中运行，心阳的上浮聚集自然就会引起心烦。让人奇怪的是，这个患者却没有出现心烦，这说明心脏本身的阳气已经非常虚少，即便是上浮也仅仅只能勉强维持心脏的基本功能，推行血液运行已经力不从心了。之所以心阳虚少，就是因为脾脏升举入心的阳气已经衰微。

患者之所以肢体躁动不安就是因为脾脏阳气难以循经上行，四肢肌肉阳气郁滞不流通，又无来自脾、肾的阴液可以潜藏，所以持续躁扰。

以上诸症明显的体现出患者肾、肺、肝、脾、心五脏之阳均已告罄，患者实难继续存活。

299．少阴病六七日，息高者，死。

浅译：少阴病六七天，呼吸浅表急促、声高气粗的人，没的救。

置疑：为什么会出现呼吸浅促、声高气粗？为什么“息高”就会死？

答惑：这段条文可以有两种断句方式。

第一种：少阴病六七日，息高者，死。意指患者在少阴病六七天之后才出现呼吸的浅表急促。少阴肾精损伤之后，经过六天一个周期的调整后，六经阳气顺应天时应当均有所增强。到第七天时，患者已经进入第二个六经依次应时增强的周期，第七天就是少阴经阳气再次顺应天时自我增强的时间。如果在第六或第七天，出现呼吸浅表，声高气粗，大口喘气，这是肺内阳气无以潜藏，大量上浮并从气道而出的表现。之所以肺阳不能潜藏，就是因为肾精虚衰，缺乏足够的阴液自肾入脾再入肺，引起肺内阳气无阴以承载，出现严重的“肾不纳气”，所以患者才会“息高”。六天一个周期过后，第七天少阴本经仍不得强壮，反而出现肺阳与肺阴的离决，由此可以推知肾精必是衰竭之至。天癸一竭，阳气之根衰败，性命多难以维系。

第二种：少阴病，六七日息高者，死。“六七日息高”的意思是呼吸浅促、声高气粗六七天了，这意味着患者少阴病一开始肺内阳气就开始向上浮越了，说明肾精早就亏虚的不行了，此时一暴发，肺内阳气即再无潜藏余地。拖了六天，至第七天，少阴肾阳未能应时增强，阴阳彻底离决，呼吸先盛后衰，终至停止。呼吸止则命休矣，这种断句方式的理解更接近“死”的要求。

300．少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者，死。

浅译：肾阳衰竭的患者脉搏的搏动很弱、脉形很细、脉位很深，精神萎靡只想躺着睡觉，有汗出却不觉得心烦，时不时地想吐，五六天之后出现腹泻，然后烦躁到无法静卧，也睡不着觉，这就离死不远了。

置疑：这个阳虚的患者为什么会出汗？为什么一开始不烦躁，五六天之后烦躁？判断这个患者会死亡的依据是什么？

答惑：脉微细沉就是从脉搏跳动的幅度、形状和位置三个角度来说明这个患者的脉搏是多么的微弱。脉微就是脉搏跳动的幅度很小，只有阳气很充盛的时候才有足够的力量在每一次血液冲击桡动脉时迫使血管产生明显的扩张，而这种大幅度的扩张一旦被把脉的手指压住，就会产生巨大的弹力，让人感觉到脉搏跳动的强大力量；反过来说，如果摸上去感觉脉搏跳动的幅度和力量都非常微小，则说明患者阳气亏虚。寸口脉位于肺经循行路线上，反映的是肺经阳气的盛衰，所以脉微就意味着肺阳的虚衰。

脉细就是血管的形状变瘦，血管被迫收缩，直径变小。能产生这种作用的是肝脏阳气的亏虚，如果肝脏阳气充足，则筋脉舒展；如果肝脏阳气虚少，则筋脉萎缩。肝脏阳气经肝经向上注入肺脏，肺脏阳气又向肺经灌注，当来自于肝脏的阳气不足时位于肺经上的寸口脉就会表现出脉形变细的特征。

脉沉就是轻按脉搏时感觉不到脉搏的跳动，必须要用比较大的指力按压桡动脉才能感觉到脉搏的跳动，说明其搏动的位置很深，这直接反映出肺脏阴液的不足。因为肺经不仅有阳气流动，还有阴液在其内流动，肺内阴液向肺经灌注减少，则寸口脉塌陷，脉位变深。肺脏的阴液又是直接来自于脾脏的输布，所以寸口脉沉就意味着脾阴上输于肺过少。

综合以上的脉象来看，不仅肺内阳气、阴液都明显亏虚，肝脏的阳气和脾脏的阴液都有明显不足。

患者为什么老是要躺着？因为站立、端坐或者行走都要消耗肌肉的阳气，只有躺着才不需要那么多的肌肉参与工作，才不需要消耗脾脏的阳气。由此可见，脾脏的阳气确实已经明显亏虚。脾阳一旦亏虚明显，则上升难度倍增，心神失养，患者很容易犯困，“但欲卧”就恰好表现出了那种只想躺着，连坐起来都嫌累的脾阳虚的特征。

患者为什么会出汗？因为肺内阳气虚弱，从肺内输布到皮肤的阳气过于虚少，以至于护卫皮肤毛孔的能力明显下降，患者不自主地就会出汗。虽然汗出了不少，但是并没有引起患者的心烦，为什么？因为心脏阳气很弱，虽然汗为心之液，汗出过多会损伤心脏阴液（从脉管中将阴液转移到脉外以作汗液之用），但是心阴的减少并没有引起心脏阳气的偏亢，因为心脏阳气本身已经非常虚弱，无力亢奋，所以想烦也烦不起来了。

患者为什么想呕吐？因为一方面脾阳虚弱难以上升，导致胃阳难以下降；另一方面脾阳的持续减弱，导致胃阳也随之衰退。胃的受纳和腐熟功能明显衰败，所以吃不了多少东西（能吃就不会总躺在这里），正因为没吃什么东西，所以患者只能是想吐但却吐不出什么东西来。呕吐的动作也不会太大（不会像喝多了酒那样哇哇地大声呕吐），因为阳气不足，连呕吐的力气都没有，所以只能“欲吐”。

少阴病后第五、第六天太阴脾阳未能借助自然界赋予的额外阳气而成功脱困，反而产生了下陷不举，腹泻随之而生。这种下利是不自主的，有一种大便欲滑脱的感觉，所以叫“自利”。五六日之后的“自利”就是脾阳进一步衰亡的信号。

当患者出现腹泻（也可能是大便滑脱失禁）后，脾阳彻底塌陷，不再继续上行入心，也意味着肾阴不再继续上行入心，因为肾阴的上济要靠肾阳的上升来带动，肾阳不能托举脾阳，自然也就无法托举肾阴。心脏内残存的阳气开始浮越，但又无法流动出去，因为没有了阳气的来源，阳气若进入太阳经则心脏再无阳气可以维系，所以心脏出现异常的烦躁。躁动不安，难以入睡就是因为心脏内的阳气不能入阴潜藏而持续暴露。之所以不能平卧，就是因为平卧后血液会归藏于肝脏，心脏更加没有可供支配的血液潜藏阳气。又不能平卧，又不能入睡，持续的烦躁，这样持续的消耗阳气又没有阳气可以补充，最后这点阳气自然是无法支撑太久的，所以张仲景只说了一个字：“死！”这是对疾病走向的基本判断。千万不要把腹泻之后的心烦不安当作是患者阳气来复的好现象，误以为是心脏阳气来复并亢盛的表现，这实际上是六经阴液耗竭，六经阳气亡逸，独存最后一点阳气在心脏，折腾不了多久这点阳气也要耗散殆尽，之后阳气就与形体之阴彻底诀别了，阴阳一旦离决即是“死”。

301．少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。方一

麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

浅译：肾精不足刚刚开始的时候，反而出现发热的情况，脉搏的位置也比较深，需要用蛮大的指力才能摸到，这时候最好用麻黄细辛附子汤来治疗。

（方后）以上三味药，加水一斗，先煮麻黄，煮好后减掉两升药汤，并且去掉浮在水面上的泡沫，再将其他的药物倒进去一起煮，煮取三升，倒掉药渣，将药汤趁热喝一升，一天喝三次（喝完刚好三升的体积）。

置疑：患者在发热为什么还要用、还敢用一系列温热药？

答惑：少阴病刚刚开始的时候，本不应出现发热，为什么？肾精外泄，肾阳大量消耗，肾阴还未重新形成，此时应以阳虚恶寒（即畏寒怕冷）为主要表现。现在患者反而出现发热，这就有点奇怪了，为什么会这样呢？发热是指皮肤温度升高，肤温之所以能够升高全赖肺内的阳气向皮肤的不断输布，且是较肤温正常时更多的输布。肺内怎么会有额外的阳气向皮肤输布呢？这就得归咎于肾阳的不足，正是因为肾阳的不足使得肾脏的阴液难以上行入脾，由于脾脏收集的阴液过少以至于由脾上行入肺的阴液也相应减少，而肺阴的不足直接引发肺内阳气的浮越和聚集。肺内阳气大量浮越之后就会自然地向皮肤输布，从而引起肤温的升高，这就是“发热”的由来。正是因为肺内阴液不足，所以位于肺经循行路线上的寸口脉的阴液也灌注不足，脉管搏动的位置偏低，所以表现出“脉沉”的特点。

针对患者目前发热和脉沉这两个问题，一方面要赶紧把肺内积聚的阳气散掉，另一方面则要积极的促进阴液自肾走脾再入肺。

麻黄，不用多说，主入肺经，专门开毛孔，向外宣畅阳气，在麻黄的作用下肺内壅滞的阳气及大量向皮肤聚集的阳气都得以从毛孔透散出去，肤温由此可降。

细辛，主产在东北，俗称北细辛，也有产在华中地区的，俗称华细辛，但祛寒之力没有产自东北的强，为什么？因为中部没有东北寒冷，所以耐寒的能力没有产自东北的强，能耐寒就能散寒，辛散之力就会更强，这就是道地药材的好处。细辛入药用的是长在地下的根，根很细，把根整个拔起来就像一撮胡须一样；又因为它的气味很辛，味道很辣，所以取名叫“细辛”。由于细辛味麻（麻嘴），所以主入肾经，最擅温肾阳、散肾寒；又因为其气辛，故兼入肺经，擅温肺阳、散体表之寒。

附子经过火热炮制后对脾阳的温煦明显增强，不仅有利于带动阴液从肾脏进入脾脏，也有利于阴液从脾脏升入肺脏，为肺脏增加的阳气注入可供潜藏的阴液。由于是刚刚起的少阴病，所以尚不至于一定需要补充脾肾之阴，可通过阳气的补充将药液中的水分在体内调配，以满足水液在体内流动的需求。先用麻黄细辛附子汤把肺内郁滞的阳气释放，把肺经的阳气疏通，等热退掉之后再来根据肾脏阴阳的偏盛偏衰进行药物的调配，如果阴阳平衡，则无需额外治疗。

此段条文若真的是讲少阴与太阳同病，即太少两感证，则患者应有恶寒一症，这里并未提及，而且方中也没有类似炙甘草一样的药物能够填补肺内阴液即将随汗丢失而造成的空缺，因此推测患者不一定有太阳经阳气被寒邪所遏。正是因为患者少阴病初起，肺阳虽上浮聚集（源于肾阳亏虚，摄纳失职），但是阴液并未明显亏虚，所以无需滋阴，只需散掉聚集皮肤的阳气即可。如果此时采用纯粹的滋肺阴、潜肺阳的方法来退热，则滋腻的药物反而会牵制脾阳的运行，而且对于对肾脏阳气、精气的再补充不能起到立竿见影的作用。

302．少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。方二

麻黄（去节，二两） 甘草（炙，二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

浅译：肾精亏损刚刚两三天，用麻黄附子甘草汤来微微发汗即可，因为这两三天都没有出现发热、恶寒等表证，所以只需微微发汗，不必大力发汗。

（方后）以上三味药，用水七升，先煮麻黄到一两次沸腾，去掉浮在水面上的泡沫，再倒入其他药一起煮，煮取三升，倒掉药渣，趁热喝一升，一天喝三次。

置疑：为什么要“微发汗”？少阴病为什么要用麻黄？

答惑：少阴肾脏发生精气外泄后，第二至第三天太阴经阳气受其影响而削弱。太阴经分足太阴脾经和手太阴肺经，脾经阳气受肾脏阳气的制约，肾阳随肾阴外泄，不仅不能带动脾脏阴液的上承入肺，还会影响到脾阳的上升入心。用经过炮制的附子入药，不仅是要依靠其来壮大肾阳，更重要的是要依靠其来强壮脾阳（生用壮肾阳明显，用火炮制后壮脾阳明显），通过炮附子入心经增强心脏自身阳气的运行来拉动脾阳上升，心脾二经阳气成功上行，就能为太阳经贡献阳气。太阳经由小肠经和膀胱经组成，膀胱经在背部走行，是人体走行距离最长的经络，也正因为此，其常常因为阳气供应不足而被寒邪入侵，引发太阳病。

在人体阴液的流动路线中，脾经阴液是直接流入肺脏的（脾气散精，上归于肺），用炙甘草入药的目的就是在炮附子扶持脾阳的基础上增加脾脏阴液的积累，并通过脾阳的升举，带动阴液由脾经进入肺脏，干什么用？用作发汗的储备。为什么会出汗？因为用了麻黄！麻黄主入肺经，是专门用来促进肺脏阳气经毛孔向外透散的。在阳气经皮肤外散的过程中会带走肺内大量的阴液，所以为了平衡肺内的阴阳，在发汗的过程中一定要用炙甘草来为肺脏补阴，使得汗出不伤肺阴，不会引起肺内燥热。与此同时，炙甘草入脾脏还能承载由炮附子提供的阳气，不至于阳气独亢而无所依存（孤阳不生）。肺脏有阴液的补充，又有麻黄对阳气的宣发，肺经阳气自然就可以上行；脾脏有心阳的拉动和肾阳的推动（炮附子擅长温少阴心、肾之阳），自然也能成功上行。太阴经阳气因此就活络、流动了起来。

用麻黄附子甘草汤“微发汗”的目的就是要引导肺经和脾经阳气上行，通过此二经阳气的上行来及时补充肺脏输往皮肤的“卫阳”的不足，以及太阳经（特别是膀胱经）阳气的不足。如果不能及时拉动肺经阳气的上行和太阳经阳气的流动，患者就很容易被外来的寒邪所伤，出现太阳病。所以“无证”指的就是皮肤被寒邪束缚之后引起的恶寒、肺内阳气被郁遏之后引起的发热，以及膀胱经阳气被寒邪阻滞之后引起的头痛、背痛、腰痛、小便不利等症状均未明显出现。不过虽然没有明显出现，但患者一定多多少少会有这些方面的不适，只是还不特别明显而已，所以仍然建议用药。由于伤寒的表现尚不明显，所以无需大力发汗，只要稍微有一点点汗出，就意味着阳气已经从肺脏补充到了皮肤，就意味着阳气已经更多的灌入了太阳经。阳气存内，阴不可干，只要阳气能够自然流动到指定部位，阴寒之邪是难以入侵的。

303．少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。方三

黄连（四两） 黄芩（二两） 芍药（二两） 鸡子黄（二枚） 阿胶（三两，一云三挺）

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；内胶烊尽，小冷；内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。

浅译：肾精不足超过了两三天以上，心烦，睡不安稳，可用黄连阿胶汤治疗。

（方后）以上五味药，加水六升，先煮黄连、黄芩和白芍三味药，煮好取两升，倒掉药渣，将阿胶放进药汤中彻底烊化，稍微冷一冷，加入鸡蛋黄，搅拌至调匀，趁热喝七合，一天喝三次（三七二十一，共两升一合）。

置疑：为什么会心烦睡不着？阳气不足为什么还要用性味苦寒的黄连和黄芩？黄连为什么能泻心火？用了黄连为什么还要用黄芩？

答惑：普遍认为这段条文讲的是肾阴（水）不足不能上济于心脏而出现的心阳（火）偏亢、肾阴偏虚的一种状况，是水火（心肾）失济、心肾（水火）失调的一种表现。这里的“少阴病”很显然不是指的肾阳虚衰，原因有二：一是黄连阿胶汤的方剂组成中并没有温肾阳的药物，比如附子；二是黄连和黄芩同用，并且剂量较大，苦寒峻猛之力可见一斑，这显然不是为肾阳虚衰的患者准备的。那这是为什么人准备的呢？为肾精不足的人准备的，或者说为肾精刚刚亏虚的人准备的。

少阴肾精不足，肾之阴液不能上养于心，心脏阳气潜藏不足，心中便生出烦热。少阴病二三日后，太阴经与厥阴经均受其影响，阴气多有不足。阴虚则阳气上浮，浮阳聚集则生虚热。脾、肺均属太阴，肾精上注脾脏不足，自然再循脾经上注于肺亦不能足，肺内阴液欠充易致肺内阳气上浮，肺气不平则人难平卧。

下面来看一下黄连阿胶汤的药物组成。黄芩和黄连均味苦性寒，且功效相似，为何要两者同用？这两者之间有何差别？黄连是阴生植物（因为它的根是一根一根的黄色根呈簇状连接在一起所以叫黄连），长在树荫下面，喜欢阴冷潮湿的地方，所以特别地耐湿，主要分布在川蜀及华中一带，尤以四川的黄连最为有名。冬季可以在冰雪覆盖下越冬，而其地上部分的叶子可以保持常绿不枯，其与寒共生之性可见一斑。

黄芩长在山顶、山坡、林边、路旁等向阳且比较干燥的地方，如果土壤水分过多黄芩的根就会烂掉。喜温暖，耐严寒，根长在地下可以耐受零下三十度的低温。河北热河的黄芩最有名，因为那里天气干燥，海拔高而气温低。

由于黄连能耐湿生长，所以其燥湿的能力比黄芩要强。经过干燥后的黄芩斜切面可以看到密密麻麻细小的气房，横断面可见不通气的轴心，比较老的黄芩（枯芩）内部还可见空洞，其形状与肺泡组织相似，多用于入肺经清肺热；加之其能入胆经，所以还能引胆经阳气下行。黄连内部有一根一通到底的轴心，一部分黄连的轴心是稀疏不紧密、可通气的疏松髓样结构，一部分黄连的轴心则是完全中空的，正是这种“虚心”、“空心”的结构导致其具有擅清心火、引心经阳气下行的功效。方中黄连的用量是黄芩的两倍，由此可知，清心火是主要目的，而清肺热则是次要目的。

阿胶（产自山东东阿的最地道）是用退了毛的驴皮熬制而成的胶状物，味甘（不是甜），药性平和，由于来自皮肤，所以主入肺经，能滋补肺脏阴液；又由于其是有情物种的皮脂所化生，故能入肝经养肝补血。入肺则能潜肺阳，使肺经阳气不至于上行过快；入肝则能增肝阴，使心包有更多阴液得以输入而潜藏心包之阳，达到安神除烦的作用。

白芍味酸且苦，性偏寒凉，又主入肝经，所以它的作用特点就是入肝经行收敛、泻下、清热的作用。通过增助肝阴，一方面补充去往心包的阴液，另一方面减少由肝经进入肺脏的阳气。

鸡子又名鸡蛋，鸡子黄即鸡蛋黄，鸡子清即鸡蛋清。蛋清味甘，性微凉，未熟时透明无色，呈液状，擅清热，能敛疮，如《伤寒论》中的苦酒汤就是用的生蛋清；蛋黄味甘，微温，未熟时色微红，凝练成核状，主入心、肾经，擅补精养血；熟后色黄，主入脾经，兼入心、肾经。鸡蛋内既包括蛋清，又包括蛋黄，黄白相依，寒温均有，故药性平和。蛋黄是由鸡的肾精所化，与男子睾丸中的精子有类似的生命力，且都是悬空生长，机构与特性的相似使两者具有相似的作用，因此，当男子消耗精液过多时，就可以借助蛋黄来做适当的补充，这就是中医里的“以形补形”。在黄连阿胶汤的方后服用方法中，张仲景要求要等烊化的阿胶稍微冷一些（不能太冷，太冷阿胶就稠硬了，搅拌不动了）才将蛋黄倒进去，不能在汤药很热的时候倒进去，否则蛋黄就变成蛋花立刻熟了，熟了入心肾经的效果就差了。药物调配的方法是否正确直接决定了临床的疗效，不注意方法则疗效常常会打折扣。

黄连主入心经，清心之虚热；阿胶入肺经能润肺潜阳，入肝经能安神定志。黄连与阿胶联用，不仅可以清心除烦，还可以润肺静气。辅以黄芩入肺经清肺热，白芍入肝经缓升肝阳入肺，此两味药加入后对于迅速解决患者无法平卧的问题有明显帮助。鸡子黄入心、肾经，既能补肾填精，又能益心安神，是滋养心肾之阴的要药。此五药合用，正对肾精新生不足、心火偏旺有余之证，组方精练，思虑周详。在黄连阿胶汤中以黄连和阿胶的作用最为突出，是处理心烦不得卧的关键用药，所以列入方名，以示强调。

304．少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。方四

附子（炮，去皮，破八片，二枚） 茯苓（三两） 人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

浅译：少阴病刚刚一两天，嘴巴吃什么都觉得无味，背上有点怕冷，应当用艾灸来灸背部，并予服用附子汤。

（方后）以上五味药，加水八升，煮取三升，滤掉药渣，趁热喝一升，一天喝三次。

置疑：什么是“口中和”？为什么背部会恶寒？为什么要用灸法？灸哪里？

答惑：少阴肾经阳气亏虚之后的一两天，太阴经受其影响无法充盈。太阴经包括脾经和肺经，脾经阳气不足，则阳气难以从脾脏循经沿着食道两旁上行，特别是“连舌本，散舌下”难以做到，这就会给患者带来“口中和”的感觉。“口中和”就是舌头很淡，吃什么都觉得无味，因为脾阳没有充分灌注到舌头，舌头上的味蕾无法发挥出应有的作用，阳气不足则阴气占上风，食物之阳气与舌头里的阴气相调和了，没有更多的“五行”阳气来刺激舌头，所以品尝不出味道（也可以反过来解释，舌头里没有足够的来自脾脏的阳气支撑，无法与食物的阴气相调和，所以品尝不出味道，味道就属于“阴”的范畴）。肺经阳气不足，意味着从肺脏输入肺经的阳气过少，而肺脏阳气过少自然就要归结于少阴病，正是因为少阴肾经阳气不足，上行乏力，导致自肾脏进入脾脏的阴液过少，脾阳不足又导致自脾脏注入肺脏的阴液过少，无法促进肺脏阳气升腾。当肺内阳气不足时，其输往皮肤的阳气就会相应减少，皮肤的温煦和防御功能就会下降，患者因此会有恶寒的感觉。背部恶寒，是因为足太阳膀胱经（该经遍布背部）阳气灌入不足造成的，因为在十二经的阳气交接顺序中，脾经阳气上升进入心经，心经阳气上行之后进入太阳经，依次经过手太阳小肠经和足太阳膀胱经，膀胱经循行路线最长、在背部分布最广，最容易受阳气供应不足的影响，所以当脾阳不能正常上升时背部的皮肤就很容易产生寒冷的感觉。

说到底，患者出现“口中和”和“其背恶寒”的表现还是肾阳不足引起的肺阳、脾阳不足以及太阳经阳气灌注不足造成的。要温肾阳还得靠附子，毕竟附子是能够直接进入肾经的（生品主入心经），使用炮制附子的目的是希望能够借助炮制后的火热之性助脾阳升举。

在炮附子的基础上，再加入一味专门补充脾、肺二脏阳气并助脾、肺二经阳气上行的人参，则不仅脾阳可升，味觉可依此好转，肺阳也可得以补充，皮肤的抗寒能力随之得到加强。炮附子在大量补充心阳之后能够较好的顺势将阳气推入太阳经，特别是当阳气注入膀胱经之后，患者恶寒的感觉将会得到极大的改善。

白术的作用主要是健脾化湿，只有将中焦脾脏周围的水湿加快化气后脾阳才能较好的上升，水湿雾化后经肺走大肠而进入膀胱，由此减少体内水湿的积聚。

茯苓甘淡性平，增阴而不滞，有利于阴液在心、脾、肾、肺之间流动，最后都回到膀胱（入肾之前的腑），在白术的带动下利水、渗湿、消肿。

白芍使用主要是为了配合艾灸来使用的，因为白芍入肝经，能够增加肝脏的阴液，当阴液增加之后肝脏的阳气就不会大量进入肺脏，这给肺脏的阴液留存提供了空间。肺脏的阴液直通皮肤，当施行艾灸时艾条的火热会熏灼皮肤，此时需要肺脏提供大量的阴液来平衡皮肤表层灸火所施加的大量阳气，只有阴阳平衡，才不会因灸火之阳气从皮肤进入肺内引起肺热，导致咳嗽、咯脓痰、喉干、音哑等症状的出现。

至于施灸的部位，当然就是背部觉得寒冷的区域。因为恶寒怕冷往往是患者感觉最明显，最不愿意出现的症状，循着足太阳膀胱经在背部施灸不仅能增助膀胱经的阳气，也会增加肺内的阳热。除此之外，还可以灸腹部，特别是脾胃区，甚至包括脾经循行区，都可以尝试使用，以此来增加脾经阳气，以图改善患者的味觉。灸肾区也是可以的，毕竟这是阳气生发的源泉之处，不过要注意患者是否肾阴亏虚严重，以防肾阳独亢反而更伤肾阴。

305．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。方五（用前第四方）

浅译：肾阳虚衰，手脚发凉，觉得身上到处都痛，连四肢及肩膀的骨关节都痛，脉搏的位置很深，首选附子汤治疗。

置疑：为什么身体和骨关节会疼痛？附子汤如何止痛？

答惑：足太阳膀胱经从头走背并下行到脚，若膀胱经整个循行路线上阳气都不足或阳气大范围郁滞则会出现头痛、颈僵、肩痛、背痛、腰痛、膝关节酸痛等症状，也即一身都痛（当然未必全部痛症都同时出现）。患者现在足少阴肾脏阳气不足，不能带领足太阳膀胱经阳气下行，有可能会产生广泛的膀胱经阳气郁滞；而因肾阳不足引发的脾阳上升困难又会引起太阳经阳气灌注不足，因为太阳经（包括小肠经和膀胱经）的阳气来自于心经阳气的灌注，而心经的阳气又是来自于脾经阳气的灌注，正是因为太阳经阳气虚弱，才使得阴寒之气转为强盛（阳消阴长），寒性收引，循行区域受阴寒之气的影响而发生不正常的收缩就会产生疼痛感。

手足是四肢的末端，当脾脏阳气出现不足时手足就会出现温度下降；如果脾阳很明显的不足，就会出现手足的“逆冷”；如果脾阳再衰弱一点，就会出现肘膝关节以下的“逆冷”；如果明显衰竭，则有可能会出现肩髋关节以下的“逆冷”，这时就形成真正的“四逆”。“手足寒”就是脾阳已经不能充分输布到四肢末端的表现，所以会有手足温度的下降。

骨头的阳气来自于肾脏的输布和灌注，当肾脏阳气不足时骨头内的阳气就会减少，阴寒之气就会在骨头内占据主导地位，而寒性收引，故骨头常会出现因寒而致的疼痛。由于骨头阳气的衰竭多是先从关节端开始，逐渐向骨体蔓延和发展，所以当肾脏阳气不再灌入骨髓，这根骨头的关节端就会首先出现疼痛，若持续的阳衰阴竭，骨头就会最终坏死。骨关节则是骨与骨直接的衔接地带，主要是靠“筋”来维系，靠“液”来润滑，所以“骨节痛”既与肾阳不足有关，也与肝阳不布和肝阴不足有关。患者现在肾阳不足引发脾阳不升，这直接导致肝脏阳气难以随脾阳上升而进入脾脏，肝脏阳气不得顺势向关节布散则不仅关节“筋”失于温煦，关节腔也难以被阴液濡润。“骨节痛”既可以包括肩关节、膝关节、踝关节、趾关节等处的疼痛，也可以包括腕关节、肘关节等处的疼痛。

寸口脉浮多是肺经阳气灌注过多的表现，与此相反，脉沉则是肺经阳气灌注过少的表现。脉沉也分沉而有力和沉而无力：若沉而有力表明肺经阳气郁而难升，肺脏阳气并不虚弱；若沉而无力，则表明肺经阳气确实虚弱。不仅如此，还同时伴有肺经阴液的不足。肺经的阴液都是来自肺脏的输布（阳气与阴液时刻都是相伴而行，肺经有阳气就必有阴液相伴随），而肺脏的阴液又是来自脾脏的灌注，如果脾阳虚弱，脾脏的阴液就难以循脾经上输，肺阴不足则寸口脉就会塌陷，脉位下移就出现“脉沉”。被寒邪入侵的麻黄汤证也可以有“身体痛”和“骨节痛”（太阳经与体表被寒邪所侵），但一结合脉象就发现了差别，因为麻黄汤证是浮脉（肺内阳气郁滞不得宣发，都向肺经涌动，所以脉浮浅），而这个附子汤证是沉脉，沉脉主里病，所以不应用麻黄汤。

生附子主入心经，次入肾经，兼入脾经，经过炮制之后仍然是主入心经，但是次入脾经，兼入肾经。也就是说，用炮附子就是在振奋心阳的基础上重点扶持脾阳，通过脾阳的升举，第一增加心阳，使得进入太阳小肠经和膀胱经的阳气增加，缓解身体疼痛，第二增加肺内阳气，使“沉脉”转平（即脉位上升）；第三增强脾脏本身的阳气，以此来消除手足的寒冷；第四促进肝阳向关节散布，带动肝阴濡润筋脉，逐渐消除骨节的疼痛。

为了协助炮附子升脾阳，用人参入脾经增益并协助升举脾脏阳气，用白术健脾阳的同时通过促进胃经阳气进入膀胱来带动膀胱的化气利水，引导围困脾脏的水湿下走膀胱。茯苓甘淡性平，可入心、肺、脾、肾经，可加快上焦肺内的水雾、中焦脾内的水湿、下焦肾内的水液以及心脏的阴液的流动，通过淡渗利水的作用引导水液归集于下焦膀胱并从尿道而出。白芍在此的作用主要是柔筋、缓急以协助止痛，通过白芍入肝经增加肝脏的阴液来舒缓拘急的关节“筋”（骨头的阳气要靠附子来温煦）。

306．少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。方六

赤石脂（一斤，一半全用，一半筛末） 干姜（一两） 粳米（一升）

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓。温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

浅译：肾阳虚衰，腹泻，大便中夹带脓血，出现这样的情况首选桃花汤治疗。

（方后）以上三味药，加水七升，煮到粳米熟透，滤掉药渣，趁热喝七合，喝的时候药汤中加入一小勺赤石脂粉末一起喝，一天喝三次。如果喝一次就好了，剩下的药就不必喝了。

置疑：为什么叫桃花汤？为什么腹泻会带脓血？桃花汤是怎样起作用的？

答惑：肾阳不足致肾阴入脾乏力，难以推动阴液自脾入肺，脾脏被自身阴液牵制，脾阳上升不足。脾脏阳气不能转运大肠内的水液，大便随之稀溏，患者腹泻下利。随着大肠腑内阴液的逐步丢失，大肠内阴虚而阳浮，阳气无以潜藏只能向肠内方向聚集。当阳气过多灌注于腑壁络脉时，不能耐受阳气熏灼的络脉发生爆裂，鲜血随之溢出；部分尚能耐受的络脉因阳气过多的注入而水液枯竭，其内发生血凝而瘀，此时若阳气仍持续注入则瘀血化腐而成脓，当其破壁而流入肠道时，即可见大便带脓。脓与血混杂于大便中，即是“便脓血”。

对于这类疾病的治疗，一是要赶紧止泻，因为发作过于频繁；二是要温阳散寒，因为腹泻就是因寒而起；三是要赶紧补充液体，因为丢失肠道阴液过多。张仲景针对这三点基本要求选择了三味药：赤石脂、干姜和粳米。

赤石脂的主要成分是含水硅酸铝，用来入药的一般都先将其打碎，再用火煅热，以去掉其中含有的水分，这样就会使赤石脂的吸水性更强。因为其颜色多呈粉红色，打碎后的石块、石片落在一锅粥里（粳米煮熟之后就变成了粥），红白相衬，看上去就如同一片片桃花一般，所以取名桃花汤。

赤石脂味甘入脾经，酸涩入大肠经，性温，既能温脾而止泻，又能涩大肠而止泻。桃花汤喝的时候要求一半打碎后与其他两味药放在一起煮，另一半磨成粉末吞服。通过这种方法可以增加赤石脂在肠道内的接触面积（混悬液和固体都有），混悬液能贯穿整个肠壁，而固体粉末能吸附到肠壁上。由于其特有的收涩属性，进入肠道后能够减少肠壁阴液的外渗，从而使得肠道内的液体量明显减少，由此发挥止泻的作用。

干姜就是晒干或者烘干了的生姜。由于久晒或烤干之后辛气很容易挥发掉，所以干姜的辛气没有生姜那么重，这就决定了它的特性是“守而不走”，生姜由于辛气重，所以是“走而不守”，这就决定了生姜擅入肺经宣肺气而发汗，干姜则擅入脾经升脾阳以止泻。

粳米味甘性平，主入脾胃经，煮熟了就成了粥，含有大量的水液，能够及时的补充丢失的水分；粥里面还含有来自粳米转化而成的精微，水液与精微合起来才能符合腹泻之后大肠对阴液的需求。另外，由于是可食用的米，喝到胃里易于消化，尤其对于脾阳较弱的患者来说，难以消化的食物会额外增加脾阳的负担，反而不利于恢复，选择粳米入药不仅不会妨碍脾阳升举，还会起到健脾养胃、滋润肠道的作用，对病后恢复有极大帮助。

以上三药合用之后大肠阴液得增，阳气得潜，脓血渐止；脾脏阳气得升，肠壁收涩，下利得止。如果一吃药腹泻和脓血便就止住了，那就不要再继续吃药，因为吃多了大便反而难以解出，只需中病即可，不宜过度服用，所以方后说“若一服愈，余勿服”。

307．少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。方七（用前第六方）

浅译：少阴病两三天到四五天，肚子痛，小便短少，腹泻不止，便中带脓血，首选桃花汤治疗。

置疑：为什么会腹痛？既然是肾阳虚衰小便为什么会不利？为什么可以用桃花汤？

答惑：少阴肾脏阳气不足，肾阴入脾之力过小，不能带动脾阴化气入肺，脾阳因此而被牵制难以上行，水液难以气化、转运，遂在大肠内大量聚集。只要脾阳不升，腹泻下利就可持续不止，反复的下利使得大肠丢失大量的阴液。

在阴液循行路线中，大肠的阴液是要去往膀胱腑的，膀胱持续得不到足够的阴液来源，自然小便就会不顺畅。

之所以会腹痛，就是因为脾阳既不能上升，又无法充分温煦中焦腹部，造成腹部因阳虚寒凝而致痛。与此同时，下利不止，脾阳无法经心经传入小肠经，也是造成腹痛的原因之一，因为肠寒过甚势必诱发疼痛。

持续下利之后，大肠腑内阴液严重不足，腑内阳气浮越，聚集而化热。这股虚热熏灼腑壁络脉，不耐热灼者爆裂而致鲜血溢出；若热灼络脉致水液耗竭，则瘀血形成，若仍持续热灼则瘀血化腐而成脓。

按照少阴、太阴、少阳、阳明、太阳、厥阴这一阳气依次强盛的周期顺序，少阴病之后第二天是太阴经阳气开始顺应天时而增强的时间，到第三天太阴经阳气增加完毕而少阳经阳气开始增加，如果第二天到第三天太阴脾经的阳气都没有能够应时而增强，上腹部就会出现冷痛，是由阳虚寒凝的收引作用引起的。

到第四天，阳明经阳气开始顺应天时而增强，大肠腑内阳气浮越，因其阴液不足，于是阳气壅滞而化热。内热向腑内聚集，熏灼腑壁络脉，不耐热灼者爆裂而致鲜血溢出；若热灼络脉致水液耗竭，则瘀血形成，若仍持续热灼则瘀血化腐而成脓。大肠内热会进入大肠经，并逐渐波及同为阳明经的胃经，而胃经又与膀胱经相连，随着第五天的到来，太阳经阳气开始顺应天时而增强，膀胱经阳气增加，膀胱腑内阴液化气增多，小便短黄不利；小肠经受膀胱阳气增加的影响，经内阳气不能顺利下行，腹部会因小肠腑内阳气郁滞不通而引发胀痛。

此时的治疗重点不是先温肾壮阳，而是健脾升阳，桃花汤通过干姜温煦脾阳来止泻止利，同时通过赤石脂来涩肠固脱。腹泻下利止住了，再加以粳米煮水以补充大肠阴液，使肠内阳气得以潜藏，不再上浮壅滞，则脓不再溢、血不再出。脾阳得以温补健运，腹痛自会消除。

308．少阴病，下利便脓血者，可刺。

浅译：少阴肾脏虚衰伴有腹泻及便中带脓血的，可用银针刺穴治疗。

置疑：少阴病基础上的“下利便脓血”是怎么来的？针刺何穴？

答惑：少阴肾脏阳气不足，阴液亏虚，肾阴不能在肾阳的带动下促进脾阴的上升，脾为阴液水湿所困，难以上升。脾阳不升，水湿不运，则大肠内的水液难以转移，大便因此而稀溏，“下利”由生。

之所以下利的是脓血便，是因为大肠内有虚火。原本肾阳不足，阳气自肾经上行乏力，引发膀胱阴液经肾阳蒸腾气化不足，阴液无法被阳气带入肾经，只能从膀胱作尿液流走。膀胱阴液释放过多，必然要从大肠调运阴液以弥补空缺，大肠阴液自然也就存有不足。阴虚则阳亢，大肠内阳气虚浮上聚，内热逐渐形成。当大肠腑内虚浮的阳气聚集到足够多的时候，肠壁的血络受其炙灼，络中水液被耗竭，血络因热而瘀。若此时热势不减，仍持续内灼，则瘀受热化腐而成脓。部分肠络不耐热攻而爆裂，遂流出鲜血。脓液与血液俱从大肠而下，即成“便脓血”。原本大肠有虚热大便应当干结难解才对，但因脾阳未能得肾阳扶持（或肾阳近日复又亏虚），引起大肠水液气化、托举乏力，遂成下利，脓血随之而下故见“便脓血”。

“便脓血”之所以能形成，关键就在于大肠阴虚内热，此时远水解不了近火，不等汤药来益阴潜阳就先用银针刺大肠经的穴位（合谷穴为原穴，比较合适，也可以刺手阳明大肠经的其他穴位，根据具体情况来定），通过直泻大肠之热而达到平衡大肠腑内阴阳的目的。当然了，如果仅仅只是泻大肠火热并不能有效地缓解因脾虚造成的腹泻下利，还需要健脾升阳才行。所以有些注家提出用灸法，不是说不可以用，而是应该等脓血便消失之后再用，针刺的目的是为了泻热，艾灸的目的则是为了扶阳，如果不等大肠内热先泻掉就急急忙忙地上灸法则有可能会给大肠增加额外的邪热，因为扶脾阳多在腹部施灸（也可循脾经而灸），与大肠所在之区常有交集，不利于大肠泻热。针刺是当下的措施，从长远来看，还需培固肾阳，充实少阴。

309．少阴病，吐、利、手足逆冷、烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。方八

吴茱萸（一升） 人参（二两） 生姜（切，六两） 大枣（擘，十二枚）

上四味，以水七升，煮取二升。去滓，温服七合，日三服。

浅译：肾阳虚衰的患者出现上吐下泻，手脚逆向冰凉，烦躁至极，首选吴茱萸汤治疗。

（方后）以上四味药，加水七升，煮取两升，滤掉药渣，趁热喝七合，一天喝三次。

置疑：为什么会极度烦躁？吴茱萸汤发挥作用的机制是什么？

答惑：肾阳虚衰，肾脏阴液带动脾脏阴液上升乏力，脾阳受其牵制而升举困难。脾经阳气上升不足，则胃经阳气难以下降，胃气上逆即会引发呕吐；脾脏阳气不能转运水液，大肠内水液过多，大便难以成形就会稀溏，易致腹泻下利；脾脏阳气不能向四肢布散，四肢缺少足够的阳气温煦就会出现逆冷，从手脚开始，随着脾阳的衰退而逐渐冷至肘、膝关节，直至肩、髋关节，表现出一种逆向冷却的特征。

肾脏阴液若不能及时上济于心，患者会有心烦的表现，“烦躁欲死”的重点并不在心烦，而是在躁动不安。“躁”指的是四肢的躁扰不宁，暗示脾阳郁滞、压抑难得伸张。第296条“少阴病，吐、利、躁烦、四逆者，死。”所描述的症状与这段条文基本一样，为什么前者没的救，而后者还有的救呢？主要的差别就在这个“烦”与“躁”上。前者是“躁烦”，突出的是心烦，是由肾阳不升，肾阴持续不能入心导致的心脏残存之阳开始浮越的表现，若不及时救治就会阴阳离决而亡；后者则是“烦躁”，突出的是“躁”，而且到了“欲死”的地步，说明脾脏阳气被严重压抑，如果是脾脏严重亏虚则四肢不至于躁动不安、手足乱舞（虚的是脾经阳气，上升不得反而下陷，故有下利和呕吐）。“四逆”是指四肢整个冰凉，即肩、髋关节以下的部分全部是凉的；而“手足”是指手掌和脚掌，腕、踝关节以上的部分仍然还是热的。阳气极衰时四肢阳气得不到多少灌注所以整个掌臂和腿脚都是凉的，而当阳气不是很衰弱，只是一般程度上的不足时，阳气可以顺利地灌注到腕、踝关节，则臂和腿都是热的，只有手掌和脚掌是凉的。这就好比秋天来了，自然界的阳气开始下降了，树上的叶子也慢慢掉光了，但枝丫都还保留着，意味着树的阳气还在，树还不会死；如果除了主干外的所有枝丫，包括比较粗壮的树枝都枯萎了，那么树的阳气一定是快要枯竭了。人与树木皆为自然之物，与天相应，自有相似之处。

躁扰不宁、躁动不安，是因为这个患者虽然也有阳气亏虚，但还没有到油尽灯枯、阴阳即将离决的地步，最核心的是肾阳还没枯竭，只不过亏虚的比较多而已，不然的话，吴茱萸汤里就不会没有附子了，因为所有需要紧急回阳救逆或峻补温阳的方子里都少不了附子，而附子是主入心经和肾经的，但吴茱萸则是主入肝经，兼入脾、胃经的。

吴茱萸入药的是果实，个子比较小，长在树上（接受了大量的阳光照射，所以聚集了很多阳气），主要分布在喜欢吃辣椒的省份。由于吴茱萸不光是性味辛辣，还有点苦，做菜味道不好，所以多拿来做药。这味药和辣椒不一样，气味非常浓烈，且是那种只有药材才有的特殊香味，外号“臭辣子”，意思是辣得不正宗。正是因为它虽然辣但是气味很冲，辛香走窜之力峻猛，擅长行气，所以入肝经之后能够较好地协助肝气疏通、顺畅和条达；又因为它味辣，所以入脾胃经之后能暖胃醒脾。

吴茱萸汤重点突出吴茱萸的作用，是因为其擅长升肝经阳气，尤其擅长将阳气从肝脏输入脾脏，趁势托举脾阳，在人参大力升举脾经阳气的辅助下，带动水液上行，固缩大便以止利；带动胃经阳气下降以止呕；带动脾脏阳气输布四肢以消手足逆冷。生姜在此属于重用（用了六两），目的是温散胃腑寒气，通过解除内寒的束缚来恢复胃阳的下行而达到止呕的目的。胃腑之寒属于虚寒而非实寒，是长期肾阳不足的后果，为了减少胃腑对药物刺激的不耐受，用专入胃经补胃腑阳气的大枣来养胃益气，其不仅可以护胃，还可以延长药物被有效吸收的时间，增加吸收的量，这对治疗是有帮助的。胃腑阳气自胃经下行能够更多的补充脾经的阳气，充实脾脏的阳气，这对于更好地发挥吴茱萸与人参的作用，更好地止利、止呕、温煦四肢大有裨益。脾阳得以上升、输布，则肾阴也得以上升，肾脏阴液不仅可以上入脾脏，还可以循肾经进入心脏，从而起到安神除烦的作用。脾阳得以输布，躁扰不宁也就顺势得以平息。

到这里并不算完，人不能光靠喝药来维持生命，所以喝药后只要止住了呕吐，就可以再喝点糜粥来调养，益气养津，助增阴液，这有利于患者更快的恢复。吴茱萸汤只不过是扭转病势，后续的调摄依然需要跟进。

310．少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。方九

猪肤（一斤）

上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。

浅译：少阴病患者出现腹泻、喉咙痛、胸闷和心烦，最好用猪肤汤来治疗。

（方后）以上一味药，加水一斗，煮取五升，滤掉药渣，加入白蜜一升，面粉五合，放在一起熬制并搅拌均匀，熬到香气四溢即可，分六次服用，均趁热喝。

置疑：猪皮是用来干嘛的？与文中提及的症状有什么关系？

答惑：没想到张仲景作为一名看病的医生对吃的东西也这么有研究！竟然想到把几样平时吃的东西组合在一起给别人治病！猪肤汤里都是些什么？除了水之外，就是猪肉皮、白蜂蜜和面粉，这些不是吃的是什么？

猪肤，即猪皮，味甘、性凉，因其为皮肤，故与肺有紧密联系（肺主皮毛）。皮肤有毛孔，是肺气宣发而出的通道，将皮肤入药则可将水液引导下行入肾（皮肤乃“阴成形”之物，其作用与促使阴液化气外散相反，入药可引肺内水液往里、往下行走）。用这个肉皮煮水，毫无疑问，肯定会在锅里泛起油花儿（肥肉刮得再干净也还是会有一些的）。煮到水减少了一半（已经熟透了），倒在碗里，加入几大勺白蜜，再加入一把面粉，再放到火上熬，边熬边搅和，不一会儿香气四溢，面糊糊（比较稀）形成，然后嘱咐病人把这一大碗甜腻泛着油光的糊糊分六次给吃下去。

白蜜，顾名思义，就是白色的蜂蜜（蜂蜜好不好看颜色，颜色越浅越好，因为浅色蜜的质量普遍比深色蜜要好，所以白蜜是比琥珀色更好的蜜，虽然这是在古代，但也说明当时的工艺还算不错），用的是墙上挂木格子的老方法饲养蜜蜂，这些蜜蜂什么花都采，所以又叫“百花蜜”（现在技术进步了，通过让蜜蜂只采一种花还可以制成“单花蜜”）。由于花种繁多，所以药性比较平和，味道极甜，且滋腻润滑，主入脾、胃、肺和大肠经，能够同时补充脾胃阳气和脾胃阴液，既能润肠通便，又能润肺止咳。

白粉是什么？有两种可能：一种就是北方的小麦，用小麦磨成的粉就是我们平时常见的面粉，颜色很白，所以叫白粉，由于小麦自身的特性，发面后有一种黏性，可以做成馒头、包子；一种就是南方的大米（由水稻去壳而来），直接把大米磨成粉，也很白，但由于没有黏性，做不成馒头、包子，所以不如磨小麦那么流行。小麦和水稻在夏商时期就已经开始在我国种植了，北方种小麦，南方种水稻，但石磨的推广却是在汉魏时期，人们开始广泛使用这一技术，把小麦磨成面粉，馒头、包子就随之出现了（所以促进了小麦生产的发展，从农业发展史可以查证）。张仲景生活在汉代，正是经历这一技术变革的当事人，又是北方人，所以他所指的白粉应该就是面粉。“和令相得”是什么意思，“和”念huo（同“活”音），二声，不念和平的和，是“和面”的意思，和面是北方用语，如果不是面粉哪里需要“和”呢？由此证明方中所用白粉即是面粉无疑。面粉（小麦）味甘性凉，能养心安神、除烦躁，煮熟后还能补脾胃，益气力。

少阴阳虚，导致脾阳欠升，遂出现腹泻下利。脾脏的阴液本就因为脾阳不升而难以上承至肺，下利之后肺脏阴液因为被加速调运至大肠补缺而减少得更快，咽部持续无足够的阴液滋润，阳气必然上浮聚集，化热生火后即可见咽干咽痛。腹泻引起大肠内的阴液丢失，大肠经阳气随之出现浮越聚集，肺脏阳气由于不能从肺经进入大肠而在肺内壅滞，胸部满闷即由此产生。大肠阴液有所丢失，则进入膀胱循肾经进入心脏的阴液就会相应减少，恰逢少阴阳气本已不足，无力带动阴液上行，故而心脏必受其扰，心阳上浮无阴以平，自然就会出现心烦。

猪肤不仅可以增肺阴，入肺潜藏肺内阳气，协助减轻胸部的满闷感，也可以弥补上焦阴液的不足，通过潜藏咽部的阳气来缓解咽部的干痛。除此之外，猪肤还能引导肺水下行入肾，这既可以增补肾阴（肾阴上行入心可助除烦），又可引导脾阴继续上行入肺（辅助脾阳上行，有利于缓解下利腹泻）。白蜜润肠通便，不仅可以潜藏大肠内上浮聚集的阳气，还可以促进大肠阳气下行，从而引导肺内壅滞的阳气循肺经出行，有效缓解胸部的满闷；此外，其味道甘甜，能入脾化阴，舒缓脾阳上行入心的节奏，有利于缓解因阳气上浮而造成的心烦。白面益气养胃、健脾止泻，不仅可以通过强健脾阳来止利，还可以通过升举脾阳来带动脾阴上行，利于缓解咽痛。在猪肤汤中猪肤的作用是最重要的，它能全面涵盖文中提到的四大症状，虽然发挥治疗作用的途径有些是直接的，有些是间接的，但这丝毫不影响其在处理这一系列症状过程中的主导地位，所以将其列入方名以示突出。

311．少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥，与桔梗汤。方十

甘草汤方

甘草（二两）

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

桔梗汤方

桔梗（一两） 甘草（二两）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

浅译：少阴病两三天，出现咽痛的，可以用甘草汤治疗，如果治疗没效，可以改用桔梗汤治疗。

（甘草汤方后）以上一味药，加水三升，煮取一升半，滤掉药渣，趁热喝七合，一天喝两次。

（桔梗汤方后）以上一味药，加水三升，煮取一升，滤掉药渣，趁热喝，分两次喝完。

置疑：少阴病二三天为什么会出现咽痛？换用桔梗汤治疗的依据在哪里？

答惑：少阴病之后的第二天到第三天来临前都是太阴经阳气顺应天时而增强的时间，在此时间段内及以后出现咽痛，就必然与脾经阳气增加有关，否则不会用主入脾经、擅长增益脾阴的甘草来入药，而且是独一味。

本来少阴病就已经肾阴不足，由肾脏注入脾脏的阴液减少，使得脾经阴液上行到咽部不足，不能充分潜藏阳气，以至于咽部阳气上浮聚集并引起灼痛。此时选用主入脾经专擅增补脾阴的甘草入药，就是为了入脾经之后化为阴液上行至咽部，以求潜藏上浮的阳气，若阳气得潜则咽痛自止。这里用生甘草而不是炙甘草，就是因为生品性微凉擅清热除燥，炙品则清热之力不足。

复习一下药物知识：甘草主要分布在我国北方干旱地区，特别耐干旱，且生命力顽强，种子随便丢在地上都能发芽。临床上主要分生用和炙用，生甘草偏于清热，炙甘草偏于补益。正是由于甘草能够耐干旱，所以擅长消解燥热，这是它的本性，蜜制后就成了炙甘草，其特性已经发生了改变，更偏重于补益。

如果用了甘草汤咽痛还不能止住，并不是说脾阴补充得不够，而是脾阴上升得不够，因为咽痛发生的根本原因就在于肾精不足，脾阳因此而缺乏足够的力量带动脾阴循经而上，所以这时候最好的办法就是选择一味药来提拉一下阴液，使药液能够上承至咽。肺经与脾经同为太阴经，脾为足太阴经，在下，而肺属手太阴经，在上。在阴液的循行路线中，阴液先进入脾经，然后再进入肺经，所以选一味入肺经的药来提升阴液是较为合理的做法。

桔梗味苦、辛，性微温，主入肺经，擅宣肺和祛痰（其嫩茎、叶和根均可使用，在韩国和朝鲜多用来做泡菜，盛产于我国东北地区，入药的是它的根部）。宣肺靠的是引导肺脏阳气向外、向上布散，而祛痰则靠的是引导肺内阴液（已聚集成痰成饮）从息道而出。正是因为桔梗能够引导肺内阴液上行，所以在甘草汤止咽痛失败之后赶紧在甘草汤的基础上再加一味桔梗，使从脾经而来的阴液受牵拉之后往肺的方向移动，在阴液上行的过程中，除了能够进入肺脏，还能乘着上行之势循经到达手太阴脾经的咽段，当咽部的阴液明显增加后自然就会更好的潜藏化热生燥的阳气；除此之外，咽部又是位于肺之上口，在上焦的上缘，阴液到达肺脏也可以起到潜藏咽部阳气的作用，从而更好的止痛。

常说桔梗是舟楫之药，能“载药上行”，说的其实就是它能引导入肺经和入脾经的药物上行。

312．少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。方十一

半夏（洗，破如枣核，十四枚） 鸡子（去黄，内上苦酒，着鸡子壳中，一枚）

上二味，内半夏，着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不瘥，更作三剂。

浅译：少阴病，咽部的黏膜有损伤，生了溃疡，说不出话来，发不出声音，最好用苦酒汤治疗。

（方后）以上两味药，将半夏放入苦酒中，用鸡蛋壳盛着并放置于刀柄或刀背的圆环中，安放在炉火上，让蛋壳中的药液沸腾三次，然后滤掉药渣，分次一点点地含着这些药液并吞咽下去，如果咽部症状无缓解，则再来三剂。

置疑：咽部溃疡如何得来？苦酒是什么，有什么作用？苦酒汤敛疮开音的机理是什么？

答惑：苦酒不是酒，是米醋，味道酸中带甘，药性平和，能够消食开胃，所以很多菜肴里都有放醋，不仅助消化，还能增加风味。由于其味道非常之酸，所以收敛作用很强，能够收敛疮口；又由于其易挥发，气易行而善走窜，所以疏通阳气郁结的能力特别好，因此可以用来散结消肿。

半夏在全国大部分地区都有，以湖北潜江和甘肃陇南产的最为出名，长在山坡、溪边阴湿的草丛中或林下，所以耐湿、耐寒。半夏味辛性温，主入胃经，兼入脾、肺经，擅长降气和胃、燥湿健脾，兼以燥湿化痰。入药的是它经过干燥的块茎。半夏毒性较大，外号“三步跳”，意思是误服后易中毒，走不了几步就会死掉。生半夏现在一般都是外用，不内服，用于入汤药的都是经过炮制的，比如法半夏（石灰泡过）和姜半夏（生姜煮过）。张仲景在这里用的是生半夏，要注意看他方后的服用方法，他的要求是“少少含咽之”，意思就是稍微含一小口，然后跟吃含片一样慢慢地一点点咽下去，可见其用药之谨慎。当然了，这样做也跟生半夏本身所具有的辛辣刺喉的特点有关系，正是因为对咽喉部的刺激较大，所以只能一点点地含服。

鸡子，又名鸡蛋，去掉蛋黄的就是鸡子清，即鸡蛋清。蛋清味甘，性微凉，未熟时呈透明无色的液状，主入肾经，擅长增补肾脏阴液，潜藏肾经浮阳。

苦酒汤的煎服法是先取一个鸡蛋，敲一个大洞，把蛋黄与蛋清分离开，将蛋清放回蛋壳，再放入十四粒已经敲碎的生半夏，倒点醋进去，然后连蛋壳带里面的蛋清、醋和半夏一起放在火上烤，等里面的东东沸腾了三次，把蛋壳里面的液体过滤出来（半夏有部分已经融进液体里了），其他的东西都不要，就含那个液体，而且是一次含一点点，如果声音还出不来，就多含几次。

“咽中伤，生疮”的意思其实就是声带上方的喉咽部黏膜发生了溃疡，溃疡周围的黏膜发生了肿胀，影响到声带的运动，造成声音的低微、变形甚至出不了声。含这个药的目的就是为了让喉咽部的创面尽快收口，同时促进消肿。

肾经的直行主干从肾分出，上行穿过肝和膈肌后进入肺内，再沿喉咙上行到舌根两旁，所以喉咽部生疮的同时伴发出不了声就肯定与肾经阳气偏亢有关。为什么肾经阳气会在喉咽段偏亢呢？因为“少阴病”肾脏阴液亏虚未能及时补充，引起肾脏阳气上浮，上浮的阳气循肾经而上直至喉咽部。不过即便阳气上至咽喉也不一定就会生疮和声哑，这还得追究脾、肺二经的责任。肾阴上注于脾脏，脾脏又将阴液上注于肺脏，肾阴不足，则脾、肺二脏的阴液也缺少来源。咽部向下一通于胃，一通于肺，脾阴不升则咽干，肺阴不升则喉燥。咽干再加肾经虚火熏灼则咽部血肉凹陷糜烂成溃疡（若为实火血肉隆突化腐成脓），喉燥再加肾经虚火熏灼则声门失司导致喉瘖声哑。所以用生半夏，借其辛温之大毒先鼓舞创面气血隆聚，再化成腐肉而去；用蛋清滋肾阴以潜肺阳、清肺热，还原声门之职；用酸醋入肝经减少肝经阳气上注于肺，以此来敛疮，促进创面收口，同时减少注入声门之阳气（此时声带必充血，甚至肿胀）；蛋清与酸醋合用还能增强消肿止痛之功。“不能语言”与“声不出”还是有区别的，前者提示的是心脏阴液不足，难以支撑舌体辅助发声（这主要是肾阴上行入心不足造成的），后者才是肺内虚热上攻影响了声带的振动发声（声带靠黏膜振动发声，如果阳气过多注入声带，声带变“实”则振动减弱，声音变粗而低沉，乃至失声。这与声带开阖是两回事，如果声带不能自由运动，部分遮蔽声门就会出现呼吸困难，完全关闭声门患者就会气闭而亡）。

此方之关键就在于生半夏的应用，如果不能理解生半夏之以毒攻毒（即以辛温大毒来先造腐，后去腐）、同时燥湿敛疮的药物起效过程，则无法掌握苦酒汤药用之核心。光是含蛋清或含醋是不够的，因为疮面的腐肉未去（热毒蕴结不散，非先破后散不可）。如果仅从燥湿化痰来理解，张仲景为什么不用陈皮？陈皮不能化腐！毒药自有它毒的道理，也自有它的用处，盲目畏惧，难任良医。

另外，患者原本就有肾阴亏虚、肾精不足，但苦酒汤并不是一个针对病因治疗的方剂，它只是一个口咽含化剂，不是一个口服的汤剂，且用量很小，所以是一个治标不治本的方子，治疗的重点在于缓解咽喉部的症状，肾脏阴阳失调的问题还需要其他的方剂来治疗。

制作苦酒汤时要注意：米醋应该放得稍多一点，最好倒入米醋后预先搅拌均匀，不能让蛋清过于沉积在蛋壳的底部，否则一放到火上，蛋清必然很快就烤熟变性了，变性后就成了盘踞在蛋壳底部的固态，达不到“汤”的要求。在制作的过程中，火还不能太大，否则蛋清还没等与米醋、半夏充分接触就已经熟透了。

313．少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。方十二

半夏（洗） 桂枝（去皮） 甘草（炙）

上三味，等分，各别捣筛已，合治之。白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。

浅译：少阴病，喉咙痛，最好用半夏散或半夏汤来治疗。

（方后）以上三味药，等份，分别捣烂筛成细末，然后再混合到一起。用米汤送服一小勺，每天喝三次。如果不能喝散剂，则用水一升，煮到七次沸腾后加入两小勺上述药末，再煮三次沸腾，然后将药汤从火炉上移开并稍微凉一凉，趁热稍微含一小口。半夏有毒，不能入散剂口服。

置疑：为什么会喉咙痛？半夏散和半夏汤有什么不同？明知生半夏有毒，为什么还要用？

答惑：先说一下这个方子服用的方法：把生半夏、桂枝、炙甘草三味药各称一个相同的重量，然后各自捣碎成粉末，再把它们混合在一起，这就成了半夏散，是个粉末状的散剂。喝的时候先用小调羹舀一点点，然后舀一小勺米汤（饭煮到一半时，把米上面那层已经煮开的浑浊的水倒下来即是米汤）搅和一下，喝下去，一天喝三次。有些患者因为喉咙痛得厉害，喝不了散剂，为什么喝不了？一是因为口咽部的黏膜比较湿润，一吞那个粉末，粉末就会黏在口咽部下不去；二是因为咽下粉末比咽下水液要费劲，需要克服更大的摩擦阻力，本来就咽痛，一使劲更痛；三是因为咽喉若伴有不同程度的黏膜充血肿胀，则吞咽时会感觉到明显吃力，尤其是吞粉末状的药物。针对这些情况，张仲景就改良了一下服药方法，将散剂换成汤剂，方法是这样的：先煮一锅水，等水沸腾一阵后，舀两小勺磨好且调拌均匀的半夏散丢到锅里，再让水沸腾一小会儿，把锅（或药煲）从炉子上拿下来，把药汤倒在碗里让它冷一冷，但不能完全凉透，还得趁着温热含两口。

上述煎服法的描述不可谓不详尽，但这里隐藏了一条重要的信息，不知道大家看出来没有？那就是：无论是半夏散还是半夏汤，都是咽喉局部用药，并非是用来全身治疗的！这从每次的口服剂量就可以看出来。无论是“和服方寸匕”，还是“少少咽之”，都是要求少量给药，这与常规汤剂动不动就要求一升分两三次喝完有明显的不同。正是药物使用的出发点和目标不同，所以理解半夏散和半夏汤的组方意义就不能遵从全身用药的那种思路，而是要专注于咽喉局部的病理变化。

咽部疼痛的原因有多方面，从阴阳对立角度来划分，首先要分为因寒致痛和因热致痛。寒痛又分为外寒致痛和内寒致痛，而热痛又分为实热致痛和虚热致痛。通行于咽部的经络也有很多，尤其是三阴经均与咽部相通。故而若要追究咽痛的具体原因，实际上是非常复杂的。本段条文中的咽痛是因“少阴病”而起，所以肾精不足，阴虚阳亢导致咽痛的可能性最大。

半夏为什么叫半夏？因为它对气温和湿度的要求比较严格，5—7月份气温和湿度适宜，所以长得比较快、比较茂盛；7月中旬开始，梅雨季节结束，天气逐渐炎热，气温一路升高，半夏不耐酷暑大部分都会死亡（指自然条件下，不涉及人工管理），一般都是长到夏季的一半就枯萎了，所以叫半夏。咽部又是个什么样的特殊部位呢？它既在进入消化道的半路上，也在进入呼吸道的半路上，是消化道与呼吸道交叉并汇合的地方，它既在空气入口——鼻子的后面，也在食物入口——口腔的后面；它既在主呼吸的肺的前面，也在主受纳和腐熟水谷的胃的前面。所以它既能秉承天气，又能承接地气；既能感受肺气，又能呼应胃气。肺气属金，对应秋天；胃气属土，对应夏天；咽部为天地交汇之处，属于金土共生之地，对应夏秋之间，或者说对应半个夏天！恰好药物半夏即能契合咽部的这种特殊属性。为什么半夏又辛又温？辛即对应天气、肺气、秋天，温即对应地气、胃气、夏天，半夏是在仲夏而收，所以凝聚了夏秋二气。因此，半夏既可以开肺气郁结、助化痰饮，又可以温化水湿、助胃降逆。

半夏散及半夏汤中半夏、桂枝及炙甘草是等份作散，但独以半夏入方名，就是为了突出半夏的开咽部阳气郁结的功效。正是因为肾阴虚导致的肺内阴液不足，肺内阳气上浮而成虚火，这股虚火循息道上炎，炙灼咽部遂成咽痛。半夏入肺经，开肺阳在咽部的郁结，有利于缓解咽部的疼痛。除此之外，还需辅以通行血脉的桂枝，以促进咽部的气血流动；炙甘草虽能入脾化阴并上行入肺潜藏肺阳，但用量这么少，必然是局部应用为先，所以取的就是炙甘草味甘能缓急止痛的效果。此三药合用，无论是作散还是作汤，都是少量服用，增加药物与咽部接触的时间，通过疏散咽部聚集的阳气，促进局部气血的流动，以及滋阴潜阳的综合作用来达到止痛的目的。

在《伤寒论》中凡是涉及用生半夏的方子里，大部分都用了生姜，为什么呢？因为生半夏有毒，而生姜恰好就能解这个毒，所以一起合用。合用者以入汤剂居多，类似半夏散这样的散剂比较少，而且还没有用生姜。方后的“半夏有毒，不当散服”这句话就是提醒大家生半夏入散剂只能稍微用一点点，不能像冲奶粉那样舀一大勺子，那样容易中毒。所以原文中提到用米汤送服的时候半夏散（方中生半夏只占三分之一）都只是用一个“方寸匕”，改成汤剂之后用一升水煮半夏散“两方寸匕”，但是喝还是只能喝两三小口，喝不得多，多了就有可能中毒。这和那些与生姜同用的方子在服用剂量上是有很大差别的。另外，半夏散及汤用生半夏且不用生姜兼制，目的也是为了借用生半夏的毒性，借助其自然特性对咽部黏膜施加影响，不如此怕是效果不佳。

314．少阴病，下利，白通汤主之。方十三

葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

浅译：少阴病的患者出现腹泻，首选白通汤治疗。

（方后）以上三味药，加水三升，煮取一升，滤掉药渣，分成两次喝，均趁热喝。

置疑：为什么用白通汤而不是四逆汤？

答惑：葱白是什么？就是葱的下半截，须根与绿苗之间的那段白色部分。可供食用的葱分两种：一种叫冻葱，茎比较细软，经冬不枯，能耐寒邪说明其性温，而且这种葱很香，说明辛散之力较好，所以入药的多是这种葱；另一种叫汉葱，茎比较硬，入冬即枯，既不耐寒，又没有什么香气，所以一般只拿来做菜的辅料。

葱又分两节，上半截青色，性温，辛味重，入肝经，擅长疏肝通络；下半截白色（即葱白），性温，辛味轻，入肺经，擅长走表散寒。由于葱茎是空的，所以其还有疏通阳气的作用。

如果患者是因为寒邪由表入里，张仲景没必要非用葱白，因为解表散寒的药物有很多种，麻黄就比葱白散寒的能力强，但他没用，说明寒邪并非由表而来，即使葱白有这方面的作用，显然也不是入选白通汤的理由。因此，用其疏通阳气的作用就成为白通汤组方的关键，而且这个作用是麻黄等解表药不具有的功效。

生附子温心、肾之阳，用生附子一方面提振心阳，通过心阳的增加来带动脾阳的运行，另一方面再通过生附子对肾阳的鼓舞，促进脾阳的上行和布散。干姜主温脾阳，通过激发脾阳布散来带动大肠内水液的转移、运输和化气。两药合用可以起到很好的温脾化水、实肠止泻的作用。

剩下的就是葱白，条文中并没有交代相应的症状，如果仅仅只是腹泻，不用吃葱，光用附子和干姜也能起到止泻的作用。既然用了葱，说明疏通阳气的作用一定要发挥，那这个被郁遏的阳气在哪里呢？葱白主入肺经，又味辛性温，服之可使肺脏阳气宣发，从汗而出。如果一定要通阳气的话，那一定是患者的肺经阳气不够畅通，体现在肺经循行的寸口脉上就表现出脉搏的微弱或时断时续，甚至有可能短暂的停顿，就如同第315条描述的那样“脉微”，为了疏通肺经的阳气特意加用葱白入药。“四”这个数在河图洛书中的方位代表的就是肺，所以“四茎”就是要让葱白入肺行气通郁滞。这和四逆汤有明显的不同，四逆汤是生附子与干姜搭配再加炙甘草，炙甘草味甘入脾，化阴入肺，主要是用来潜阳、生脉，而白通汤则要疏通肺经阳气后促使其进入大肠经并与腑内阴液相平衡，制约阴液以达到止泻止利的目的。白通汤的方名之所以叫“白通”，就是取“用葱白疏通肺经阳气”的作用，言下之意也是在强调对肺经阳气的重视。

315．少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。

白通加猪胆汁汤　方十四（白通汤，用上方。）

葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 人尿（五合） 猪胆汁（一合）

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

浅译：少阴病的患者出现腹泻、脉搏微弱的，可以用白通汤治疗。（服白通汤后）如果腹泻不得停止，而且出现四肢冰凉，脉搏微弱到摸不到了，频发干呕，心烦，则最好用白通加猪胆汁汤来治疗。患者喝了白通加猪胆汁汤后，如果脉搏突然由微弱变得很有力、很明显，那这个患者不久就会死亡；如果脉搏是慢慢地变得明显、变得搏动有力，那说明还有继续存活的希望。

（方后）以上五味药，加水三升，煮取一升，滤掉药渣，加入猪胆汁和人尿，搅拌均匀，分两次喝，均趁热喝。如果没有猪胆汁，这个药方也可以用。

置疑：为什么要加人尿和猪胆汁？脉“暴出”与脉“微续”有什么不同？

答惑：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”这句话与第314条意思基本一致，只是多了一个“脉微”，强调的是肾阳亏损基础上肺经阳气充盈的不足。如果患者腹泻不止，那问题就更加严重了，这意味着脾阳彻底“歇菜”，完全无法上升，这将会对脾脏阳气的输布造成严重影响。当脾脏阳气不再输往四肢以温煦四末的时候就会出现四肢的逆冷，“厥冷”就是四肢冰凉，寒气盛到极致；当脾经阳气不再向上注入心脏的时候，心脏无法维持强而有力的搏动，血液无法向前推进，脉搏就很难摸得到了，此即“无脉”。脾阳不升，从肝脏输往脾脏的阳气也难以上升，这会影响肝经阳气的升发与条达，胆经阳气因此而下行受阻就会出现“干呕”。此时若出现心烦不是因为心脏内的阳气有多么亢盛，而是心脏持续缺乏新的阳气注入，同时来自少阴肾经的阴液又迟迟不能上济于心，导致心脏自身残存的那最后一点阳气开始上浮，如果这点阳气离散了，心阳也就消耗殆尽了，患者就可能死亡，所以这时候是很关键的。另外，心烦也与反复腹泻丢失大量阴液造成的三焦阳气上浮壅滞有关，因为心包经阳气不能顺利出行至三焦一样会引起心烦。

猪胆汁，即猪胆的汁液，味道又苦又咸，药性寒凉，因其受肝气而化生，存储于胆，所以主入肝经与胆经（兼入心、肺、大肠经），擅补肝脏之阴。

人尿，即小便，又叫轮回酒、还元汤，味咸，气臊，性偏凉，因其由肾中阳气所化，从膀胱而出，所以主入肾与膀胱经（兼入心、肺、肝三脏之经），擅补肾脏之阴。

白通汤本是用来温心肾之阳，同时通肺经阳气的，此时在白通汤的基础上再加入猪胆汁和人尿，很显然是要补充肝肾之阴。心与肾同属于少阴经，而肝与心包则同属于厥阴经，在阴液的循行路线上，同名阴经是直接连通的，肾阴直接注入心脏，肝阴直接注入心包。在心脏阳气和肾脏阳气得到白通汤的补充和支持之后，目前最需要解决的就是赶紧将心脏内浮越的阳气潜藏起来。所以，借助附子对肾阳的升举，将入肾经的人尿化作阴液后促其进入心脏，只要心阳得潜患者就还有生还的希望；同样道理，用猪胆汁的目的也是为了入肝经之后在脾阳的带动下将肝阴注入心包，潜藏心包内浮越的阳气，以此来消除心烦。由于在这一危急情况的发生和发展过程中，心脏内残阳能否被及时潜藏是最重要的，是需要优先处理的，所以人尿就显得极为重要，相比较而言，猪胆汁反而不是最为重要的，因为潜藏心包浮阳并不能完全代替潜藏心脏浮阳，所以方后说“若无胆，亦可用”，指的就是务必先潜心脏之阳，若一时找不到猪胆汁也可以使用。从剂量上也可以看出猪胆汁与人尿的不同，人尿用“五合”，属于重用，而猪胆汁只用“一合”，属于轻用，重用的当然就是最符合病情需要的、最迫切的。取“五”这个数字也是为了其能尽快入脾经走心脏，因为“五”对应的就是河图洛书中脾脏的位置。猪胆汁取“一”可不是入膀胱的意思，而是取“十”入胃的意思（一合相当于现在100毫升，也是10的倍数），因为“五”能入脾上行至心，“十”则能入胃下行至胆，由胆而入肝。我们俗语中常说的“一五一十”指的就是一正一反，一升一降，对应到河图洛书就是脾升胃降。之所以猪胆汁取一不取十，是因为脾升比胃降更重要，大者优先，所以人尿取“五”而猪胆汁取“一”。

为什么喝了白通加猪胆汁汤之后脉会“暴出”？这主要是患者在喝药前阴液就已经几近枯竭了，等药一进去心脏阳气忽然一下子明显壮大，不仅彻底消耗了心脏仅剩的阴液，还带动残阳消耗在心脏的搏动上。阴液虽然总是与阳气相伴而行，但是其运动总是从属于阳气，还没来得及等阴液生成并进入心脏，心阴就耗竭了。虽然脉搏在服药后可以突然出现又大又快的特点，但是因为阴液枯竭，重按脉管必是空空如也。此时患者可能会出现回光返照的现象，精神忽然好转，语言清晰，这一简单的功能运转，就把最后那点儿阳气全都消耗了，还没等阴液接上来患者就撒手而去了。

脉“微续”的患者就不一样了，其虽然腹泻过度，但体内的阴液仍然有所保留，阳气也还有一些残存。有阳气留存就能及时地将药液化生成阴液，有阴液留存就能适当的潜藏优先进入心脏的阳气，这样一来，不仅脉搏不会“暴出”，还会慢慢地由弱变强、由虚变实、从搏动不明显到逐渐明显，这是一个缓慢而连续的过程，当体内的阴液与阳气进入良性的互生阶段，患者的生命就可以延续而不至于暴毙。

316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。方十五

茯苓（三两） 芍药（三两） 白术（二两） 生姜（切，三两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

浅译：少阴病两三天还没好，到了第四、第五天，肚子痛，小便不畅，四肢又重又痛，大便失禁，这是体内有水气造成的。患者可能还伴有咳嗽、小便清长、腹泻、作呕等症状，都宜用真武汤来治疗。

（方后）以上五味药，加水八升，煮取三升，滤掉药渣，趁热喝七合，一天喝三次。如果咳嗽，加五味子半升、细辛一两；如果小便通利，则去掉茯苓；如果腹泻，则去掉白芍，加干姜二两；如果呕吐，则去掉附子，加入生姜，其量与前面方中的三两凑在一起合成半斤。

置疑：四个或然症提示了什么信息？为什么会觉得四肢沉重？什么是“水气”？真武汤能发挥怎样的作用？

答惑：足少阴肾经阳气不足，第二、第三天阳气也没来复，按照少阴、太阴、少阳、阳明、太阳、厥阴这一阳气依次强盛的周期顺序，第二天本是太阴阳气顺应天时而增强的时间，但是未能实现，说明脾阳很弱，运水能力必然低下；第三天是少阳经阳气来复的时间，病情依然不见好转，说明三焦布水功能受到制约，水液在上、中、下三焦的运行出现了障碍。等到第四天阳明经阳气本应该旺盛起来，胃经阳气和大肠经阳气应该顺利下行，但难以实现；第五天太阳经阳气已经强大起来，但是没有成功灌注，小肠和膀胱阳气由此不足。

基于以上各经阳气不足的表现，就很容易理解后面出现的一系列临床症状。“腹痛”是因为太阳小肠经阳气灌注不足，小肠腑内寒气内生，寒性收引导致腹痛。“小便不利”是因为太阳膀胱经阳气下行有障碍，这不仅有小肠经阳气下行不足的原因，也有阳明胃经阳气注入膀胱不足的原因。“四肢沉重疼痛”主要就是太阴脾脏阳气迟迟得不到来自肾脏阳气的补充，无法充分温煦四肢，导致四肢阳气不足而寒气内生，所以四肢会出现疼痛；之所以四肢会沉重，就是因为脾脏无法转运水湿，其阳气不足不能将中焦的水湿继续化气后升入肺脏，引起水湿在四肢的聚集，湿性重浊（受重力的牵引更为明显），患者因此而感到四肢沉重。之所以“自下利”，就是因为脾阳不升，胃阳不降，大肠腑内的阴液难以顺势流动，其内的水液很难被脾阳调运出来，当阳明大肠经阳气顺应天时在发病后第四天或每日大肠经阳气自行增强的时间段内出现下行动向的时候，就会不自主地解出大便（也可能是大便失禁），这都是阳明大肠经阳气顺时下行的结果。当大肠内的阴液过多丢失之后，从大肠直接输往膀胱的阴液就减少了，此时小便也会变得不顺畅。腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利，这四个症状都是因为少阴病之后脾阳未能及时振奋，引发其他各经阳气运行障碍，从而表现出一系列的不适症状。肾脏主管水液的运行，当肾阳虚衰，又不能辅助脾阳维持功能时，水湿之气就会在体内到处蔓延，诸如“四肢沉重疼痛”和“自下利”这样的症状就会表现出来，实际上就是体内“有水气”的一种反映。

“或咳”是因为水湿之气在肺内形成，阻碍了肺内阳气的流动，造成肺内阳气聚集，肺气蓄积后被迫从“息道”而出，引发咳嗽。真武汤方后加减中提到要增加入肺经的干姜、细辛和五味子，就是想用干姜来温肺化饮、用细辛来温肺散寒、用五味子来敛肺止咳。不论如何加减，温化肺内水湿之气是止住咳嗽的关键。

“或小便利”则意味着肾阳过于虚衰，无法拉动阴液从膀胱入肾，则膀胱内的阴液会超过阳气，阳气不能与阴液平衡，阴液占据上风，阴液就会从膀胱循尿道而出，此时小便必然清长顺畅。为了留存必要的阴液以供真武汤补充的阳气所用，就应当减少对小便的通利，所以方后说去掉茯苓。

“或下利”是指患者可能会出现腹泻，结合方后所用的药物来看，应当是指肾阳衰弱之后对肝、脾的扶持不够，从而造成了腹泻。脾阳不旺则大肠水液无法充分气化转移，肝阳不旺则不能扶土撑脾，两者均会导致腹泻，所以方后要求增加干姜入药就是为了扶助脾阳，而去掉芍药则是为了促进肝阳上升（芍药柔肝缓升，能牵制肝阳上行）。

“或呕”是指胃内阳气因为水湿的存在而导致不能顺畅下行，属于寒湿导致的作呕，未必就是少阳病的那种干呕，多可呕出一些痰涎。之所以这样理解是因为真武汤方后的加减中提出加用生姜而去掉附子：生姜加到半斤的用量，足见温胃散寒止呕的力度有多大；去掉附子主要是因为在作呕彻底止住之前不宜过于增加脾阳，否则胃阳的下行反而会受到脾阳的阻碍，下行不畅自然就会上逆呕吐。

真武即代指乌龟，乌龟是神兽，潜藏在水底生活，处于低位，居于北方，与左青龙、右白虎和南朱雀并称四大神兽。这个方子取名真武汤就是暗示它是处理下方水液蓄积的方子，正好与水肿多发生在人体垂直低位相吻合。青龙汤主要是负责水液上升，温化水液成雨，灌溉良田和草木（润泽肌肤与皮毛）；白虎汤主要是负责水液的下降，寒凝雾露成水，走川流与沟渠（大便行水）；朱雀汤虽然遗失了，但也可以根据其他三方来推测其作用，应该是主要负责水液在天之汇聚，掌管云之形成与散布。

那么，真武汤是怎样来处理水液蓄积的呢？附子主温心阳，药力最大，取效最快；附子由生用改为武火炮制用，使其入脾经升脾阳的力量得到加强，这样一来不仅心脏的阴液得以上升，脾脏的水湿也开始温化，心脾阴液的加快流动，必然会拉动肾脏阴液上升（熟附子也温肾阳，只不过没有生附子作用强烈）。用生姜不仅可以温胃止呕，还可以促进肺脏阳气向外宣发，促进肺经阳气上行，这能极好地带动脾阴及中焦水湿继续化气上升；白术能够燥湿是因为其味苦性温，但由于其还含有甘味，所以它又能益脾补阴，脾阴升入肺脏之后能够潜藏肺阳，使趋于皮肤的阳气重回肺内而蛰伏，所以白术能够止汗。用白芍一方面可以减少从肝经入肺的阳气，减轻肺脏因阳气壅滞而引起的咳嗽，另一方面则可以引导部分肝脏阳气进入脾脏，帮助脾阳化湿利水。茯苓甘淡性平，除了入心经能潜藏心脏阳气而达到安神的作用之外，其还入肺、脾、肾三经，可将阴液引导下行进入肾脏，肾脏阴液聚集过多则膀胱阴液难以入肾上行，于是尿液增多，这也是真武汤利水消肿的一个主要途径（另一个途径就是生姜的化气促汗出）。

317．少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。方十六

甘草（炙，二两） 附子（生用，去皮，破八片，大者一枚） 干姜（三两，强人可四两）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

浅译：少阴病的患者腹泻并有完谷不化，体内有寒而体表有热，手脚冰凉，脉搏微弱的好似就快消失了，身体反而不怕冷，面红如妆，可伴有腹痛，或干呕，或喉咙痛，或腹泻停止但脉搏摸不到了，凡上述情况者均可用通脉四逆汤治疗。

（方后）以上三味药，加水三升，煮取一升两合，滤掉药渣，分两次喝，均趁热喝。喝下去不久脉搏转为有力的人就能痊愈。面色红赤的人，加用葱九根；肚子正中痛的人，加白芍二两；作呕的人，加生姜二两；咽痛的人，去掉白芍，加桔梗一两；腹泻停止但脉搏摸不到的人，去掉桔梗，加人参二两。只有病人的临床特征与方药相对应，才能给病人下这些方子。

置疑：阳气衰竭的患者怎么会有面赤和身热？“里寒外热”是什么意思？“利止”了为什么会“脉不出”？通脉四逆汤是用来干嘛的？

答惑：“下利清谷”就是腹泻所解出的稀烂大便里含有未完全消化的食物，这说明脾脏和胃腑的阳气虚弱至极，一方面胃腑腐熟食物和脾脏运化食物的能力严重下降，另一方面脾阳转运水液的能力也受到了制约，造成大便含水过多而稀烂。之所以脾胃如此虚弱，同肾阳虚衰有直接关系。

正是因为脾阳严重虚弱，又无法得到肝阳的支持（肝肾同源，肾阳虚弱导致肝阳不足），故而无法向四肢布散，所以四肢缺乏足够的阳气温煦而厥冷。脾阳因为不能继续上行进入心脏导致心阳几近衰竭，向血脉输送阳气严重减少。“脉微欲绝”反映的不仅是肺经阳气灌注明显减少，更是心脏阳气的严重衰弱。

腹泻会带走大肠大量的阴液，这就迫使肺脏不得不速抽调阴液输往大肠；与此同时，由于脾阳迟迟不能上升，无法带动脾阴上行入肺，于是肺脏即会因为阴液不足而导致阳气上浮。当肺脏上浮的阳气聚集到皮肤之下时肤温随之升高，“外热”也就形成了。“里寒”主要是指大肠腑内寒气聚集，其形成的原因是脾肾阳虚。“里”与“表”相对应，“表”指皮肤，“里”则指大肠，因为皮肤为肺所主，而肺又恰好与大肠相表里。当然，由于脾胃阳气也很虚弱，实际上“里寒”也应该包括这些脏腑。

“身反不恶寒”是指身体反而不怕冷，言下之意是说按照常理推测这个患者本应该是有恶寒怕冷的。那么，这种推测是怎么来的呢？主要就是根据患者既往少阴病的病史，一派虚寒之象，想来当有畏寒怕冷的表现。由于患者肺内阳气虚浮上越，趋于体表，反而使得皮肤间的阳气增加了，阳气对皮肤的温煦掩盖了患者本质上的阳气不足，特别是少阴肾阳的虚衰。

“面少赤”同样也是一种阳热的假象，这种红与满面油亮通红不同，是一种毫无光泽的粉红，如上了胭脂水粉一般，但患者整体的精神状态却是萎靡虚弱的。其形成的原因是肺内阴液未能得到足够的肾精支持，被迫上浮的阳气聚集面部而形成面红如妆。从本质上说，“面色赤”是肾精亏虚、肾阴不足导致的虚热造成的。

患者之所以会出现这一系列比较严重的症状，就是因为少阴肾精不足，在肾阳虚衰的前提下又伴有肾阴的不足，继而影响到了脾、肺、肝、心各脏（凸显了肾阳为一身之元阳的重要性）。由于已经严重影响到了心脏的阳气（心阳一竭人就没命了），所以还是得先救心阳。除此之外还得尽快补充肾阳，否则阳气无根，阴阳就会离决，同样也会没命的。

通脉四逆汤取“通脉”的名字是为了突出心脏阳气与心脏阴液的重要性，因为心阳衰则脉无气以推，心阴不足则脉无源以充。方中附子救心阳的力量最大，选择生用是为了同时扶助肾脏阳气（若用火炮制，则扶脾阳的效果更加突出）；干姜重点扶助并增补脾脏阳气，止泻止利，温暖四末，补充心阳；炙甘草重点则在入脾化阴，这时候脾阴的补充是最为重要的，也是最直接、最快的，因为脾阴的补充可以直接进入肺脏，由肺入心补充阴血。如果患者身体较高大或平时体质比较壮实，则附子可以用大个一点的，干姜也可以剂量用大一点，以符合患者身体的需要。只要用药之后患者的脉搏由无到有、由弱转实、由沉渐浮就表示阳气已经来复，心阳已经得到补充，阴液已经化生。

“葱”应指葱白，可疏通肺经阳气，所以当患者因肺阳上聚头面不得下潜时加用一点葱就可以促其下行，从而改善面部的红赤。之所以用九根葱，就是取阳数的最大值以利于阳气的行走，同时在河图洛书中“九”还代表大肠，通过引导肺经阳气向大肠经移动来减少阳气在面部的聚集。

“腹痛”有很多种原因，也非常复杂。如果单从少阴病引发的腹痛来说，既有脾阳失于温煦中焦引发腹痛的可能，也有肝木之阳过升克制脾土引发腹痛的可能，因为在肾精不足的基础上这两种情况都有可能出现。甚至少阴心阳虚衰造成阳气灌注小肠经不足都有可能出现腹中疼痛，因为小肠腑内阳气虚极会生寒，寒性收引，小肠被迫挛缩而引发腹部疼痛。

之所以提到肝木过升克制脾土引起的腹痛，主要是根据方后的药物加减。原文中说针对伴发的腹痛可去掉葱白而加用芍药来处理，去葱就意味着减少肺经阳气的出行，这会适度减少肺脏对肝阳的需求，放缓肝阳的上行；芍药则是一味增补肝阴、缓冲肝阳上升的药物，加用后可放缓肝阳的过分上行，并且增加肝经的阴液，从而为更多阳气自肝入脾创造机会。

胆气不降会引发干呕，但胃阴不能入胆同样可以引发干呕。如果是肝阳不升引发的胆气不降，就应该使用升肝阳、降胆气的药物。方后的药物加减中提到的是加用生姜，那么就有理由认为张仲景是想利于生姜的阳气来暖胃，同时推动胃阳下降，胃气的下行必然会带动胃阴进入胆腑，胆阳得到阴液的潜藏则会减少上浮聚集，胆气上逆也就没有了发作的空间。

咽痛要分寒热和虚实，不同的病因自当选用不同的药物。方后的药物加减提出去掉芍药而加用桔梗，这说明两个问题：首先，因为芍药是缓冲肝阳入肺的药物，去掉之后就意味着需要肝阳更多、更快地进入肺脏，这说明肺阳不足；其次，桔梗是主入肺经促进肺经阳气上行的药物，如果单纯应用则会为位于肺脏上方的咽部提供更多的阳气，如果考虑到通脉四逆汤中炙甘草的应用，则有可能是为了促进炙甘草所化阴液上行至咽部。综合以上考虑，推测患者应该是少阴肾阴不足引起的虚火造成的咽痛，由于肺阳不足不能带领炙甘草所化之阴上行，所以特意加入桔梗引导肺阳上行，同时带动阴液进入咽部，通过潜阳缓急来止咽痛。

“利止”本是脾阳恢复上行的表现，而“脉不出”又体现出脾阳的不足，因为血脉中的阳气来自于心脏，而心脏的阳气又来自于脾阳的上行灌注，如果脾阳虚少，虽然能够上行，但是仍然不能够满足心脏的需要，则脉搏一时还是难出。为了解决这一问题，方后的药物加减中提出去掉桔梗而加用人参，很显然这是为了增加脾阳而做的决定，因为人参就是主入脾经主增脾脏阳气的药物。至于去掉桔梗，主要是因为桔梗是引导肺阳上行的药物，有促进肺脏阳气从息道而出的作用，患者目前阳气不足，为了尽可能多地保留肺内的阳气，故而舍去（实际上肺气有“朝百脉”的作用，能通过回收血液而拉动心脏输出血液，这对恢复脉搏的跳动十分有利）。

318．少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。方十七

甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

浅译：少阴病患者出现四肢冰冷，或伴有咳嗽，或伴有心悸，或伴有小便不畅，或伴有腹痛，或伴有腹泻及里急后重等各种不同的症状，都可以用四逆散来治疗。

（方后）以上四味药，各十分，捣碎筛成细末，用米汤调服一小勺，一天喝三次。有咳嗽，加五味子、干姜各五分，并治腹泻；有心悸，加桂枝五分；有小便不畅，加茯苓五分；有肚子痛，加附子一枚，用火炮制到其自动裂开；腹泻并伴有后重感的，先用水五升，煮薤白三升，煮好取三升，滤掉药渣，用四逆散三小勺，撒入药汤中，再煮至一升半，分两次喝，均趁热喝。

置疑：四逆散为什么能够解除“四逆”？方后的加减隐含什么意义？

答惑：足少阴肾经阳气不足，上行不充分，难以带动阴液往脾脏流动，脾脏阳气缺乏足够的阴液支撑就难以顺利地流动，必然造成部分阳气郁积在脾脏之内。当脾脏内的阳气不能顺利向四肢输布的时候，就不能起到温煦四肢的作用，四肢就会从末梢的手指和足趾逐渐向肘膝关节，乃至肩髋关节逐渐冷却，这种逆着四肢伸展方向的冷却就叫“逆冷”。

脾脏阳气之所以会郁滞，肾阳不足是根本原因，但是形成的必要条件却是肝脏阳气入脾的不足。因为肝阳除了入肺之外还要入脾，肝阳郁滞则脾阳上升不足，由此带来心阳灌注不足的心悸，或者因心阳输出过少而造成小肠阳气不足，由此引发腹中冷痛，或者从小肠进入膀胱的阳气不足而引发小便不利。肝脏阳气因不能循肝脾之间的通道入脾而被迫转入肝经，肝经阳气注入过多则进入肺脏的阳气就会相应增加，这又会引起肺内阳气的转移不及，易引发咳嗽。脾阳郁滞所引起的转运水液和温化水湿的能力受到制约，大肠内的水液无法及时被气化转运，从而引起腹泻下利，特别是当肝经内阳气过于增多之后引起胆气下降的延迟，还会造成排便完成之后伴发后续的“下重”感。

要想解决上述诸多问题，就只能够从脾脏和肝脏入手，毕竟这是能够比较快速解决问题的途径，如果你非要从温肾壮阳开始则起效会慢一些，至少患者目前最迫切需要解决的问题不能起到立竿见影的效果。那么，如何可以“一剂知，二剂已”呢？首先用味甘主入脾经的炙甘草填补脾脏阴液，使脾阳有所承载，以期恢复其正常流动；再用味苦辛、性寒的枳实疏导、削减肝脾之间郁滞的阳气；再用柴胡来升肝脏的阳气，以使更多的阳气补充进入肝脾通道，从而推动脾阳循经升入心脏。由于柴胡不仅能升肝脏阳气，也能升肝经阳气，但是目前肝经阳气升入肺脏太多以至于引起了咳嗽，所以为了减少由肝经进入肺脏的阳气，选择味酸苦性偏凉的白芍来执行这一任务。白芍一旦入药，不仅肝经阳气不会过多、过快的升入肺脏，还能迫使本来欲循肝经上行至肺脏的阳气改从肝脾通道出行，这就为胆经阳气的下降创造了机会。

为了增强四逆散的治疗效果，在处理咳嗽时，可以用酸甘性温的五味子入肺收敛、潜藏阳气（白芍入肝不入肺，所以做不到）。加入干姜，一可以温煦脾阳，带动脾阴上行入肺以潜阳，二可以温肺化饮，通过温散肺内的水湿之气来促进肺内阳气的流动，缓解咳嗽。

在处理心悸的时候，还可以加用主入心经的桂枝来引导心脏阳气循经出行，从而为脾阳顺利上行进入心脏创造条件；

在处理小便不利的时候，还可以加用茯苓，通过其味甘化阴、味淡利渗的作用引导阴液归集于膀胱，促进膀胱尿液的形成；

至于腹中的疼痛，则可以加用炮附子，生附子主入心经，次入肾经，兼入脾经，经过炮制（与河砂放在一起用武火热炒，炒到附片开裂为止，“坼”就是开裂的意思）之后仍主入心经，但次入脾经，兼入肾经，这样一来，就可以极大的增加心脏和脾脏的阳气，那么经心经灌入小肠经及到达小肠腑的阳气就会大量增加，肠寒得解则腹痛自止；

对于泄利伴随的里急后重，除了四逆散本身具有的疏肝利胆作用之外，再加其他的药物就要考虑如何能使大肠的阳气顺利下行，后重感的产生就是胆气延迟下行对肠腑造成的刺激，使用味辛苦而性温的薤白入药，不仅能入肺经促阳气上升，还能入大肠经和胃经促阳气下行，由于其药性偏温，所以能够抵抗伴随胆经阳气下行的胆汁的苦寒之气。

319．少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。方十八

猪苓（去皮） 茯苓　阿胶　泽泻　滑石（各一两）

上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽。温服七合，日三服。

浅译：少阴病患者腹泻六七天，出现咳嗽、呕吐、口渴、心烦睡不着等症状，最好用猪苓汤治疗。

（方后）以上五味药，加水四升，先煮猪苓、茯苓、泽泻、滑石四味药，煮取两升，滤掉药渣，将阿胶放入并彻底烊化，趁热喝七合，一天喝三次。

置疑：腹泻这么久，还出现了口渴，为什么还要用猪苓、茯苓、泽泻一类利尿脱水药？既然患者有肾阳不足，为什么还用滑石这类寒凉的药物？

答惑：肾精丢失造成脾阳上升的动力不足，脾阳的上行和布散均受到牵制，大肠内的水液无法被转运，大便随之稀溏，腹泻开始。在腹泻了六七天后，体内的阴液丢失严重，尤以大肠内的阴液为甚。

由于阳明大肠阴液持续丢失，大肠阴液逐渐不足，加之胃阳郁滞困顿，阳明经开始出现燥热，经内阳气循经趋于口唇即出现口渴感。

肾精丢失后，肾脏阴液上行入心不足，心阳不能充分被潜藏，心脏不仅会因阳气上浮聚集而生“烦”，还会因阳不入阴而出现“不得眠”（即“水火不济”“心肾不交”）。

脾阳不振六七天了，加上肾精的不足，对于水液的代谢失去了控制，温化不足导致水湿聚集。当水湿之气聚集在肺时，阻碍肺内阳气的正常流动，遂引发咳嗽，可伴有咳痰；当水湿之气聚集在胃时，阻碍胃内阳气的正常下行，易引发作呕，常呕吐清涎。

脾脏阴液上升后是直接进入肺脏的，肾精亏虚后脾阴上行放缓，当肺脏长期得不到足够的阴液滋润的时候，肺脏内的阳气就会上浮而聚集，而长期腹泻造成的大肠阴液丢失过多又加快了对肺脏阴液的征调，最终造成肺内阳气的大量上浮和壅滞。由于水湿之气在肺内聚集，肺内阳气无法疏通，郁积后循息道迸发而出成为咳嗽。

之所以患者会“呕”，是因为脾阳持续性的上升困难，胃阳下行牵引力不足，而脾阳长时间对胃腑水液温化、转运的失职，又造成水湿聚集在胃内，胃气下降受其阻碍而发生向上逆行，作呕时常可呕出清涎。

患者虽然是少阴病开始，但是腹泻下利了六七天仍然没有停止的迹象，那么这时候最需要优先解决的问题就应当是止泻！只有阴液不再大量流失，才能保存体内的阴液，之后才能再来谈如何平衡肾脏阴阳的问题。猪苓汤中使用了大量利尿的药物，看似是加速体内阴液的流失，实际上却是止泻的不二妙方，它所采用的止泻原理就是“利小便以实大便”。

猪苓甘淡性平，主入膀胱经，兼入肾经；泽泻甘淡性寒，主入肾经，兼入膀胱经；茯苓甘淡性平，主入心经，兼入肺、脾、肾经。此三味药均有利尿作用，合在一起使用能够突出共性，使得利尿作用更为显著。通过引导阴液自大肠加快流入膀胱并化作尿液排出来达到削减大肠内阴液的目的，大肠阴液减少，自然阳气就会上浮聚集，腹泻也就随之自止。此外，三药对肺、胃水湿的调运、转移也会部分缓解咳嗽和作呕的症状；茯苓入心经增阴液还可辅助安神除烦；泽泻通过削减少阴肾经浮阳入心还可起到安神促眠的作用。

阿胶是由驴皮熬制而成，皮由肺脏所主，所以阿胶主入肺经；又由于其味甘，主滋阴，擅长潜阳化燥。患者现在正咳嗽，用阿胶可以入肺经潜肺阳、润肺燥，由此达到止咳的作用（注意：不是通过泻肺热来止咳）。由于阿胶是凝练固缩而成，蕴含了“封藏固密”之气，所以还兼入肾经，滋肾阴可以潜肾阳，这有利于经肾经上行后养心除烦。

滑石甘淡性寒，主入膀胱经，兼入肺、胃经，虽然也可以利尿和清膀胱内热，但是它因为能够清肺热所以能协助肺阴进入大肠腑，这有利于止渴，特别是加上煲药用的水，能够较好的补充大肠阴液的不足；同时它还能够清胃热而削减上逆的阳气，由此可以达到止呕的作用，所以张仲景并没有额外使用半夏这类专降胃气的药物，道理就在这里。

320．少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。方十九

枳实（炙，五枚） 厚朴（去皮，炙，半斤） 大黄（酒洗，四两） 芒硝（三合）

上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上火，令一两沸，分温再服。一服得利，止后服。

浅译：少阴病两三天后出现口燥咽干的症状，应该紧急使用攻下法治疗，建议用大承气汤。

（方后）以上四味药，加水一斗，先煮枳实和厚朴，煮取五升药液，滤掉药渣，加入大黄，再煮至两升，又滤掉药渣，加入芒硝，放在火上微煮，令其沸腾一两次就不再煎煮，趁热分两次喝。如果喝一次大便就下来了，那就不必继续喝药了。

置疑：口燥咽干提示了什么信息？为什么要紧急攻下？为什么一定要用大承气汤而非其他承气汤？

答惑：出现口燥咽干有什么大惊小怪！这是一个很多患者都会出现的症状，在各种不同的轻证、重证、急证、缓证均可出现，也没说哪个患者就一定要急着用攻下药的。很显然，这么着急，还提出要用大承气汤而不是小承气汤或调胃承气汤作为处方，说明患者一定是有阳明腑实之证，而且里实的程度很重，一般的攻下药还下不来。

那为什么会出现口燥咽干呢？说明阴液不能上承于口和咽。为什么阴液不能上承？一是阴液不足，来源缺乏；二是阳气虚弱，不能升举阴液。阴液为何不足？上承到口腔的阴液从胃和大肠而来（胃之阴液上注于口腔上部，大肠阴液上注于口腔下部），上承到咽部的阴液从三焦而来，若胃、大肠及三焦阴液不足就会出现口燥咽干。

在阴液的循行路线中，三焦之腑的阴液是循经注入胃腑的，也就是说口燥与咽干同时出现的时候就意味着阳明胃经和少阳三焦经阴液的同时不足，反过来即是二经阳气的偏亢。胃经和三焦经的阴液只有正常流动才能到达口咽部，而要想正常流动就必须依靠脾经阳气的拉动，因为只有脾阳带动脾阴上升才有可能带动胃阴和三焦阴循着各自的经络上承至口腔和咽部。患者现在因为“少阴病”导致肾精不足，不能带动脾阳上升，脾阳上升缺乏足够的支撑，由此引起阴液难以上承口咽，随之引发口燥和咽干之症。

少阴病之后按照少阴、太阴、少阳、阳明、太阳、厥阴的先后顺序各级阳气依次增强，第三天实际上已经进入了少阳经阳气顺应天时而自行增长的阶段。值得注意的是，这时候患者少阳经阴液已经不足，阳气已经上浮偏亢，如果等少阳经阳气再继续自行壮大，势必会引发少阳经阳气郁滞化火，由此带来心包经阳气出行受阻，严重的有可能引发谵语和狂乱，因为涉及神志改变的问题，所以才觉得病情比较紧急，“急下之”才有了正当的理由。要“急下”，自然就得请势沉力猛的大承气汤出场，通过苦寒药物的攻下作用来带动阳明经阳气的下行。大肠经阳气下行就会促使胃经阳气下行，胃经阳气下行必会带动胆经阳气下行，由此来引导少阳三焦经阳气下行。通过这一套“组合拳”来迫使三焦和胃经阴阳重新平衡，既能够避免谵语的出现，也可以暂时性的缓解口燥与咽干。用大承气汤还只是治疗的一个阶段，后续依然要针对“少阴病”处方用药。

由于阳气比较虚弱，不能反复折腾，而且情况也比较急（估计口燥咽干的程度非常严重，让患者觉得难以忍受），务求一次性解决问题（所以避免使用小承气汤和调胃承气汤），症状缓解后赶紧再扶阳调阴。

321．少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。方二十（用前第十九方，一法用大柴胡。）

浅译：少阴病的患者出现腹泻，解出来的都是水样便，不带任何渣滓，颜色纯青，心窝下面（胃脘区）肯定会有疼痛，口腔干燥，可用攻下法治疗，建议用大承气汤。

置疑：为什么会有青色的水解出来？“心下痛”是怎么来的？“心下痛”与解青水有什么关系？为什么是“可下之”而不是“急下之”？

答惑：“清水”不是“清稀之水”，“清”是纯的意思，“清水”就是“纯水”，这样就能和后面的“色纯青”保持一致，完整的意思是说腹泻解出来的都是青色的水，里面没有夹杂任何食物或粪便的渣滓。这条线索非常重要，对于理解整段条文有非常重要的意义。

为什么解出来的水是青色的？青色在五行中属木，为肝胆之主色。正常的粪便是黄色，黄色在五行中属土，是脾胃的主色。现在患者解出来的大便不仅完全没有粪质，而且颜色也由黄转成了青色，这是怎么回事呢？

谷物（指代所有吃进去的东西）产自土地，吸收日月光华而长成，经过消化之后其阳气被大部分吸收，在其重新回归地面的时候依然是土地的颜色，且质地稠厚偏固态。肝之余气化生而成胆汁，胆汁存于胆腑之中，为“清汁”之态，即毫无杂质，纯粹液态，这是因为胆腑虽与肠胃相通，但不直接参与受纳、腐熟水谷及传化糟粕。所以，从患者肠道中解出来的纯青色的水样便很大一部分就应该来源于胆腑中的胆汁，因为只有胆汁才能符合既是纯粹液态又为青色的特点。

为什么腹泻的时候只有胆汁样便（也经过了变化，并非与胆囊中的胆汁一模一样）解出来，一点儿粪渣或食物残渣都没有呢？根据胆囊开口居于胃与小肠之间（开口于十二指肠）的生理特点，这有两种可能（需要说明的一点是，如果胃肠道没有发生堵塞，纯粹是腹泻水样便，而且有少阴病作为基础，首先想到的应该是扶阳以固缩大便，而不应该是用大承气汤这样的方子来通腑）。一种是食物梗阻在了胃的出口（幽门）没下来，所以只有胆汁下来；另一种是粪便卡在了肠道里下不来，只有胆汁能顺着缝隙流下来。这两种情况都可以引起口腔的干燥，因为食物停留过久则胃里面的水液会被过分吸收，而粪便停留过久则大肠里面的水液会被过分吸收，两者均会引起口干，因为胃经阳气入上齿，而大肠经阳气入下齿，若胃或大肠内津枯则阳气浮越，经内阳气会化热上行至口，从而引起口腔的干燥。

根据张仲景所描述的“口干燥”推断这个患者应该是前者，即食物在出胃进十二指肠的位置被卡住了，并且由“心下必痛”所提示的疼痛部位得到确认，在《伤寒论》中“心下”多指胃脘（并非绝对）。这样一来整个过程就好理解了，就是胃内的食物在通过幽门时发生了梗阻，无法继续通过，所以没有粪便解出来；幽门位置的梗阻能产生与食物通过幽门时一样的刺激，这种刺激能促使胆腑分泌胆汁以试图消化食物，但由于梗阻导致这种间断性的刺激变成了持续性的刺激，胆腑不得不持续的向肠道内分泌胆汁，但因为没有接触到食物，其所含的阴寒之气无法与食物所蕴含的阳气相调和，苦寒之气逼迫大肠腑阳气下行，脾阳因胃阳下降受阻而无法升提，所以只能任由胆汁夹杂了部分肠道的阴液从肠道一起解了出来，就是我们看到的青色的汁液。这就是患者“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥”的真实由来。

紧接着又有一个问题，为什么食物会在幽门区发生梗阻？这就又回到了少阴病的本质，即肾脏阳气亏虚。正是由于肾阳的不足，导致脾阳运化不足，胃里面的食物无法及时化为分属五行属性的阳气被转运出去，由此影响到胃腑腐熟食物的能力下降，排空食物的时间延长，导致经过初步消化的食物长时间堆积在胃里，长时间停留的一个最大的坏处就是食物里面的水分会被不断地被吸收，从而造成食物缩水而变得干硬，严重的会形成硬块，当这些硬结成团的食物试图从幽门进入肠道时，运气不好就发生了梗阻，一梗阻就出现了条文中所描述的那一系列症状。所以说，这个疾病的根源还是在肾阳亏虚。

面对如此急迫的情况，势必要采取措施迅速疏通被梗塞的部位。三承气汤中能够同时具备大力下降胃腑阳气、软化坚硬食团、协助疏通胃经与脾经阳气郁滞的就只有大承气汤，所以这时候是没的选择的。这时候不能轻易使用催吐药，因为梗阻在幽门区附近或幽门以下的十二指肠段，催吐不一定能取得良好效果。若反复催吐而未果则不仅大伤胃气，还有可能导致阳气过分上逆而至胃腑腑壁络脉爆破出血，所以最好的办法还是顺势而为，以通腑攻下为主。此时若采用温脾肾之阳的办法也不可取，因为胃腑内阳气已经聚集众多，胃内已经干燥，再加入温热之药势必火上浇油，胃火燔灼，可能会引发新一轮的胃气上逆或呕血。

当然，张仲景在选择治疗方案时说的是“可下之”而不是“急下之”，意思有两层：一是说攻下药可用，也可不用，关键是看患者的基础状况好不好，因为其肾阳比较弱，要看其能不能耐受，是否确实没有其他办法可用；二是说有些患者虽然表现较为剧烈，但通过温脾助运、润胃滑肠、增津益液、健胃消食等其他一些起效稍缓的方法也可以解决（能够自行再通），则说明病情其实也不是特别的急。

如果原文真的是指大肠梗阻，则极有可能是横结肠与降结肠交界区发生了梗阻，因为这一区域与“心下”的胃脘区比较接近，张仲景没学过《人体解剖学》，不好说他一定不是指的这种情况。如果是大肠梗阻，那就是教科书中所指的“热结旁流”，患者一定会有一些大肠梗阻相关的病史、症状或体征，如果能够确诊那也没什么好说的，直接上大承气汤，通便畅腑。当然，我们现在的治疗手段比起汉代来可是要丰富得多。

322．少阴病，六七日腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。方二十一（用前第十九方）

浅译：少阴病的患者，六七天肚子都胀，也没有大便，这时应该赶紧使用攻下法，建议用大承气汤。

置疑：出现腹胀和不大便为什么要紧急攻下治疗？

答惑：这段条文有两种断句方法：一种就是把原文断成“少阴病，六七日腹胀、不大便者”语气比较通顺，意思是说肾阳虚衰后将近一周都没有大便，每天肚子都是胀鼓鼓的，这种情况比较符合需要紧急处理的临床实际；另一种就是把原文断成“少阴病六七日，腹胀、不大便者”语气也通顺，但意思有变化，变成“肾阳亏虚了六七天之后突然出现了腹胀和无大便”，患者出现的是一个急腹症，缺少一个疾病渐进的过程，如果这个患者确实需要紧急救治，那他出现的多半是肠梗阻。

无论是哪种断句方法，少阴病出现已经六七天了，这是一个事实。从阳气运行的规律来讲，少阴肾经阳气在经过六天的一个轮回之后，顺应天时就应该在第七天得到重新补充，换句话说，第六天的末尾是肾经阳气由弱转强的一个契机，到第七天就应该更加强大，如果第七天肾阳真的来复，其会引导肾脏阴液上行，这就会带动膀胱内的阴液下行，从而直接减少大肠内的阴液，这时候大便就会明显的出现干燥难行的状况，表现在症状上患者就会觉得肚子胀、肚子痛，但是又解不出大便。如果是六天以来一直没有大便，大肠内的水液也会被逐渐吸收，当第七天肾阳逐渐来复，带动脾阳转运水液时大肠内的水液就会更加稀少，若大便干燥结硬的程度很重就有可能引发肠道梗阻，所以要尽快通腑泻便，防止更加严重的情况出现。通过大承气汤中的大黄促进大肠腑阳气下行、芒硝咸寒吸水软化大便、枳实助降胃经阳气、厚朴助升脾经阳气（枳、朴均重在疏通阳气的郁滞而非补充阳气，脾升胃降则大肠经阳气可降），可以达到通肠腑、引阴液循各经顺畅流动的目的，这样一来，腹胀不大便的问题就解决了。如果是六七天之后突然出现的腹胀和便秘，由于是刚刚开始，不一定需要马上紧急处理，需要紧急处理的多半与肠腑梗阻有关。如果真的是这种情况，那么患者就不应该仅仅只是腹胀和便秘这么简单了，一定会伴有非常明显的腹痛，这时候情况就比较复杂了，喝大承气汤也不一定能马上解决（这要看开药的医生辨证准不准确以及对适应证的把握到不到位）。原文中并没有提及患者明显腹痛的症状，由此推测患者当不属于突发的肠梗阻，只不过六七天了没有大便，需要赶紧排便，从这个角度考虑更符合实际。在这里强调“急下之”，是为了提醒医生，即便是肾阳很虚弱的患者如果长时间不解大便也是不行的，如果出现相对紧急的情况，比如患者肚子胀得很厉害，这时则要“急则治其标”，先把腹胀便秘的事情解决好再来“缓则治其本”，不要因为担心患者阳气虚弱而不敢使用攻下药。

323．少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。方二十二

甘草（炙，二两） 干姜（一两半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

浅译：少阴阳气虚衰的患者脉搏跳动的位置很深，这时候就要紧急使用温阳法，建议用四逆汤治疗。

（方后）以上三味药，加水三升，煮好取一升两合，滤掉药渣，趁热分两次喝，身体硕大或耐受力好的人可用大个头的附子一枚、干姜加至三两。

置疑：为什么脉沉就要紧急温阳治疗？

答惑：“脉沉”说明自肺脏进入肺经的阳气太少，以至于寸口脉得不到足够的阳气灌注，没有办法鼓起来，这恰好与肺经阳气灌注过多的“脉浮”相对。脉沉形成的原因是少阴经阳气虚竭，导致肺阳缺乏推力无法充分进入肺经，少阴肾阳乃一身之元阳，是阳气之根，是维系十二经阳气流动的最基础的力量，若此阳虚弱，脉必深沉；少阴心阳乃血液运行之基，若心阳不足，血运无力，反映在寸口脉上必会脉沉而无力。

少阴经分为手少阴心经和足少阴肾经，分别与心脏和肾脏相通。若足少阴肾经阳气不足，其内的阴液也难以上升，则进入心脏的阴液也会相应减少，这样一来，化为血液的来源就减少了；与此同时，脾阳受肾阳不升的影响也难以上行，心脏之阳也会随之缺少来源。

此时的治疗就应该重点温肾阳，其次温心阳，辅助温脾阳。对于需要紧急处理的患者，说明心肾之阳必是大亏，以至于有危及到生命的可能，若再不施以援手，恐怕患者阳气将绝，毕竟肾阳乃一身之“元阳”，是阳气生发的根本所在。所以，张仲景说要“急温之”，那必是情况十分危急，二话不说，直接上四逆汤。

四逆汤里的附子是直接生用，不需要炮制，目的是大力的强壮心、肾之阳，也就是所称的“回阳救逆”。为什么要“温之”？就是因为四肢的逆冷已经形成，从指尖、脚尖逐渐冰冷直至膝、肘，若冷至肩、髋关节那说明内寒极盛，所以很“急”！附子这时候不生用不足以产生巨大的壮阳作用，而且还要看每个人个体的差异来决定剂量的大小。比如文中说“强人”，那就是指个子比较大，平时粗肥壮硕的人，这时候弄个小附子破成八片是不够用的，因为患者体内所含的阴液很多，用少了连阴阳平衡都达不到，更不要说让阳气偏亢了，所以张仲景说“强人”要用“大附子”。

干姜主要是用来温补脾脏阳气、为脾经阳气上升提供来源的，脾阳得健才能进一步加强对其他药物的转化以及对阴液的吸收。同样道理，如果是“强人”干姜也得加倍使用。

炙甘草的作用很重要，因为“孤阳不生”，仅仅只是用附子和干姜不足以潜藏阳气，要想让阳气在肾经、心经、肺经、脾经等处自由流动，就必须要有阴液来承载，而且阴液的生化首先就要经过脾脏，所以只能首先选择味甘入脾经的炙甘草。此时不宜用生甘草，因为目的是要扶阳，生甘草性稍寒，易折损阳气，救都还来不及，怎么能再消耗呢！

324．少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。方二十三（方根据上法）

浅译：少阴病的患者将食物或水液刚咽下去就马上吐出来，胃里面嘈杂不安，老是想吐，但又吐不出来，刚开始出现这种情况的时候，手脚都是冰冷的，脉搏像琴弦一样又直又细又韧，脉搏跳动也比较慢，这是肺里面被邪气充实所致，不能用攻下法，只能用催吐法；如果横膈以上区域有寒饮聚集并伴发干呕，则不能用催吐法，应该用温阳法，建议用四逆汤。

置疑：“胸中”与“膈上”指哪里？“吐”和“干呕”各是怎么来的？此处使用四逆汤的目的是什么？

答惑：肾精亏虚，不足以提振脾阳，导致脾经阳气上升之力不足，胃经阳气因此而难以下行，“饮食入口则吐”反映出胃经阳气下行受阻严重，特别是被阻于咽喉处即已经不能下行，所以还没等食物及水液跨过咽喉和食道下行进入胃腑，胃气就已经被迫逆行了。由于饮食下咽后，需要胃气的下行来帮助其进入胃腑，但是胃气目前正处于下行受阻比较严重的阶段，下行不成即会引发上逆，随之呕吐发生。“心中温温欲吐”（温，不读温度的温，读运气的运，与愠相通）即指胃里面阳气不断上涌，反复逆行，造成一种老是想吐的感觉；但是“复不能吐”又明确指出患者想吐却怎么也吐不出来。为什么吐不出来呢？因为胃经阳气在从缺盆下行至穿膈入胃的这一段被钳制住了，以至于下行不得，上行也不得，所以胃气想通过上逆来达到呕吐的目的也实现不了。

上述情况刚刚出现没多久的时候，手足都是冰凉的，为什么会这样？因为脾阳负责温煦四肢（脾主四肢），脾经阳气难以上行，脾脏阳气无法顺利向四肢输布，四肢阳气灌注不足即会出现温度下降。此时“弦脉”的出现是肝脏阳气不能经脾脏上行而郁滞的一种反映。“脉迟”则是因为脾经阳气不能上行灌入心脏造成心脏搏动减慢的反映。

以上种种情况的根本原因就在于“胸中实”，也就是指肺脏内有“实邪”。肺脏处于上焦，其内的水液呈气化状态，只有当水液凝集才会出现所谓的实邪。若是单纯的水液凝集则称为饮邪，质地较清稀；若饮邪浊化，则成为痰邪，质地较黏稠。肺内会出现痰饮之邪，一是因为脾阳不振，中焦水湿化气不足，肺受其累；二是因为肝经阳气未能充分入肺，导致肺内阳气不足，寒气由此而内生，寒凝则水气凝聚而成饮，饮浊而成痰。正是因为痰饮聚集在肺内，阻碍了胃经阳气从缺盆下行并穿膈入胃，导致胃经阳气无法从胸段通过，从而引起了郁滞不降。

由于是刚刚起病不久，胃内阳气也不怎么虚弱，所以在肺内之痰饮可以通过催吐的方式来咯吐出来（通过胃气的上逆冲击，带动膈肌上抬，将痰饮从肺内压迫出来）。这时候“不可下”，一是因为胃气不降，饮食入口即吐，就算是喝药也一样会被呕吐出来，起不到治疗作用；二是因为病根在肾阳虚衰以及脾阳不振，攻下法并非所宜；三是因为病位不在大肠而在胃腑。

如果患者的寒气不在肺内，而是在肺外，或者说是在肺与横膈之间，那么因寒凝而结成的水饮就在“膈上”，这个区域是肝经循行区，意味着肝脏阳气在向脾脏输入受阻后也未能充分上行进入肺脏，造成距离肺脏较近的区域寒气顿生，寒饮由此形成。同时，肝经阳气的上行不足又造成胆经阳气下降的困难，胆阴随之难降并且发生聚集，胃阴由此而不能顺利下降至胆囊，遂引起干呕。对于这种情况，一般不宜使用催吐药治疗，因为寒饮不在肺内而在肺外，不论怎么吐都是吐不出来的。这时候正确的做法就是使用温阳药，一方面用生附子温补少阴心经与肾经之阳气，带动肾阳上升，同时带动肾脏精气入脾，促进脾脏化水为湿，一方面用干姜协助脾经阳气上升。通过膀胱阴液的下行带动大肠阴液的下行，以此来促进肺内水气的流动，同时通过脾阳的上升来带动肝脏阳气的升发和条达，带动肝经阳气持续进入肺脏，不仅能散寒化饮，还可以利胆气下行而止干呕。脾经阳气得升，则脾脏阳气得布，四肢由此转暖，同时胃经阳气下降也能止吐（寒饮消除之后膈以上的胃经阳气才能顺利下行）。炙甘草主入脾经，擅补脾阴，通过与补充的脾阳相配合，使阳气有所承载，不至于一阳独亢而化燥生热，取“阳得阴助则生化无穷”之意。

325．少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。（脉经云：灸厥阴可五十壮。）

浅译：肾精亏虚的患者出现腹泻，脉象微弱且艰涩难行，作呕并伴有出汗，原本应该不停地上厕所解小便，现在反而很少去，这种情况下就应该想办法温暖膀胱上面的区域，可以用灸法。

置疑：腹泻还伴有出汗，津液丢失较为广泛为何还说“应该频繁的上厕所”？腹泻为何还会伴有作呕？作呕的时候为何还会出汗？“灸”哪里？

答惑：肾精不足，致肾阳不足以带动脾脏阴液循脾经上行，所以脾脏受水湿所困。阳气不能循脾经上行，其向上转运水液的能力受到制约，大肠内含水量增多，大便变稀溏，“下利”形成。

一方面在少阴肾阳不足的前提下，脾脏没有能力将其内的阴液向上注入肺内，肺脏因此而缺乏必要的阴液来源；另一方面“下利”又造成阴液从大肠大量流失，这必然会调运肺内的阴液进入大肠，肺内的阴液因此而更加稀少。这两方面因素造成从肺脏进入肺经的阴液减少，所以进入寸口脉的阴液就会相应减少，脉管内血之清液不够充盈，所以有“脉涩”出现。

寸口脉“微”意味着阳气自肺脏进入肺经的阳气非常稀少。肾阳是“元阳”，是一身阳气之根，当肾阳衰弱的时候，肺阳也就缺少了持续支持的根基，所以在脉象上就会体现出一种后续乏力、微弱残存的特点（如果将“脉微涩”理解成“脉稍微有点涩”，则暗示肺阴不足的程度尚比较轻微，还没有到十分严重的程度，同时并不强调肺脏阳气的微弱）。

“呕”是因为脾阳本就上行乏力，引起胃阳下行的牵引力不足，这为胃阳向上逆行创造了条件；另外，脾阴得不到肾精足够的支持，脾阳也无法带动肝阳上行，肝阳欠升则胆阳难降，这也为干呕的发生提供了条件。

肺脏因下利而致阴液减少，脾阴又不能在脾阳的带领下及时进入肺脏进行补充，导致肺内阳气出行现上浮。当作呕发生时，胃经阳气向上逆行，若作呕剧烈，阳气可循阳明经逆行进入肺脏，则肺内阳气会在短时间内向皮肤大量输送。由于肾精虚少，封藏之力不足，当阳气在皮肤稍加聚集时，即可携带阴液从毛孔而出，形成“汗出”。

“更衣”就是指上厕所，这里不是指解大便，而是指解小便。之所以“数更衣”是因为呕吐时胃经阳气上行而不下行，胃经阳气不下行就难以进入膀胱经，进入膀胱的阳气减少后膀胱内就会出现阳气的相对不足，再加上肾脏阳气的不足，牵引、提拉、蒸化膀胱内水液的能力有限，所以膀胱会出现虚寒之象，此时就应该小便频数、清长量多。“必”字体现出张仲景对预测患者出现这一临床表现非常有把握，仅是膀胱阳气不足确实会小便量较多，但因为还有肾脏阳气不足作为基础，那么就应该不仅量多而且次数会比较频繁。

不过，现在这个患者上厕所解小便的次数反而很少，这就让人很奇怪了，为什么会这样呢？有两种可能，一种是来源不足，另一种是膀胱开合失灵。如果是来源不足，可以通过喝水、喝汤药来进行弥补，不需要将艾灸治疗放在优先选择的位置，所以患者尿少实际上是膀胱的开合出了问题，不是膀胱里没有尿液，而是解不出来，这才是最实际的问题，也是最需要引起大家注意的地方。恰恰是因为艾灸可以立刻提供给膀胱以阳气，所以对于补充膀胱的阳气，恢复其正常开合的功能甚为重要。只有膀胱能够打开，尿液才能够被放出来，否则患者可能会因尿液持续潴留膀胱而发生其他变症。艾灸的使用异常方便，只需要点燃即可马上使用，这对于急于解尿的患者来说最为适用。“温其上”的意思就是温煦小腹部的上面，也就是说患者可以平躺着，然后对小腹部进行施灸，艾灸就位于膀胱腑的上方。