阳气不足也会引起肝火吗

326．厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

浅译：厥阴病的典型表现是：频繁口渴，自己感觉有气从胃里向上冲击心脏，胃里面又热又痛，感觉很饿但又不想吃东西，吃了就会从嘴里吐出蛔虫，如果用攻下药通腑，就会腹泻不止。

置疑：厥阴病为什么会口渴那么明显？“心中”的疼是怎么来的？为什么有饥饿感却不想吃东西？为什么要用攻下药治疗？

答惑：厥阴病主要包括厥阴经及所属脏腑阳气与阴（气）液运行障碍所导致的疾病。阴（气）液运行障碍并不是不存在，只不过《伤寒论》更多偏重于阳气运行障碍的讨论）。

“消渴”的意思就是消化水液的能力很强，以至于很容易口渴（现在多用来指代糖尿病）。为什么会口渴呢？这主要是因为阳明胃腑内阳气过旺，以至于水液刚进到胃里不久就被阳气消耗掉了，为了平衡胃内的阴阳，患者不得不进饮更多的水液，但是因为水液消耗的速度实在太快，刚喝下去没多久就又觉得口渴了，所以就会又拿起水杯喝水，如此反复，故名“消渴”。

既然胃里的阳气如此旺盛，那么胃里会不会不舒服呢？回答是肯定的，“心中疼热”指的就是胃脘区又疼又热。“心中”在这里不是指真正的心脏，而是指胃腑，也就是说，患者自己感觉到胃里面不仅有疼痛感，还有灼热感。这股灼热感从哪里来的？就是胃腑内阳气过多聚集造成的，所谓阳聚而生热。

既然胃内确实有这么多的阳气，那么胃腑的功能必然就会被迫加强，所以除了口渴之外，自然也很容易感觉到饥饿。“饥而不欲食”指的是虽然有饥饿感，但是却不想吃东西。为什么呢？因为胃里面积满了蛔虫！正是因为大量蛔虫在胃腑的聚集，才造成了胃腑内的饱胀感，所以虽然能消食，却不想吃东西，因为胃里面的空间已经被蛔虫占据了。不仅如此，当患者试图吃点东西的时候，蛔虫闻到食物的味道，纷纷从贲门直上进入食管，又从食管窜入咽部，乃至进入口腔，每当此时，常可见患者口吐蛔虫，原文中的“食则吐蛔”指的就是这幅场景。有时候患者会直接将蛔虫呕吐出来，这主要是因为蛔虫刺激胃腑，迫使胃腑的阳气逆向运动，从而激发呕吐动作，蛔虫也就被顺势吐了出来。

正是因为蛔虫在胃腑里时有蠕动，导致胃腑的阳气并不平均，某一处由于蛔虫的钻拱而出现阳气向外的攻窜。“气上撞心”指的就是突然发生的阳气向上冲击到横膈，从而影响到心脏，使得心下缘有一种被冲撞的感觉，实际上就是蛔虫在胃里钻拱蠕动造成的一种感觉。当蛔虫向胃腑壁内钻拱的时候患者就会因为胃腑阳气突遭阻断而出现疼痛感，“心中疼”指的就是这种感觉。

能够感觉到饥饿感，说明胃腑和胃经的阳气还是能够流动的，但是脾阳就不一定了，因为蛔虫的存在是厥阴肝经阳气亏虚造成的（至少是肝阳虚为其提供了寄生的条件），而肝阳虚衰必然无法扶持脾阳上举，所以患者必然容易下利、腹泻。如果这时候发现患者肚子里有蛔虫，于是采用攻下通腑的办法来试图把蛔虫打掉、泻掉。在能不能把蛔虫打出来都还是个问题的前提下，过于苦寒的攻下药必然会将原本就不健旺的脾阳进一步折损，使其下陷更甚，乃至久不升举，导致“利不止”的出现，就因为大便无法被封固，只能不停地从肛门排出。

当然了，医生未必就是真地发现了患者肚子里有蛔虫，使用攻下药更大的可能性是因为见到患者有腹胀、饥不欲食、口渴喜饮等一系列类似阳明里实的症状，所以有些医生看到之后就会误认为是大便燥结所致，于是就用了苦寒攻下药，试图通过通腑来泻下热结，不想弄巧成拙，这主要是辨证不准造成的，关键没有抓住肝阳虚衰的特征。

实际上胃中疼痛灼热感、自觉有气上冲、饥不欲食等症状，都是由于胃内有蛔虫的表现，这一判断的基础是“食则吐蛔”。不过，从临床角度来说，具有这一系列症状又未必一定就内藏蛔虫，而且吃东西也未必一定就吐蛔虫，但不管怎么说，其发病基础还是统一的，即厥阴阳虚。

327．厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。

浅译：厥阴病的患者外感风邪，寸口脉稍微有点偏浮，说明厥阴病已经有了好转的迹象，如果寸口脉一点儿都不浮，那就说明厥阴病尚没有一点起色。

置疑：脉浮与不浮暗示了什么？

答惑：“厥阴中风”是指厥阴经中风，当厥阴经阳气不足或亏虚时，易被由外而入里的风邪所伤。风又为阳邪，易伤阴液，所以当风邪侵袭厥阴肝经后，易损伤肝阴。如果肝阳充盛的话，损伤肝阴后就会有肝阳上浮，若其进入肺内则肺脏阳气会增加，当肺脏多出来的阳气循肺经出行时，寸口脉就会体现出“浮”的特点。

若是一个足厥阴肝经阳气长期不足或上升乏力的患者，那么肝阳上升入肺就会明显减少，即便此时被风邪所伤而可能有部分肝阳上浮聚集，但若肝阳自身虚衰得比较严重，那么肺脏能够接收到的阳气也很有限。如果“中风”后寸口脉一点“浮”的迹象都没有，那就说明肝阳仍未恢复，仍较虚弱；如果“中风”后寸口脉开始出现浮脉特征，哪怕是很微弱的浮脉，这都意味着肝阳有了明显的壮大，而肝阳的恢复恰好就是厥阴肝阳虚弱病好转乃至痊愈的征兆。

328．厥阴病欲解时，从丑至卯上。

浅译：厥阴经阳气运行障碍得以解脱的时间一般在凌晨1点到上午7点之前。

置疑：为什么厥阴病在这个时间段开始好转？

答惑：子时又叫夜半，丑时又叫鸡鸣。丑时紧接子时，意味着半夜马上就要过去，黎明很快就要到来，但此时天仍黑，阴气仍重，阳气只不过刚开始上升。正因为是刚刚开始升发，所以阳气还非常微弱。厥阴病是至阴之病，阳气虚弱至极，寒气壅盛至极，再往下发展有两条路：要么寒气统治全身，阳气彻底消弭，此时患者就会因阳亡而凶多吉少；要么阳气来复，寒气开始一点一点退却，就如同从半夜逐渐转到天明一样，虽然过程缓慢，但终究能见日光。阳气刚刚来复的那一小段时间，就是从丑时开始的，随着时间的推移，到早上7点钟左右就可以看到一片白昼，阳气开始大行其道。所以厥阴病好转的时间应该就是从丑时开始的，随着自然界阳气的逐渐升发，体内的阳气也逐渐增长，并最终跨出阴霾，摆脱黑暗阴冷的控制，成功脱困。厥阴阳气虚的患者能够脱离困境并逐渐好转，就是因为阳气的恢复。丑时与子时不同，子时是阳气刚刚开始生发的时间，而丑时则是阳气已经开始增长，已经不是萌芽状态，这与少阴病欲解时又有部分不同。

329．厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。

浅译：厥阴病患者出现口渴想喝水的症状，稍微给一点水喝，口渴就能缓解。

置疑：为什么只能给一点水喝？

答惑：厥阴病意味着厥阴经阳气亏虚，肝经阳气升发不足，在这种情况下肺脏往往缺乏足够的阳气来维持其功能。若肺脏能够得到来自肝经阳气的补充，出于阴阳平衡的需要，则肺内会增加对阴液的需求。由于大肠腑的阴液是来自于肺内阴液的传输，而大肠经又恰好循行于口唇，所以肺阴的不足会引起口唇的干渴感，换句话说，肺阴的部分截流导致大肠经内阴液减少，病人因此而出现口渴感。如果肝阳一直不升，则肺脏缺阳气，肺内也就不会产生对阴液的呼唤，所以厥阴病的患者出现口渴其实是一个好现象，意味着肝阳正在恢复。

那么，想喝水是不是就应该充分地满足他的要求呢？答案是否定的。因为肝阳刚刚恢复，脾阳也才从困顿中苏醒过来，若没有肝阳的协助，脾阳是难以四布的。若脾阳不能充分布散和流动，那么其转移、运输水液以及将水液化为水气的功能就无法充分发挥。所以，即便这个时候想喝水，但考虑到脾阳尚未充分恢复，喝水过多反而会牵制脾阳的布散与升举，因此只宜“少少与之”，也就是只让喝一点点，让患者有点欠喝水、仍然想喝水，不给他充分的满足，这样既可以在一定程度上缓解肺内阴液的不足，又给脾阳的恢复创造机会，同时也为肝阳的进一步升举奠定了基础。如果脾阳不能充分上升，必然会影响到肝阳的上升，因为肝阳除了从肝经上输于肺之外，还要借助肝脾间的通道上行，如果脾阳不运，肝阳自然就无法从肝脾间的通道上行了，那么厥阴经阳气的恢复也就更加困难。

文中“愈”的对象不是指厥阴病，而是指口渴这一症状。试想一下，肝阳亏虚不举的患者，虽然有一点好转的迹象，但也不至于喝一两口水就痊愈了，如果是这样那还吃药作甚？所以肯定是说口渴这一问题。经过适量喝水之后给脾阳的恢复创造了机会，脾阳逐渐强大之后就能够转运和气化更多的水液，患者也就能够不断地喝水，通过反复多次地给水最终缓解口渴，达到肺内阴阳平衡的目的。当然了，也不排除在这一过程中肝阳确有明显的恢复，但不能把功劳全都归在喝水上。

330．诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。

浅译：凡是四肢发凉甚至冰冷的患者不能用攻下药，平时就身体虚弱的人也同样不能用攻下药。

置疑：为什么“四逆厥”和“虚家”都不能用攻下药？

答惑：不能把“四逆”和“四肢厥冷”看作一回事。“四逆”主要是指四肢的逆向减温，即从四肢末梢逐渐向肩髋关节方向冷却，这叫“逆冷”；“四肢厥冷”则是指四肢已经彻底冰凉了，从指（趾）末端一直到肩髋关节都冰凉了。“诸四逆厥者”指代的不仅仅是四肢厥冷的患者，实际上涵盖了所有从四肢逆冷发展到四肢厥冷的患者，强调的是符合这一过程的所有人，“诸”字体现的就是这层含义。

四肢厥冷的患者就不用说了，肯定不能用攻下法，因为四肢厥冷说明脾阳已经不能布散和升举，同时肝阳也无法上行协助，这时候如果用攻下药（不论出于什么目的）只会更加遏制脾阳不能上升，必将加重病情。为什么一开始没有四肢厥冷到后面才厥冷的患者也一概不能用攻下药呢？这主要是因为病情虽然正在发展过程当中，但其发展的最终趋势都是四肢完全冰凉、厥冷，意味着脾阳已经顶不住了、快不行了、就要升不起来了，这时候如果妄用攻下药，必然会加速脾阳的“衰亡”，这同样会恶化病情，因此是被禁止的做法。

“虚家亦然”指的是身体虚弱的患者也不能妄用攻下药，为什么呢？因为身体虚弱首先意味着阳气虚弱，脾胃乃后天之本，是后天人体阳气不断产生、补充的“发动机”，如果见到身体虚弱的患者好几天没有大便就随意给他使用峻猛的攻下药，大便可能是下来了，但是患者可能会被折腾得够呛。能吃能喝才有补充阳气和阴液的机会，你直接破坏了具备这一功能的脾胃之阳气，患者自然好不到哪里去，这样做实际上是加速了身体的衰竭。所以，对脾胃的重视历来如一，人是铁，但饭是钢，不能吃饭还怎么活！

331．伤寒，先厥后发热而利者，必自止，见厥复利。

浅译：着凉后先出现四肢冰凉，然后又出现发热及腹泻，不过腹泻一定会自行止住，如果再次出现四肢冰凉，则会再次腹泻。

置疑：“先厥后发热”说明了什么？为什么腹泻能自行止住？“复利”的原因是什么？

答惑：外感寒邪后出现四肢厥冷，这说明肝阳在肺脏迫切需要阳气支援的时候突然“掉链子”了，升不上来了。正是因为肝阳不升，导致脾阳得不到协助，无法向四肢布散阳气，于是出现了四肢的厥冷。肝阳之所以不升，主要还是因为底子太薄，肝阳虚衰。

肺脏之所以需要阳气补充，是因为寒邪入侵皮肤之后，闭塞了毛孔，阳气无法从毛孔向外透散，于是肺脏不得不向皮肤输送更多的阳气，以试图冲开寒邪的封锁。当阳气大量在皮肤聚集时，肤温随之升高，发热形成。

在出现厥冷一段时间之后，出现了发热（有可能厥冷之前并没有发热，因为肝阳实在太弱了），这就说明肝阳在经历了一番蓄积之后成功地上行进入了肺脏（不能忽视肺脏因需要阳气而对肝阳产生的拉动作用），肺脏因此才有阳气向皮肤输送，患者才热得起来，才有“本钱”可以热。

不过在发热之后又出现了下利、腹泻，这说明肝阳实在是不怎么多，因为它去支援了肺脏，结果脾脏就没有支援好，造成脾阳无法正常升举，所以大便滑脱，出现腹泻。但是即便如此也没关系，因为腹泻会自行止住，为什么？因为只要患者一直处于发热的状态，那就说明肝阳还在不停地上行，只要肝阳能上行，从肝经上行入肺是上行，从肝脾之间上行入脾也是上行，那么其协助脾阳升举也就只剩下时间问题了，所以“必自止”说得还是很有底气的。如果发热没两下又蔫了，又出现了四肢厥冷，那就说明肝阳实在是虚竭得不行，升举不了两下就停下来了，肝阳不升自然脾阳也难举，所以“复利”就可以预见了。

332．伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中（一云消中）；食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。

浅译：着凉之后一开始发热持续了六天，后面紧接着四肢厥冷持续了九天，之后出现了腹泻。一般来说，凡是出现四肢厥冷和腹泻的患者都不太能吃东西，现在反而特别能吃，这可能意味着脾胃阳气即将枯竭。吃还不是说喝点粥就算了，他还要吃干硬难消化的黍米饼，吃完之后也没有出现发热，说明胃气还强壮，肯定能自愈。怕就怕吃了饼之后突然出现发热，然后又突然退热，到了第十八天（从发热开始算），一摸脉，肺内的热势还在，那等到半夜或次日凌晨患者就可自愈了。之所以会这样，是因为原本发热了六天，后来四肢厥冷又持续了九天，接着又发热三天，加上前面发热的六天，一共发热了九天，正好与四肢厥冷的时间相当，所以推测应该在伤寒后的第十九天的凌晨左右自愈。如果在后面发热的三天里摸脉发现脉搏都跳动的很快，发热也没有一点消退的意思，那就意味着皮肤下的热气聚集过多，这肯定会引发疮痈或脓疡。

置疑：“除中”是什么意思？“胃气尚在”的判断依据是什么？怎样推断出“旦日夜半愈”？为什么会“必发痈脓”？

答惑：外感寒邪之后由于肺内阳气不能及时从毛孔向外透散，从而在皮肤之下聚集，引起肤温升高，因此而出现发热。伤寒之后第六天应该是厥阴经阳气受制而可能出现运行障碍的时间（伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪），当患者发热持续了六天之后（第七天）开始出现四肢的厥冷，这就说明厥阴肝经阳气没能熬过这道坎，未能成功恢复上升。受外来寒邪以及肝经自身阳气虚弱的影响，在第六天末尾因肝阳无法继续上行而出现四肢厥冷。

四肢厥冷一直持续了九天，原以为厥冷持续到第七天就肯定会出现下利，没想到一直拖到了第九天才出现下利，说明脾阳在这段时间内还是硬扛了一阵。不过脾阳终究还是不能独立战斗，因为肝阳始终没能振奋起来，脾阳无法继续升举，苟延残喘了三天之后还是缴械投降了。脾阳一旦不举即出现下陷，下利腹泻就此出现。

本来在四肢厥冷期间伴发腹泻下利的，脾阳肯定是萎靡不振的，脾阳不运自然吃饭就没什么胃口，吃不下，也吃不香，也不想吃。忽然这个患者胃口明显好转，大吃大喝，显然这种现象是不正常的，因为不符合逻辑。既然脾阳得不到肝阳的扶持，无法上行升举，那么就应该没胃口，现在吃得这么猛，肯定是哪里出现了问题，极有可能是“除中”。什么是“除中”？就是中焦脾胃的阳气即将枯竭、根除的意思，有点脾胃阳气回光返照的意思，患者吃完这几顿之后可能脾胃阳气就彻底没有了。这是病情进一步凶险的征兆，不是好现象。

“食以索饼”的“索”字有些人认为是抄写错误所致，应该为“黍”字，黍米做成的饼很难消化，胃口不好的人肯定不会去吃这么难消化的食物。既然脾阳大衰还突然想要吃这么难消化的饼，其反常之举可见一斑。如果按“索”字理解，就是想找饼吃，这其实也并不妨碍对条文的理解，反正饼都是要嚼着吃的，肯定不比喝粥来的简单。有劲儿嚼东西，还能咽下去质地比较硬的食物，那就能说明胃中有阳气在起作用，所谓“胃气尚在”，原文也能理解的通。

吃了饼后没有发热，为什么？原本因为脾阳不升，胃经阳气已很难下降，连带的大肠经阳气下行也会遇到困难，肺内阳气因此而无法从肺经向外输送。另外，因受困于体表皮肤毛孔闭塞（寒邪束表），肺脏的阳气只能在肺内和皮肤之下聚集，所以患者会有发热。如果没有发热，要么就是肝阳不再升举，导致肺阳不再有继续增加的来源，要么就是肺经忽然可以输出阳气了，以至于皮肤的阳气都借道肺经溜出去了。如果是肝阳不升，那么脾阳必然不运，此时出现胃口转好就有可能真的是“除中”；如果是肺内阳气能循经下传，那么肯定是脾阳成功恢复了上升，依次带动了胃经和大肠经阳气的下行。如果患者不是“除中”，那就意味着脾阳得升，胃阳可运，病情自然就可以好转，乃至痊愈。

怕就怕在吃了饼之后突然出现高热，转眼高热又迅速退去，这种情况就比较危险，因为肺内阳气突然大量聚集于皮肤引起高热，之后突然又全部消散，这必然是肺内残存的阳气的最后一搏，是阴阳离决的征兆。特别是高热突然退去，这意味着肺脏不再有阳气来源，自身的一点残阳也已耗尽，肝阳必是已经枯竭，这昭示着十二经阳气已经无法继续接续，患者必死无疑。

不过值得庆幸的是，在吃饼之后的第三天（今日是第一天，明日是第二天，后日就是第三天），患者的发热依然还存在。甭管发热有没有退一点，也甭管有没有更严重一点，反正患者仍然处在发热的状态之中，这就说明肺内依然有阳气在向皮肤输送，意味着肝阳仍然可以上升，依然在工作。因此，预计患者会在发热的第三天半夜里痊愈。“旦日”就是明天，是从丑时开始计算的；“夜半”就是子时，是头一天的末尾，是阴气最重的时间段。第328条里有“厥阴病欲解时，从丑至卯上”的说法，恰好在这里得到进一步说明。之所以能在这个时间段内痊愈，是因为这个时间段是厥阴经阳气顺应天时运行最有力的时间，最容易冲破阻碍达到顺畅流动、顺利上行的状态，肝经阳气借这个势就能成功脱困。

原文在痊愈的时间上还有一番计算，因为原先伤寒之后发热了六天，后来四肢厥冷了九天，再后来又发热了三天，发热总共的时间也是九天，与四肢厥冷的整个时间相等，说明肝经阳气已经成功振作。不过，从另外一个角度讲，二九一十八，第十八天是伤寒之后六经阳气循行的第三个周期的末尾，厥阴经阳气每逢六天就会应时而动，若被遏制则会出现运行障碍。如果此时肝阳可以顺利上行，虽然暂时受点阻碍，但逐渐恢复的趋势却是不可阻挡的，所以患者最终向愈还是可以预测的。

如果患者在第十八天的时候寸口脉跳动的比较快，这就意味着肺经内阳气灌注的速度比较快、比较急，说明肺脏内的阳气比较多、比较盛。这时候皮肤必然会接受更多的阳气聚集，从而维持发热的状态，故曰“其热不罢”。如果阳气一直不断地向皮肤聚集，那必然会造成皮肤阳气的壅滞。“热气有余”指的就是阳气过多聚集后生热，这股阳热之气必然会损伤皮肤中的阴液，燔灼皮肤中的血络。若络脉不耐受阳热的炙灼就会内生瘀血并受热膨胀而局部隆起，若再继续受热就会化脓，隆起处再膨胀就会破溃并促使脓液流出。所以文中说“必发痈脓”，指的就是阳热之气突破皮肤的限制向外透散所形成的病理改变。

333．伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。

浅译：着凉后脉搏跳动缓慢六七天了，反而用黄芩汤来清热。脉搏跳动缓慢提示的是脾阳虚寒，现在却用黄芩汤来削减体内的阳热，患者肯定会出现肠胃的寒凉过度，导致食欲明显下降；现在反而胃口很好，很能吃，这是脾阳即将衰竭的征兆，患者可能会因此而殒命。

置疑：脉迟意味着什么？为什么会想到用黄芩汤？用了黄芩汤为什么会出现“除中”？

答惑：伤寒之后脉搏迟缓，这意味着心脏阳气输出的也比较少。心脏是血脉阳气的输出源头，而寸口脉则是肺经阳气的流通之处。外感寒邪之后脉搏一直都很迟缓，这并不符合心阳健旺患者的正常反应，因为当太阳经阳气受寒邪束缚而郁滞不行的时候，心脏因为阳气无法从心经及时向太阳经输出，导致阳气在心脏聚集，于是心脏搏动被迫加强，心跳加快，脉搏就体现出“数”的特点。现在患者脉搏持续缓慢六天以上，说明心脏阳气并没有大量的聚集。为什么会这样呢？心脏的阳气是直接来自于脾经阳气的上行灌注，如果脾阳不升，那么心阳自然就会衰弱，更不要谈向外输出了。

伤寒六天之后，第七天原本是太阳经顺应天时重新振作的时间，但因为太阳经阳气依然没有疏通，所以心阳依然会聚集壅滞，心跳依然会快，脉搏也依然会较“数”。现在这个患者脉搏却依然是迟缓的，就此不能说太阳经就一定是未通畅的，但是脾阳一定是虚弱的，因为心脏根本就没有蓄积起足够的阳气来振作，这必然是阳气输入过少造成的。特别是伤寒第六天原本是厥阴经阳气可能会出现运行障碍的时间，第七天到来时心阳依然虚弱，这就表明脾阳没有得到厥阴肝经阳气的支持，间接说明肝阳是虚衰的。

既然脾阳不举，那就不应该用大剂量黄芩入药，因为其苦寒之性味会妨碍脾阳的上升，脾脏需要支出更多的阳气来应对苦寒药物带来的阴气，这就对脾阳的升举造成了牵制。脾阳一旦不能正常升举，加之本身又很虚弱，那自然就“不能食”了，因为脾阳无法将食物中的阳气提炼出来并进行转移。如果在这种情况下患者反而还特别能吃，表现出胃口大开的样子，那必是脾阳与脾阴分离，残存的脾阳上浮造成的虚假“繁荣”之象，过不了多久，脾阳散逸，患者中焦的阳气就会彻底消亡。阳气的后天之本一停运，心脏没有了阳气来源，患者就难以存活，所以“除中”是非常可怕的现象。

原文中说“与黄芩汤彻其热”，关键是这股“热”是从哪里来的，即便是误治，也必然会有一些热象作为误治的依据，那么这个依据在哪里？患者的心阳、脾阳确实是虚弱的，但是肺阳尚不虚弱。在皮肤外感寒邪之后，肺内的阳气就不能按照正常路径从皮肤向外透散，阳气会因此而在皮肤之下大量聚集，肤温会因此升高，发热就此形成。脾阳较弱并不代表不会发热，只不过热势可能没那么盛，达不到高热的程度，但这并不妨碍医生作出患者有内热的诊断。由于脾阳不仅较虚弱，正常升举也有障碍，还缺乏肝阳的支持，所以患者出现下利腹泻的症状在所难免。医生见患者不仅有太阳伤寒发热的表现，也具有腹泻下利的表现，于是误以为是太阳经与少阳经合病，遂开了黄芩汤给患者服用（按照《伤寒论》第172条所说：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤）。

黄芩汤的组成有黄芩、芍药、炙甘草和大枣四味药，方中重用黄芩，所以叫黄芩汤。原方本意是要用黄芩一方面清解肺热，减少肺内阳气的郁积以退热，一方面解除胆经郁热，促进胆经阳气下行；白芍柔肝，减缓肝经阳气上行入肺；炙甘草入脾化阴之后上输肺脏以潜藏肺阳；大枣则增加胃腑的阳气，增强胃腑耐受苦寒的能力，以应对黄芩的苦寒之性，同时也延长了药物在胃腑的停留时间，便于对药物的充分吸收。全方通过减少肺内阳气过度向肺经传递的方式来减少阳气过多向大肠方向移动，大肠下行的阳气减少之后就能止住其“自下利”。但是第172条所说的下利是“热利”，与本条条文所出现的下利不同，这里出现的下利是“寒利”，是由于脾阳亏虚、升举乏力所造成的下利。没有辨识清楚这一点，就会造成临床的误诊以及接下来的误治。要想辨识清楚患者到底是寒利还是热利，就应该通过四诊仔细了解临床表现的特征，以达到诊断依据充分的要求。在这里，泻下之物的形状、下利时伴随症状、有无咽干口苦、脉象特征等都是鉴别的要点。

仅凭伤寒之后的“脉迟六七日”一句，其实并不好对患者是否肝阳虚衰下定论，但是结合患者在服用了黄芩汤之后的表现来看，肝阳应该并不强壮，因为白芍的使用进一步抑制了肝阳的上升，患者因此而出现“除中”，说明脾阳必是在服药后彻底不能自升，这就意味着肝阳已经无法参与对脾阳升举的扶持，间接说明了肝阳已经虚衰。

334．伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。

浅译：着凉之后先出现四肢厥冷，后出现发热，如果肢厥之前有腹泻则此时一定会自行止住。如果发热反而见到出汗，则喉咙肯定会出现疼痛，因为喉咙被阳热所封闭。如果发热的时候没有出汗，则腹泻一定会自行止住，如果不能自行止住，一定会大便中夹带脓血。如果真的出现脓血便，喉咙就不会被阳热所封闭。

置疑：为什么发热后腹泻会自行止住？汗出之后为什么会喉咙痛？为什么发热无汗腹泻却能自止？大便带脓血是怎么来的？喉痹与便下脓血有什么关系？

答惑：外感寒邪之后毛孔被闭塞，肺内阳气因无法从毛孔向外透散而不得不在皮肤下聚集，从而引发肤温升高，此即发热。如果患者在伤寒之后先出现四肢厥冷，则意味着肝经阳气未能及时、充分上行入肺，不仅肺内没有足够的阳气来源而致发热难以形成，同时因为肝阳不能协助脾阳上升，所以阳气无法布达四肢，故见四肢厥冷（实际上当肺脏需要阳气来填充以趋表御寒时，肝阳接续不上就发生了“阳气不相顺接”，“厥”便产生了）。当肝阳逐渐恢复上升之后，肺内阳气得到补充，阳气重新向皮肤聚集，于是发热就在厥冷之后形成了。当发热出现之后，因为肝阳已经成功上升，脾阳得到肝阳的协助恢复布散则四肢的厥冷肯定会逐渐消失，而脾阳恢复上行则腹泻也会逐渐止住（由于脾阳不升，在四肢厥冷的同时可伴发腹泻下利）。

寒邪束表时一般来说体表皮肤是没有汗液流出的，因为寒邪将毛孔收引束缚住了。如果伤寒之后出汗，这本身就不是正常应该有的反应。从前面的分析可以看出，患者当是有肝阳虚衰的，正是肝阳虚弱导致筋脉的收缩不够力度，毛孔在受到肺阳向体表的冲击后被迫开放，致使原本不应该有的汗液反而流了出来。肺内阴液的丢失造成肺内阳气的聚集并化生火热，而火性又是“炎上”的，于是处于肺之上口的咽喉部位受肺内阳气聚热向上燔灼的影响，阴液受到损伤，咽喉因此而出现疼痛感，咽部的吞咽也因此而不顺畅滑溜。

如果发热的时候没有汗出，一来意味着外邪就是寒邪，无风邪参与其中，二来意味着肝阳还是具备一定的能力，肝阳的根本尚未损伤，还能够在恢复上升的同时执行收敛的职能。在这种情况下，如果之前有腹泻，那么随着肝阳的进一步上升，必将带动脾阳的升举，于是腹泻必然能够止住，这就是“利必自止”的由来。如果腹泻没能自行止住，而肝阳又持续地上升，则一方面大肠阴液会大量丢失造成阴虚阳亢，另一方面肺脏接受肝阳过多，肺内阳气会循肺经去往大肠经。当这两方面因素相叠加时，大肠腑内会因阳气短时聚集过多而出现血络爆裂（不耐受阳气聚集生火生热），大便就易出现带血；若大肠腑壁内有离经之血，且继续被火热炙烤，则易化腐成脓，此时大便中就易见脓。脓液与血液混杂，就形成了脓血便。当脓血便形成后，由于肺内过多聚集的阳气在转移到大肠腑之后被成功消耗在络脉爆裂出血上，所以肺内的阳气就不会顺着息道上炎，不至于因咽喉部阴液被灼而出现咽痛喉痹。

335．伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

浅译：着凉一两天到四五天后出现四肢冰冷的，后面肯定会出现发热；这类患者如果在前面出现发热，后面肯定会出现四肢冰冷。前面四肢肤温降得越低，后面发热的体温升得越高；前面四肢肤温降低幅度越小，后面发热的体温升高的幅度也越小。四肢冰冷的时候应该用攻下法，如果反而用了发汗法，必然会导致患者口唇红赤、口腔溃疡。

置疑：发热与四肢厥冷有什么内在关系？四肢厥冷为什么还用攻下法？发汗为什么会引起“口伤烂赤”？

答惑：伤寒一两天是太阳经阳气运行受阻，同时肺内阳气被迫蓄积并逐渐向阳明大肠经灌注的时间；伤寒四五天是阴经阳气运行受到影响的时间，特别是（第四天）太阴脾经阳气不升和（第五天）少阴肾经阳气不升都有可能出现。伤寒“一二日至四五日”实际上讲的是伤寒第六日之前的一段时间，换句话说，也就是在厥阴肝经阳气运行障碍出现之前的时间。如果在这个时间段出现了四肢厥冷，必定会出现发热，为什么呢？因为肝经阳气并没有在这个时间段内出现上行的障碍，所以阳气仍然可以从肝经上行进入肺脏，肺内阳气仍然可以不断聚集，特别是当外感寒邪之后肺内阳气无法从毛孔向外透散时，大量阳气就会聚集在皮肤之下，此时就会因肤温升高而出现发热。在这个时间段内出现四肢的厥冷，并不是因为肝阳不升造成的，而是脾阳不布造成的，因为伤寒第二天是阳明胃经阳气可能出现下行障碍的时间，而第四天是太阴脾经阳气上行出现障碍的时间，所以在这两个时间的前后出现的四肢厥冷，都有可能是因为脾阳被遏不能顺利向外、向四周布散造成的。因此，即便患者出现四肢的厥冷，却依然会发热。“必发热”表明张仲景说得很肯定，说明肝阳上升肯定是没有什么问题。

对于在伤寒“一二日至四五日”出现四肢厥冷的患者，如果一开始就发热，那么后面必然会出现四肢厥冷，也就是所谓的“前热者，后必厥”。为什么呢？之所以出现先厥后发热，是因为阳明经阳气本来就不是很通畅，太阴脾经阳气上行也受到一定的牵制，如果在这一基础上先出现了发热，那么必定发热是来自于阳明经阳气的不下行，不论胃经阳气下行的程度如何，至少大肠经阳气肯定是下行有明显障碍，这才导致肺经阳气向大肠经传输出现滞塞，从而引发阳气在肺脏内大量聚集，并向皮肤扩散，从而引起发热。只要阳明经阳气持续不下行，那么“阴阳气不相顺接便为厥”，脾经无法接受来自阳明胃经的阳气，于是就会出现四肢的厥冷，因为恰好四肢的阳气是靠脾脏来主管的（所谓脾主四肢）。

“厥深”为什么会“热亦深”呢？因为四肢厥冷是由阳明经阳气郁滞不下行造成的，阳明经阳气越是郁滞得厉害，那么肺脏内的阳气就越是不能顺利从肺经向阳明大肠经流动，自然肺脏阳气就会更加“爆棚”，发热自然也就跟着“水涨船高”了。同样道理，如果阳明经阳气郁滞的程度比较轻，那么肺脏就有一些机会将阳气从肺经传输出去，直接送入阳明大肠经，此时肺内阳气就不会那么壅滞，从肺内输往皮肤的阳气就不会那么多，自然体温也就不会那么高，所以“厥微者热亦微”。

如果前面这些内容都没能正确理解，那么你就根本无法理解文中所说的“厥应下之”，因为你会非常奇怪，一个四肢厥冷的患者为什么还要用苦寒的攻下药，那岂不是寒上加寒吗？其实不然，应用攻下药正好对应的就是阳明经阳气的严重郁滞，正是其郁滞才引发了肺阳壅滞，引发了热证，而攻下药正好就能引导阳明经阳气下行，促使经内的阳气下行并进入脾经。阳气从脾经上行后，不仅四肢厥冷会得到缓解，肺内的郁热也会得到消退，可谓是一举两得，既能治厥又能退热。

如果对这个明显需要通腑泄热的患者使用辛温发汗药，那你就真要“摊上事儿了”！因为患者本来就是肺内阳气壅滞，你还给他使用入肺经助肺阳的发汗药，这必然会加重肺内阳气的壅滞，如果没有鼻出血，就肯定会口腔溃疡、咽喉黏膜充血。为什么这么说？因为咽喉是肺脏的门户，肺内阳气爆棚的时候不可能不波及其上方的门户，所谓火性炎上，咽喉部肯定是难逃一劫，咽部出现疼痛、黏膜充血、溃疡、肿胀，或者声音出现嘶哑都是有可能的。除此之外，由于阳明大肠经和阳明胃经都是绕口唇而入口内的，所以当肺内再次增加阳气的时候，必然就会有更多的阳气经肺经往大肠经方向涌动（挤不进去都会硬挤进去一些），口腔出现黏膜溃疡、充血、红肿、疼痛等临床表现也就不奇怪了。

原文的“反”字充分体现了张仲景对发汗这一做法的极度否定，要想在面对这类患者的时候不出差错，严格、仔细地辨证就显得尤为重要，这段条文放在《厥阴病篇》里就是要提醒医者：四肢厥冷可以很常见，但一定要分清到底是厥阴阳虚引起的，还是太阴阳郁引起的。至于临床上这两类疾病有什么异同点，大家可以自己思考一下。

336．伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。

浅译：受寒气困扰，四肢冰冷持续了五天，发热也同样持续了五天，到了第六天原本还应该继续四肢冰冷的，但是没有出现，那么这个患者就是基本自愈了。四肢冰冷最多不超过五天，因为发热已经有了五天，与四肢冰冷的时间相等，由此而知患者应该能自愈。

置疑：为什么患者会冷热交替？五天是一个什么样的时间概念？为什么第六天没有发生肢厥就意味着自愈？

答惑：伤寒之后发生了四肢厥冷，肢厥一直持续了五天都没能恢复，这说明肝阳缺乏足够的能力上升，正是因为其比较虚弱，所以不仅不能上升入肺来引起发热，同时也无法辅助脾阳向四肢布散，所以四肢的温度一直无法恢复。

在四肢厥冷了五天之后，第六天开始终于出现了发热，这意味着肝阳在被打压五天之后终于成功脱困，上行入肺。正是由于肺脏得到了来自肝经阳气的补充，其才有足够的资本向其主管的皮肤布散阳气。当大量的阳气聚集在皮肤之下的时候，肤温就会逐渐升高，发热就会形成。阳气聚集在皮肤之下而不能外散，就是因为体表的寒邪一直未能散去，皮肤上的毛孔一直被迫关闭，阳气无法从毛孔向外透散，没办法只好聚集在皮肤之下。

前面四肢厥冷了五天，后面发热也发了五天，这意味着前面没有升发上去的阳气都在后面五天成功上升，这也是肝阳恢复、振作的表现。到第十一天，也就是发热五天之后的那一天，本来肝阳比较虚弱，在成功升发了五天之后可能力气又耗尽了，又要进入“休眠期”，重新蓄积力量，所以张仲景预计其应当再次出现四肢厥冷。如果患者没有再次出现肢厥，那就是因为肝阳成功战胜了困难，正在从虚弱中恢复过来，所以到第十一天时仍然有能力继续上升进入肺脏，脾阳得其协助自然也就不再出现四肢的厥冷。当然，出现这一情况并不排除恰当使用药物的可能，特别是那些扶助肝阳药物的使用使得患者肝阳有所恢复。

四肢厥冷没有超过五天，是因为发热也持续了五天，正是这对等的一段时间，恰好说明肝阳有足够的能力充分上升。如果发热少于五天，那就说明患者肝阳可能还不够力量维持上行，那么后面的自愈也就非常困难了。只有是肝阳在药物的扶助下成功脱困，恢复自主的上行和升发，才能谈得上“自愈”。

这里还要说一点，原本患者伤寒之后厥冷了五天，按照道理第六天是厥阴经阳气运行出现障碍的时间，但是厥阴肝经阳气却成功地恢复了上行，如果患者没有吃药，那么就真的是其肝阳向愈的表现，否则不能排除药物扶助的可能。

337．凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。

浅译：凡是四肢厥冷的患者，只要是阴经与阳经中的阳气不能连贯相接（还包括阴经接阴经、阳经接阳经），就会出现四肢厥冷。厥的意思就是四肢从手指/脚趾开始向着肩/髋关节的方向逐渐变冷，一截一截地变凉。

置疑：为什么“阴阳气不相顺接”就会发生四肢逆冷？

答惑：有很多注家把这段条文里的“阴阳”理解成阴气和阳气，“阴阳气不相顺接”的意思就变成了阴气和阳气不能相互衔接，这不仅不符合原文本意，在概念上也是错误的。这段条文里的“阴阳”指的实际上是阴经和阳经，意思就是说在十二正经中，阴经的阳气要能顺利地传递给紧接于它的阳经，阳经的阳气要能顺利地传递给紧接于它的阴经，这样在手臂和腿脚的阳气才能够保持循环流动，四肢才能保持温度。举个例子，手太阴肺经与手阳明大肠经在手指末端交接，属于阴经与阳经交接，前者阳气传入后者；足阳明胃经与足太阴脾经在脚趾末端交接，属于阳经与阴经交接，也是前者阳气传入后者。如果手太阴肺经的阳气不能传入手臂，或者足阳明胃经的阳气不能传入腿脚，则四肢肤温就会降低，发生厥冷，“厥”的意思就是四肢冰冷。

“阴阳气不相顺接”的原本意思是阴经与阳经中的阳气都要依次贯通，不管是阴经接阳经的阳气，还是阳经接阴经的阳气，甚至包括阳经与阳经交接，以及阴经与阴经交接，阳气都要能够保持流动顺畅，只要在某一个交接处阳气不能传递进入下一经，就有可能出现四肢厥冷。

当然，在四肢的末端都是阴经与阳经相交接，要么是阴经阳气传入阳经（手指末端），要么是阳经阳气传入阴经（脚趾末端），看上去似乎原文所讲的“阴阳气不相顺接”就是指的手指或脚趾末端的阴经与阳经阳气交接的障碍，但实际上同名阳经（包括少阳三焦经交少阳胆经、阳明大肠经交阳明胃经、太阳小肠经交太阳膀胱经）以及异名阴经（包括厥阴肝经交太阴肺经、太阴脾经交少阴心经、少阴肾经交厥阴心包经）的阳气交接同样重要，只要任意一个交接环节出现阳气不相顺接就会出现四肢阳气灌注的障碍，导致四肢厥冷。

《伤寒论》重点是讲阳气受损伤以及阳气运行障碍的一系列疾病，对于阴气的交接与运行讲得比较少，但这并不能否定阴气同样存在“顺接”的问题，特别是同名阴经（包括太阴脾经交太阴肺经、少阴肾经交少阴心经、厥阴肝经交厥阴心包经）以及异名阳经（包括少阳三焦经交阳明胃经、阳明大肠经交太阳膀胱经、太阳小肠经交少阳胆经）中阴气/阴液的交接与流动都是确实存在的，当其中任一环节出现交接障碍时，也会出现一些相应的临床表现，大家不妨自己来推敲和思考一下。

338．伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。方一

乌梅（三百枚） 细辛（六两） 干姜（十两） 黄连（十六两） 当归（四两） 附子（炮，去皮，六两） 蜀椒（出汗，四两） 桂枝（去皮，六两） 人参（六两） 黄柏（六两）

上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

浅译：伤寒之后脉搏微弱，四肢厥冷，过了七八天之后全身皮肤都凉了，患者烦躁不安，以至于没有一刻能够安静下来，这种四肢厥冷是因肝脏阳气衰竭引起的，不是因蛔虫阻碍阳气运行引起的，蛔虫引起的四肢厥冷会伴有呕吐蛔虫。现在这个患者很安静，只是间歇性地出现烦躁不安，这是肝脏阳气虚弱、内寒凝滞引起的。蛔虫顺着食管向上钻入横膈以上（横膈上有食管穿过），患者就会表现出烦躁不安，片刻之后又会恢复平静，等到患者进食的时候则会发生呕吐，且再次出现烦躁不安，这是因为蛔虫闻到了食物的气味而向上蠕动的结果，所以患者常常会有呕吐出蛔虫的情况出现。凡是蛔虫阻碍阳气运行造成的四肢厥冷，都可以用乌梅丸来治疗，乌梅丸也可以用来治疗久泻不愈。

（方后）以上十味药，分开捣碎并经过细筛，然后放在一起。用苦酒把乌梅泡一晚上，去掉乌梅的核，将梅肉放在五斗米的下面蒸煮，等到米饭煮熟之后将其取出并捣烂成泥，与其他的药末一起混合均匀。将这团药放在药臼中，加入蜂蜜，杵锤两千下左右，做成如梧桐子般大小的药丸。一开始服用十丸，一天服三次，逐渐加至一次服用二十丸。服药期间禁止吃生冷、滑腻、臭秽的食物。

置疑：蛔虫如何引起心烦？乌梅丸为什么要苦寒药与温热药同时使用？为什么对于没有蛔虫的腹泻，乌梅丸也适用？

答惑：“脉微”表明肺经阳气灌注稀少，暗示肺脏缺乏足够的阳气进入肺经；四肢厥冷则表明肝阳上升乏力，不能支撑脾阳布散四肢。到伤寒之后的第六天，是厥阴经阳气受到影响并可能出现运行障碍的时间，如果到第七天患者开始出现皮肤冰凉，那就说明肝经阳气进入肺脏已经明显减少，以至于肺脏都没有足够的阳气输往皮肤以维持正常的体温，更不要说发热了；若第八天仍然皮肤冰凉，说明肝阳持续不得上升。

出现躁动不安，这主要是因为肝阳不升之后影响到与其结伴上行的肝阴也难以上行，肝脏与心包同属于厥阴经，当阴液无法上行进入心包以养心脏之后，患者就会出现躁扰不宁、心绪难以平静的表现，这些都是心包阳气上浮、阴液亏虚导致的后果。“无暂安时”表示患者躁动得很厉害，没有片刻安宁，这也说明心包阴液持续不足，造成其内的阳气持续难以潜藏。

从伤寒之后出现的脉微、四肢厥冷，到七八天之后出现的皮肤冰冷、躁动不安，其实都是肝阳虚衰、上升乏力造成的后果，所以把这种四肢厥冷叫做“脏厥”，意思就是这种肢厥是由于内脏，特别是肝脏，阳气虚衰所引发的。这种四肢厥冷不同于由蛔虫壅聚胃肠腑导致脏腑阳气无法接续所引发的肢厥，故原文说“非蛔厥也”。

蛔厥有什么特点？经常口吐蛔虫！“其人当吐蛔”的意思就是蛔厥的患者应该在四肢厥冷的时间段内出现口吐蛔虫，这是蛔厥最具标志性的特征。无论是哪个医生，一看到口吐蛔虫立刻就能确定诊断，且毫无疑议。

现在这个患者是什么特点呢？大部分时间都很安静，间断有一些烦躁不安，这是为什么呢？原文说是“脏寒”，也就是指肝脏有寒气聚集，属于内寒，是由于肝脏阳气不足造成的阴寒内盛（阳消所以阴长）。这种烦躁的程度远小于“其人躁，无暂安时”，说明肝阴还是能够伴随肝阳上升进入心包的，不然无法保证大部分时间内都处于安静状态。言下之意也就是说“脏寒”所反映的肝阳虚竭程度要比“脏厥”轻一些。

蛔厥患者的心烦是怎么来的呢？并不是肝阴不升入心包导致的，而是因为蛔虫从胃腑里面顺着食管向上钻，当其进入食管之后由于食管被迫扩张所造成的压力会引起横膈阳气郁滞。心包经阳气原本要下行穿过横膈而与上、中、下三焦联络，由于蛔虫没有及时退回胃腑，反而堵在食管下段产生一种持续性的刺激，导致心包经阳气难以穿过横膈下行，患者也就因此而发生持续性心烦。等到蛔虫不再继续上行，对食管的扩张压力减轻后，横膈松弛，心包经阳气得以乘机下行，于是心烦得以缓解。

等到患者进食的时候，由于食管下端被堵塞，吃进去的东西常常由于无法顺利通过食管进入胃腑而被呕吐出来，此即“得食而呕”（也可以理解成食物入口之后，蛔虫闻臭而动，引发作呕）。这时候患者又会出现心烦，这是因为蛔虫嗅到了食物的味道，但因为无法成功接触食物（因为绝大部分都已经被呕吐出去了），所以蛔虫会继续上行，以追踪食物，于是患者再次因为心包经阳气无法下行通过横膈而出现心烦。若蛔虫顺着食管上行的距离比较长，就有可能进入咽部，若刺激咽部出现咽反射则定会再次呕吐，此时就可见从患者的嘴巴里吐出蛔虫来。能够造成患者出现蛔厥的，可能腹中蛔虫数量较多（或较粗壮），不多不足以阻断阳气的交接（不粗不足以堵塞食道），所以蛔厥的患者在吃东西的时候经常吐出蛔虫来就不让人觉得奇怪了（这就是“常自吐蛔”的由来）。体内有蛔虫，就是因为肝脏阳虚生内寒导致的，所以叫“脏寒”。

蛔厥的主要原因是蛔虫大量聚集在胃腑与肠腑内，同时吸收了大量的阳气，导致胃腑本身阳气不足，甚至亏虚，引发胃经阳气难以与脾经阳气相顺接，出现阳气灌注过程中的“断档”，脾阳一时难以四布，于是就出现了四肢的厥冷（所谓“阴阳气不相顺接便为厥”）。

下面来看一下主治蛔厥证的乌梅丸的药物组成。生附子用火炮制之后主入脾经，次入心经，用六两的量，其重点温煦脾阳以救四肢厥冷的意图显而易见。在炮附子的基础上加入干姜，不仅温脾阳，也能温胃腑之阳（因为干姜擅守不擅走，生姜则擅走不擅守），散胃腑之寒；再加入人参，则重点在于促进脾阳的上升，带动阳气从脾脏向四肢布散，缓解四肢的厥冷。蜀椒极辛辣，主温胃腑之阳，通过辛辣之峻阳来困杀阴寒所生之蛔虫。脾阳得升则肝阳也能顺势加强上行。

桂枝主入心经，能促进阳气从心经上行并进入太阳经，有利于推动血脉运行。细辛入肺经，同时也入肾经，不仅能通过促进肺经阳气的上行带动肝经阳气上行，也能通过促进肾经阳气的上行促进脾经阳气的上行。

黄连不仅能入心经清心除烦，也能入胃经，促胃气下行。黄柏入肾经，能削减肾经阳气，由此可放缓心包阳气的灌注，减轻心烦的程度。

当归入肝经，擅长养肝阴、补肝血，此时加入意在潜藏肝阳，以利于肝内阳气流动。乌梅味酸、涩嘴，药性平和，主入肝经，具备独特的收缩特性。在蛔厥中使用乌梅，目的就是要利用乌梅的酸涩来促进蛔虫的卷曲、收缩，从而缓解对胃、肠、食管各处的吸附、攻窜、钻顶（蛔虫若解除对消化道壁的吸附则易于被排出，这也是乌梅丸驱虫的关键），同时也顺势缓解蛔虫的拥塞，使得脾胃之气能够顺利交接，恢复四肢的厥冷。乌梅丸中虽有不少温阳回厥的药物，但却选择乌梅入方名，可见乌梅在解决因蛔虫淤积、壅塞所导致的四肢厥冷中的重要作用，若没有乌梅的酸收、涩敛作用，纵使温阳药物数量再多、剂量再大，也不一定能使胃腑被阻断的阳气恢复流动。

由于乌梅丸中包含了大量能够温补脾阳、促进脾阳上行的药物，所以它就可以用来治疗因脾阳虚寒、升举乏力的腹泻下利，特别是对于长期、慢性的腹泻，能够起到较好的作用，关键就在于该方不仅能升阳举陷、温脾止泻，还能够借助乌梅入大肠经的特性来涩肠止泻。由于生冷、滑腻和腐臭的食物需要消耗脾脏大量的阳气，对于脾阳本就虚弱的患者来说是不适宜食用的，所以为了保证乌梅丸的实际治疗效果，这些食物都是应该尽量避免食用的。

339．伤寒热少微厥，指（一作稍）头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。

浅译：着凉后低热，四肢肤温稍微有点低，手指头很凉，沉默寡语不想吃饭，烦躁不安，过了几天，小便变得很顺畅，颜色由黄转白，这是膀胱内热消退的信号，如果开始想吃饭，就预示病快要好了；如果几天之后，患者出现四肢厥冷、干呕、胸部和胁肋部烦扰满闷，则不久就会出现大便带血。

置疑：“热少微厥”和“指头寒”各暗示了什么？“不欲食”提示了什么？烦躁有什么特殊含义？小便转利暗示了什么？为什么会便血？

答惑：伤寒之后有轻度的低热，这说明肺内阳气向皮肤聚集的不多。“微厥”指的是四肢轻度的厥冷，厥冷的程度并不高，四肢并不是透彻的冰凉，凉到什么程度呢？只是“指头寒”，也就是说只是在指头的部分能感觉到明显的冰凉，掌指关节之后的部分还是较温暖的（估计掌趾关节之后的区域也是如此），这说明脾阳并不是没有四布，而只是没有充分的力量将阳气送达到四肢的末端，还差那么一些，所以指头/趾头就没有办法温煦了。脾阳之所以不能充分四达，就与肝阳不能充分升发有关系。因为脾阳的四布和升举都需要依靠肝阳的协助，如果肝阳不升自然脾阳向四方运动的力量就弱了。肝为罢极之本，其中一个含义就是阳气要想送到肢体最远方的位置、末梢的位置，就一定要靠肝的协助，否则实现不了。所以“指头寒”实际上也提示了肝阳的升发轻度不足。

“嘿嘿”就是“默默”，就是默不作声的意思。人要发声，要靠肺气向声门方向的冲击，如果肺气不足，那么人就不愿意说话，懒得发声，因为发声会消耗本已不多的肺内阳气。肺内阳气之所以不足，与肝阳上升不足有关，因为肝经的阳气就是直接上升进入肺脏的。结合前面的“热少微厥”，很显然患者不仅肝阳上升不足，而且肺内阳气也有点偏少。

“不欲食”说明脾阳不振，脾阳没有充分运化食物和水液的能力，吃进去反而加重脾阳的负担，对脾阳的升举和四布造成牵制，加重患者的不适，出于自我保护的需要，患者就会不愿意进食。将“不欲食”与“微厥”结合起来看，患者的脾阳显然上升有困难，而且向四肢布散也存在障碍。

“烦躁”是因为太阳经受寒邪困扰致使经内阳气运行不畅，心脏的阳气出行受到一定的阻碍，心脏因为阳气没能及时向外排解而出现阳郁心烦。

当几天过去之后，太阳经阳气的运行恢复了畅通，此时膀胱的气化功能得以恢复，膀胱经阳气得以下行，尿液于是就能顺利而下，故有“小便利”。小便的颜色转白恰好说明膀胱腑内已经没有阳气郁积生热，此前发热时膀胱经阳气尚未通畅，阳气郁积在膀胱腑内流动欠佳，于是内聚生热，膀胱腑内的阴液受灼而变黄，所以彼时小便不利且色黄短少，现在膀胱经腑阳气均流动顺畅，小便也就不再发黄了。“热除”指的是膀胱腑内的阳热之气，是相对于小便转白、转利而说的。

当太阳膀胱经阳气恢复正常流动后，心脏阳气得以从心经上行进入太阳小肠经，心烦就此得以解除。与此同时，在心阳上行的带动下，脾阳若能上行，则患者的胃口会逐渐好转，患者会因此而想进食，“欲得食”就意味着脾阳已经能够逐渐上行，那么四肢末梢的“指头寒”就有望解除，因为脾阳的进一步上行会带动肝阳上升，从而实现阳气向“四极”的布散，解除厥冷，所以说“其病为愈”。

如果“数日”之后四肢厥冷反而加重了，不仅仅局限于四肢末梢指/趾头的寒冷，还逐渐向肩/髋关节的方向蔓延，那就说明不仅脾阳不振，肝阳也在不断地衰退。当肝阳上行出现严重障碍的时候，少阳胆经的阳气下行就会出现明显的困难，胆气不降患者就会出现频繁的干呕，同时在胆经循行的胸胁段出现闷胀感。这种闷胀感就是因为阳气在局部聚集不得流通导致的，而出现“烦”则是因为胆经阳气不降引发三焦经阳气下行受阻，进而影响到心包经阳气的出行，于是出现了胸胁部的烦扰感。

如果数日之后患者小便虽顺畅，但四肢厥冷明显，又伴有干呕，且胸胁部烦扰胀闷，这说明一方面太阳膀胱经阳气运行已经恢复通畅，另一方面肝阳被郁遏，胆阳不得下降。在人体阴液循行路线中，大肠的阴液是要输往膀胱的，如果小便过于顺畅，势必会从膀胱流失大量阴液（化作尿液排出体外），这必然会加强膀胱对大肠阴液的加速征调。当大肠内的阴液明显减少而又无法及时补充时，大肠内就有可能会产生内热。尤其是目前肝阳不升，导致肺阳缺乏阳气来源，肺阳不足则输往大肠的阳气必然会减少，大肠为了维持基本的生理功能必然会截留阳气。此时大肠阴液过快减少，导致大肠腑内阳气大量上浮并产生聚集。若大肠阳气化热并灼伤肠壁络脉造成出血，则可见到血便。至于有无便带脓血则要视大肠内热有无炙灼离经之血化腐成脓。

340．病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

浅译：患者手脚冰凉，也没觉得自己胸闷结硬，小腹膨隆，按一下就痛，这说明有寒气聚集在了膀胱里面以及关元穴附近。

置疑：为什么要提及“不结胸”？小腹为什么会满痛？“冷结在膀胱关元”是怎么回事？

答惑：“小腹满”的意思是小腹胀闷饱满，对应体表这个区域的是膀胱腑，膀胱腑内只有液体而没有固体，若小腹饱满膨隆，那必是膀胱腑内水液蓄积造成的。很多人都有过憋尿的经历，当尿液大量聚集在膀胱内而不得排解出去的时候小腹就会出现胀痛，特别是用手按压的时候会更加疼痛。之所以蓄积，就是因为膀胱阳气不足，膀胱正常开放的功能失于管理，导致憋尿。正是因为阴气过分聚集，所以才说“冷结在膀胱”。如果认为小腹的饱胀感是因为膀胱腑内阳气郁积造成的，则属于“热结膀胱”，性质与“冷结膀胱”恰好相反。

关元穴在腹部正中线（任脉）上，脐下三寸的位置，是足三阴经与任脉的交汇之处。足太阳膀胱经阳气不能充分下行就会引起足少阴肾经阳气的灌注不足，关元穴即是肾经与任脉在体表的交汇点，也在小腹的表面，其阳气不充也可以从这个穴位表现出来，出现按压时疼痛（按压会更加阻碍穴内阳气的流动）。

当足太阳膀胱经阳气被阻断，膀胱内持续得不到应有的阳气灌注，则与膀胱经直接相交接的足少阴肾经也会因阳气匮乏而出现上行乏力。膀胱腑内阳气灌注不足则开合失司，膀胱不能顺利开放；肾脏阳气灌注不足则气化不利，不能带动膀胱内的阴液持续向肾脏流动，终至膀胱腑内尿液积聚增多。“冷结在关元”就是暗示肾脏阳气不充。阳气不能充盈于膀胱和肾脏之内，则阴阳就会失衡，阴寒之气就会占据上风并控制该区域，所以有“冷结在膀胱关元”一说。

当“阴阳气不相顺接”则会出现四肢的厥冷，也就是说这段条文所谈及的手足厥冷并不是足厥阴肝经阳气虚竭造成的，而是太阳膀胱经与少阴肾经阳气未能成功、顺利交接造成的。不过厥冷的程度并不是特别的严重，因为厥冷只是局限在手脚部位（踝腕关节至趾/指尖），没有继续向踝腕关节以上的方向发展。从整个发病过程来看，阳郁的可能性较大，而阳虚的可能性较小。

“不结胸”在这里是提示患者并没有出现脾胃经阳气的郁滞或升降障碍，由此就要排除脾阳不运所造成的四肢厥冷。特别是出现“小腹满”和“按之痛”的临床表现，与脾胃阳气壅滞中焦腹部出现的腹部胀满和触按疼痛有类似之处，在临床上必须仔细辨识其胀满与疼痛的部位才不至于误诊。

341．伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日热不除者，必便脓血。

浅译：着凉后发热了四天，紧接着四肢厥冷反而只有三天（不是四天），接着又发热了四天，总结起来是厥冷少而发热多，这个病一定会自愈。如果四天到七天发热都不得退却的，一定会出现脓血便。

置疑：“厥少热多”意味着什么？为什么会出现脓血便？

答惑：伤寒之后出现发热，主要是因为毛孔被寒邪封闭，肺内的阳气无法从毛孔向外透散，不得不聚集在皮肤之下，肤温随之升高。发热若要持续，必然是需要从肺脏不断地调运阳气才能实现，这其中肝脏阳气是否旺盛就显得尤为重要，因为肝经内的阳气是直接上输到肺脏的。如果肝脏阳气虚弱，就没有那么多的阳气经肝经上行入肺，也就无法维持多日的发热。

患者持续发热四天之后，忽然出现了四肢的厥冷，这意味着肝经阳气在苦苦支撑了四天之后终于“上气不接下气”了，没有了足够的阳气继续输往肺脏供其“消费”。肝阳一旦不升，脾阳随即无法遍布四肢，阳气不达四末时四肢就会出现逆指/趾尖方向的冷却（俗称“逆冷”），到了“厥冷”阶段也就意味着整个四肢都冰凉了。

当四肢厥冷持续了三天之后，患者又重新开始出现发热，这就表示肝经阳气在蓄积了三天之后又具有了上升的能力（不排除这期间患者服用了一些扶助肝阳的药物或食物），肝阳随后又持续支撑了四天，患者也就跟着热了四天。这四天，加上前面发热的四天，一共是八天，无论是四天还是八天，肝阳能够上升的时间都长于肝阳不举的时间（肢厥只有三天），说明从整体上看肝阳还是能够逐渐恢复的，所以推测这个病还是会逐渐好转的。

如果第四至第七天没有发生四肢厥冷，而是一直持续的发热，即原文所说的“四日至七日热不除”，那就说明肝阳上升不存在问题，反倒是肺内阳气聚集过多，肺经内充斥了大量的阳气，这必然给与其交接的大肠经带去更多的阳气。当大肠经内阳气过多灌注之后，必然会涌入大肠腑，腑壁的络脉若无法承受持续的阳热熏灼，必然会爆裂出血，或者将离经之血灼腐成脓，于是脓血便就随之产生了。

342．伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。

浅译：着凉后四肢厥冷了四天，紧接着发热反而只有三天，后面又四肢厥冷了五天，这是病情在逐步加重。四肢厥冷的时间长，发热的时间少，这说明肝脏的阳气正在减少，所以可以推知疾病正在恶化。

置疑：为什么厥四、热三、厥五的变化轨迹提示疾病加重？

答惑：与前面第341条相类似的是，这段条文讲的也是发热与肢厥交替发作，所不同的是这里先发生肢厥，且持续了四天，然后才发热三天，接着又肢厥五天。从时间上来看，肢厥的时间越来越长，说明肝经阳气并没有成功恢复，反倒是越来越弱了，以至于在成功上升三天之后中断了五天，比前面肝阳不升的四天还多了一天，可见肝阳确实是越来越不济了，所以说“其病为进”，意思就是患者的疾病正在向着不好的方向发展。为什么这么说呢？因为四肢厥冷的时间多而发热的时间短，说明肝阳正在逐步地衰退，这当然是不好的征兆，是“病进”的表现。

343．伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。

浅译：被寒气所伤六七天了，脉搏微弱，手脚冰冷，烦躁不安，这时候应该用艾灸来顺着足厥阴肝经的路线和方向来施灸，如果手脚一直冰冷而不得转暖的话，怕是会凶多吉少。

置疑：为什么要“灸厥阴”？“厥不还”意味着什么？

答惑：伤寒之后六天原本应该是厥阴经阳气受到制约而运行不畅的时间，到第七天由于一个周期已经结束，太阳经阳气应该借助天时重新疏通、流动，但是由于厥阴经阳气太过虚弱，导致出现后面的“脉微”“手足厥冷”“烦躁”等一系列临床表现。

为什么会出现这些表现呢？因为肝阳衰微，阳气不再继续顺着肝经上行进入肺脏，肺内没有足够多的阳气进入肺经，于是位于肺经循行路线上的寸口脉的搏动就明显变得微弱了，这就是“脉微”的由来。当肝阳不再继续上升，脾阳就得不到扶持，阳气无法成功向四肢布散，于是就出现了手脚的逆冷。脾阳不升，心脏得不到足够的阳气灌注就会动用自身的阳气来维持心脏基本的功能，当心阳过于上浮聚集时就会产生心烦，尤其是当太阳经阳气顺应天时而逐渐增强后心阳的出行阻力逐渐增大，这使心烦变得更加明显。当然心阳的虚衰也必是久已有之，否则不会脉搏微弱，因为心阳输出过少，推动血液前行进入脉道的体积过小，脉搏自然是微弱。如果换个角度，从阴液损伤的角度来看烦躁的成因，由于肝经阴液是向上注入心包的，当肝阴无法跟随肝阳一起上行时，心包因为缺乏足够的阴液支撑而出现阴阳失衡，心包阳气偏亢也会迫使患者烦躁不安。

患者目前病情危急，不容乐观，这时候艾灸是比较正确的做法，也是能在最短时间内进行治疗的手段，相对于开方、抓药、熬药、冷却等一系列环节来说节省了大把的时间。灸足厥阴肝经可以促进肝经阳气的上行，这样可以增加肺经的阳气，有利于恢复脉搏；也可以扶持脾阳的上行和四布，有利于为心脏提供更多的阳气灌注，也能够改善四肢的厥冷。

如果灸了半天四肢厥冷还是一点好转的迹象都没有，那就说明肝阳已经虚竭，而且脾阳也已衰败了，因为“巧妇难为无米之炊”，肝脏和肝经里面已经没有了必需的、基本的阳气，再怎么施灸也不会有足够的阳气被带入肺脏和脾脏。肺阳不充，则寸口脉难以恢复；脾阳不布，则四肢无法转暖。更为关键的是，如果脾阳不能得到肝阳的支持而上行入心，心脏缺乏了必要的阳气来源，终究会将自身的阳气耗尽，心阳一绝，身必亡之。

344．伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。

浅译：着凉后出现发热，腹泻，四肢厥冷，躁动不安，无法静卧的，离死不远。

置疑：为什么会躁动不安无法静卧？

答惑：伤寒后出现发热，肺内阳气移动到体表皮肤并聚集，从而促使体温升高。发热时肺阳带动肝阳上行，若肝阳本就虚衰，则一旦发热消耗了这部分肝阳，则肝阳即刻衰微，因其不能扶助脾阳上举，所以会有下利腹泻；不能协助脾阳四布肢末，故有四肢厥冷。

卧则血归于肝，血藏于肝则肝阴上行进入心包，起到宁神静心的作用。若肝阳衰微，无法带动肝阴上行进入心包，则卧时心包难得阴血滋养，心神不宁而烦，躁动不安，辗转反侧。在下利、厥逆的基础上又出现心包失养、烦躁不宁的表现，意味着肝阳已竭，毫无升发之机，患者当不久于人世。

345．伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。

浅译：着凉后出现发热，腹泻特别剧烈的，四肢一直冰冷且没有一丝缓解的迹象，这是即将死亡的征兆。

置疑：为什么四肢厥冷不止？

答惑：伤寒之后出现发热本是很正常的事情，但是一边发热又一边腹泻就不同寻常了，如果不停的腹泻那就更不一般了。之所以在发热的同时出现腹泻就是因为肝阳不升。原本发热时肺内阳气趋于体表升高肤温，迫使肝阳上行入肺弥补肺内阳气空缺（换句话说，就是肺阳向皮肤的布散带动了肝阳的消耗），若肝阳上升一段时间之后即不再上升（升无所升），则肝阳不能扶持脾阳升举并固摄大便，于是就会出现腹泻。肝阳虚弱的越厉害，腹泻就越严重，“下利至甚”表明肝阳确实衰竭得很厉害。正是由于肝阳不能扶助脾阳向四肢布散，所以才会出现四肢的厥冷，而肢厥久久不得恢复又恰好说明肝阳已至衰微，一旦彻底衰竭必离死不远。当患者肝阳当真几近衰亡的时候，体表还有没有寒邪恐怕一时半会也顾不上了，因为医生已经开始忙着急救了。

346．伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。

浅译：着凉后六七天都没有腹泻，在发热后出现腹泻，并且汗出不止，这是将死之兆，因为患者只剩下阴液，其阳气已经耗竭了。

置疑：为什么会汗出不止？“有阴无阳”是怎么回事？

答惑：伤寒之后六天都未见下利，原以为厥阴经阳气不亏虚，哪知道过了六天到第七天，还是出现了发热和下利。发热是因为肺内阳气向皮肤聚集造成的，之所以发热的时候汗出不止，并不是有阳明经腑内热，也不是风邪在表，而是因为肝阳虚竭，无力收敛，导致毛孔周围筋脉松弛，无法收紧闭合，只能任由来自肺脏的阳气一个劲地向毛孔外散逸。

在发热、汗出的过程中，患者也发生了腹泻，如果寒邪束表，第一是不应该有汗出，因为毛孔被闭塞了；第二是不应该有腹泻，因为肺经阳气被制约之后，大肠经阳气难以下行，大便应该出现停滞而不是伴水下行。现在出现腹泻，说明寒邪在引发肺内阳气向体表聚集的过程中调用了大量肝阳，而且随着汗液的大量流失这些入肺的阳气又不幸散逸掉了。肝阳的衰竭无法支撑脾阳上行，脾阳的运化水液的功能也无法正常运转，由于对粪便的固缩收摄缺乏力度，导致腹泻。

若要论疾病根源，厥阴肝阳衰竭当是核心。“有阴无阳”指的就是肝阴尚存，而肝阳已无。厥阴若绝，必死无疑。

347．伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此亡血，下之死。

浅译：着凉五六天，没有出现胸部的疼痛拒按，腹部比较柔软，脉搏跳动也比较微弱，接着（第六或第七天）出现了四肢冰凉，这时候不能用攻下药物治疗，因为攻下药会造成阴血枯竭，用了之后就会有生命危险。

置疑：为什么不能用攻下法？为什么想到用攻下药？

答惑：“结胸”意味着脾胃阳气壅滞郁积，“不结胸”就意味着脾胃阳气运行顺畅。“腹濡”的意思是腹部摸上去比较柔软，没有结硬感，既没有水热互结，也没有燥屎内结。“脉虚”是指寸口脉摸上去虚弱无力，意味着肺经阳气灌注较少，且流经肺经的阴液也较为虚少。

伤寒过后第五天是少阴经阳气运行可能出现障碍的时间，而第六天则是厥阴经阳气运行可能出现障碍的时间。果不其然，在第五天即将结束、第六天即将来临时，患者再一次出现了四肢厥冷，说明厥阴肝经阳气上行无力。“复厥”的意思是之前已经发作过一次四肢厥冷，可能是在伤寒之后，也可能是在伤寒之前，这说明肝经阳气早就已经虚弱不堪。

之所以在“复厥”之前要强调“不结胸”和“腹濡”，就是为了排除脾阳郁遏不布或脾阳不举所造成的四肢厥冷，因为“结胸”有可能阻碍脾阳向四肢布散，而水热互结或燥屎内结导致的腹部坚硬则亦有可能妨碍脾阳的四散。这些原因都排除了，说明患者的肢厥就只与厥阴肝经阳气虚弱有关。肝主藏血，肝阳虚弱不仅肝阳升举乏力，四肢不得温煦，而且肝阴亦难留存，其藏血之职也受牵连。肝阴亏虚则肝血减少，所以文中说“此亡血”，意即指肝血不足。原本血容量就有不足，若此时使用攻下药，必然造成阴液从大肠流失。为了弥补腹泻造成的阴液损失，血脉中的血之清液必然转移到脉外，由此加重血液的稀少。肝脏由于要释放更多的藏血以应对血液的减少，但肝阳已有虚衰，攻下之后必将加快肝阳的消耗，患者终会因肝阳耗竭而亡。另外有一点值得注意：若在肝阳虚衰的基础上大力攻下，脾阳有可能因此而一蹶不振，即便之前尚有能力运行，攻下之后脾阳明显损伤，加以缺乏肝阳的支撑，有可能会造成腹泻不止。如果腹泻不得止，病人会有阴液虚竭而亡的风险。

这里有一个很具体的问题必须要问，那就是明明是一个看上去比较虚弱的患者，为什么会想到用攻下药呢？就算是误治，其误治的原始依据在哪呢？其实这段条文想强调的就是一个肝血亏虚、肝阳不足的患者如果外感寒邪，不要轻易使用攻下药。“不结胸”和“腹濡”都是在强调患者并没有里实证的证据，即使这类患者在伤寒五六天之后都没有大便，也要充分重视脉象提供的信息。“脉虚”表明患者气血虚弱，不耐攻伐，这时候出现四肢厥冷要从虚证方面思考解决办法，而不要从实证方面思考。首先要考虑患者还有没有表证，有表证适当解表，中病即止；没有表证可以考虑调理肠胃，宜缓下、润下，而不宜峻下、攻下，以免伤气又伤血，这段条文所要传达的治疗思路大致即在此处。

348．发热而厥，七日下利者，为难治。

浅译：发热后出现四肢冰凉，连续七天腹泻的人比较难治。

置疑：发热、肢厥反映出身体怎样的变化？为什么会下利？为什么说“难治”？

答惑：身上发热的时候四肢却是冰冷的，说明从肺内至皮肤聚集的阳气必是肺内浮越的阳气，而不是从肝经上行至肺的阳气，因为如果肝阳可升，断不至于四肢厥冷。肝阳不得升，所以肺内的阳气缺少了来源，按照道理说本没有多余的阳气再往皮肤输送，但时下患者却有发热，说明必是肺内的阳气与阴液进行了分离，上浮之后传往了皮肤。

肝阳不升，不能支持脾阳的上行，则易腹泻下利。“七日下利”由于断句位置的不同，可以有三种不同的理解：第一种是“发热而厥，七日，下利者”，意思是一开始发热和四肢冰凉有发作，但后面停止了，过了七天才开始出现腹泻；第二种是“发热而厥，七日下利者”，意思是连续七天都在腹泻；第三种是“发热而厥七日，下利者”，意思是发热和四肢厥冷一起持续了七天，到第七或第八天才开始出现腹泻。

按照第一种理解，第七天开始腹泻说明肝经阳气在经历了六天一个循环之后仍然未能恢复上行，由于不能扶助脾阳上升，反而在进入第二个循环周期后变得更加虚弱，于是腹泻下利就产生了。这实际上是病情恶化的表现，说它难治也不为过。

按照第二种理解，在发热和肢厥出现之后随即出现了腹泻下利，并且腹泻一下子就持续了七天，在长达六天的周期里都没能重新恢复过来，第七天仍然腹泻，说明肝阳确实无力升举，说“难治”是名副其实。

按照第三种理解，发热和肢厥同时持续七天，说明肺内的阳气还是有一定的基础，可供消耗这么长时间本身就足以说明上浮的阳气数量较多。由于肝阳较弱，上行力度不是很大，当肺内持续阳气聚集时，肝经阳气就被郁遏了，时间长达七天，这只能说肺内阳气还是比较壮实，不仅可供发热七天，还可压制肝阳七天。第七天之后出现腹泻，说明肝阳实在顶不住了，无力再继续上行升举了，脾阳随之塌陷，下利就此产生。这种情况相较前面两种情况，算是患者身体相对好一点的，说“难治”有一点点勉强。

349．伤寒脉促（一作纵），手足厥逆，可灸之。

浅译：伤寒后脉搏跳动比较快速，并时常有一下不跳，后面又接着快速跳动，手脚都是冰凉的，这时候可以用灸法治疗。

置疑：为什么会出现促脉？艾灸灸哪里？

答惑：脉搏跳动较快，常见的有两种原因：一种是心脏阳热内盛，心脏输出阳气又快又急，导致脉搏快速跳动，用力按压桡动脉会感觉脉搏跳动比较有力；另一种是心脏阴虚内热，心脏阳气上浮，导致脉搏跳动也比较快速，但由于阴血虚少，用力按压桡动脉时会感觉脉搏缺乏充实感。心脏内热若属实热证，自然不适合用灸法，因为艾灸的火热会助长体内早已盛极的阳热，有可能会引发危症；心脏内热若属虚热证，也未必就适用灸法，因为艾灸有进一步损耗阴液的可能。

促脉不同于数脉，数脉一般只是脉搏快速的跳动，而促脉则是除了快速跳动之外，还有一种急迫感，更重要的是每隔一段时间就要停歇一下，具有“脉来数急，时有一止，止后复来”的特点。所以文中提到的促脉实际上是另有原因的。结合手足的厥逆和需要艾灸来进行治疗这两个特征，考虑患者的脉促当是脾阳虚衰，上行入心不足，导致心阳上浮聚集所致。正是因为心脏不得不动用自身阳气来维持血液运行，所以常有阳气接续不上的问题，特别是在脾阳难以上行入心的基础上，使得这一问题更为突出，故而脉搏数急的同时常可触摸到短时的停顿。脉搏的数急又是由心脏自身阳气上浮并聚集后强化心脏自身功能造成的。由于脾阳难升，其向四肢布散阳气的功能也受到了限制，手脚因此而出现逆冷。

脾阳的不升和不布实际上是由肝阳不升造成的，之所以肝阳不升，就是因为伤寒之后调用了本就不充裕的肝阳，造成肝阳的虚空。文中所说的“可灸之”实际上是指的用燃烧的艾条来灸厥阴肝经，顺带也灸一下太阴脾经。当这两条经络的阳气充盈后就会有更多的阳气进入心脏和四肢，这既有利于缓解脉促，也有利于缓解手足的逆冷。

当然了，比较理想的还应该结合温阳药物一并使用。灸法毕竟只能应用一时，不可能24小时连续作业，所以可以想见这只不过是权宜之计罢了，要想根治，还得药灸结合。艾灸有很多临床效用，这本不错，但如果过分信赖艾灸的作用，则会夸大事实，与临床不符。比如一个心率140次/分并伴有频发心房/房室/心室传导阻滞的患者，光靠艾灸能解决问题吗？

350．伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。方二

知母（六两） 石膏（碎，绵裹，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（六合）

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

浅译：着凉后出现滑脉并且四肢冰凉，这是肺内热盛，最好用白虎汤来治疗。

（方后）以上四味药，加入一斗水，煮到粳米熟透，药汤即算熬成，将药渣去掉留下汤液，趁热喝一升，一天喝三次。

置疑：滑脉意味着什么？既然是“里有热”，为什么还会四肢冰凉？

答惑：伤寒意指外感寒邪，寒邪束缚体表之后毛孔闭塞，从肺脏输往皮肤的阳气被迫截留，无法从毛孔向外透散出去，于是就聚集在皮肤之下，患者随即出现发热。通过十二经循环进入肺脏的阳气仍然源源不断的在增加，此时阳气就不光是在皮肤聚集了，还会壅滞在肺脏之内，当肺脏内聚集了超大量阳气的时候，从肝经上升进入肺脏的阳气就会被郁遏，肝阳一下子被堵在了肝经里不得上升，使得原本要向四肢布散的阳气得不到肝阳的协助而发生停运，于是出现了四肢的厥冷，这是一个典型的热极生寒的过程。

寸口脉之所以会体现出“滑”的特点，就是因为阳气大量聚集在肺脏，在肝经阳气被迫不得上升的情况下肺经内的阳气也明显减少（原因就在于能够流动的阳气减少，肺经的阳气也就跟着减少了），使得原本阴阳并行的肺经内阴液占据了上风，变成了流动的主体，阴液的相对增多给血液在脉管中的流动减少了摩擦阻力，寸口脉摸上去也就变得滑溜了。

“里有热”的“里”主要是指在体内的肺脏，与在“表”的皮肤相对，因为“表有寒”，从而造成了“里有热”。既然是有表寒，为什么不用辛温发汗药来解表，反而用清热泻火药来退热呢？这一点不少注家都没有关注到，大家普遍关心的是因为“里有热”所以要用白虎汤来清热，以及白虎汤怎么清热，至于引发疾病的“寒”去了哪里似乎大家都不怎么关心。如果在这个时候用麻黄汤这类发汗剂，先不说是不是有助热生火的嫌疑，光是能不能发出汗来就值得怀疑，因为肺内阴液匮乏，阳气壅盛，此时用主入肺经助肺宣发阳气的药物，必然会给肺脏带来更多的阳气，在肺内阴液没有得到先期补充的前提下，这些补充进来的阳气是没有办法潜藏的，还没有等到出汗恐怕就已经因为血络爆裂而血溅当场，要么鼻出血，要么咯痰带血，就因为热无出路，只好迫血妄行。所以，辛温发汗的方法是行不通的。在目前这种情况下，必须先退热，先用大剂量生石膏（一斤）入肺经清肺热，跟着用较大剂量的知母（六两）入肺经润肺燥，清热是利用生石膏的阴气削减肺内壅盛的阳气，润燥则是利用知母增助的肺阴来承载部分阳气以促使其在肺脏和肺经中流动。选择知母而不是其他的养肺阴的药物是因为知母还擅长清肺热，能与生石膏配合发挥出更好的清肺热的作用。生石膏与知母搭配，不仅能清退肺热，还能清解胃内的郁热，这也是不少注家将白虎汤当作阳明经热证的主治方的原因，就因为此两味药同时也能入胃经发挥退热的作用。

如果为了清肺热，直接将生石膏和知母搭配后熬药服下，很容易因过于寒凉而遭到胃腑的排斥。一大碗这么寒凉的药下到胃里面，必然会妨碍胃腑阳气的下行。出于自我保护的需要，胃腑的阳气常常会发生逆行，通过呕吐的方式将过多的药液吐出来，以缓解对胃腑阳气过分的压制。不过，如果药液入胃过少，则不能在短时间内发挥出良好的退热效果，所以为了能保证这两味药熬成的汤不被吐出来，就将其与粳米一起熬煮，且要求趁热喝，这样一来就很容易被胃腑接纳，因为粳米与水共煮就变成粥水、米汤，不仅易于生津，还能助养胃气。在粳米的基础上再加入二两炙甘草，使其借势入脾生阴，通过脾阳的升举作用进入肺内，更加快速的助长肺内阴液，潜藏肺内过盛的阳气。

等到服药后肺内阳气减少的减少、潜藏的潜藏，肺内的阴阳又重新恢复正常的流动状态，则肝经的阳气就有了继续上行的机会，于是厥冷的四肢就可以逐渐转暖了。按照道理来说，患者在肢厥期间应该是没有汗出的，因为肺内的阳气若有出路就不至于一下子壅盛到堵塞肝经造成厥冷的地步，必定是全身毛孔被封闭后产生了剧烈反应。所以，厥冷发生时外来的寒邪极有可能是被迅速同化为了内热，导致恶寒变得不明显，原本应有的脉浮也变成了脉滑。如果真的是在肺热的同时伴有伤寒表证，比如恶寒，那第一选择就不应该是直清肺热，而应该是发汗解表，或者在解表的同时清热，断不应该只清热不解表。

351．手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。方三

当归（三两） 桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 细辛（三两） 甘草（炙，二两） 通草（二两） 大枣（擘，二十五枚。一法，十二枚）

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

浅译：四肢冰冷，脉搏细得都快摸不到了，最好用当归四逆汤来治疗。

（方后）以上七味药，倒入八升水，煮好取三升，倒去药渣，趁热喝一升，一天喝三次。

置疑：为什么不直接用四逆汤？当归四逆汤是如何解除“手足厥寒”的？

答惑：患者手脚冰冷不说，脉搏细微到几乎都摸不到了，可见其寸口脉中阴液之匮乏。对于这样的患者张仲景选用的是以当归为主要组成部分的当归四逆汤，舍弃了以四逆汤作为底方的选方思路，结合当归的功用特点，我们就可以大致推断出患者的实际情况。

当归性温，味甘，兼以辛味和苦味，主入肝经，次入心、脾经。正是因为其味甘，所以能增补肝阴（味厚者为阴）；又因为其味辛，所以善于走窜，能补而不滞；味苦则能泄，泄肝阳则会导致脾阳上升受制，从而出现腹泻。从整体上来说，重用当归必然是要取其增补肝阴又不至于牵制肝阳上升的作用。所以，可以推断患者一定是肝内阴液不足，肝内藏血虚少。

白芍也是主入肝经的药物，味酸，兼苦味，性微寒，次入脾经。入肝经之后也能增补肝阴，但是因为缺乏像当归一样的辛味，所以不擅长走窜，反而擅长收敛、缓急，是滋养肝阴的重要药物。由于白芍能牵制肝阳的上升，所以也是柔肝潜阳的重要选择。其味苦能泄，也可以通过缓升肝阳来牵制脾阳，达到诱发腹泻的作用。

当归与白芍，一甘一酸，甘酸合用，化阴最为有利，这对于补充肝脏内的阴液、增加血液的贮藏具有重要作用。

桂枝主入心经，且性味辛温，最擅长将增加到心脏的阳气直接推入心经，从而带动阳气在心脏内的流动。生附子重在增加并温煦心脏阳气，守而不走，桂枝则走而不守。患者目前的情况是当归与白芍即将为肝脏增加阴液，心脏必须协助肝阴尽快流动，在其化血入脉之后流遍全身，以恢复脉道的通利。

通草味道甘淡，药性平和，是通脱木的茎髓，空心结构，轻飘飘的，擅长通行上、中、下三焦的阴液，主入肺经。正是因为其能入肺经促进阴液在肺经中的流动，所以特意选其入药，以借助其“通”的本领将阴液成功推进肺经，恢复位于肺经循行路线上的寸口脉的通畅。

细辛味道特别的辛，性温，且有小毒。由于其辛味特别的重，所以走窜之力非常的强，可以通行五脏。当然了，凡事都有主次，细辛主入肺经，次入肾经，兼入心、肝、脾经。如果是为了发汗，那就干脆直接用入肺经的麻黄，这里不用麻黄很显然是不主张发汗，但又要促进肺经阳气上行，通行之力最好的就是细辛。大剂量（三两）的使用细辛有利于后补的阳气直接贯通肺经，促进肺经内阳气的流动，从而带动阴液在肺经内流动，这对扩大寸口脉脉管直径非常有好处。

当归与白芍用量大的时候药味会苦味比较明显，细辛用量较大的时候药味的辛味也会比较明显，过苦或过辛对于胃腑来说都是一个不小的刺激。肝脏阴血亏虚的患者多半脾胃之阳也不健旺，顾护胃腑、增加胃阳以抵御辛苦的刺激显得尤为必要。大枣的作用就在于此，并且同样用量较大，不仅是要抵御刺激，同时也为了增补胃气，促进胃腑对药物的吸收和利用。

炙甘草味甘，主入脾经，最擅长生成脾阴，当其随脾阳上行进入肺脏之后，能够增加进入肺经的阴液，这对于恢复寸口脉应有的形状大有裨益。

方名叫“当归四逆汤”，但并没有借助四逆汤这类方剂作为底方，却依然可以缓解四肢的厥冷，显然该方不是通过温阳散寒的方式来恢复手足的温度，从全方来看，当归四逆汤是通过增加肝脏阴液，促进心阳输出来带动阴液进入血脉进行循环，并借助疏通血脉的药物来恢复脉管形态。通过增加阴液在经内的流动来携带阳气遍及四末，从而达到解除四逆的目的，这应该就是当归四逆汤最核心的治疗思路。

352．若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。方四

当归（三两） 芍药（三两） 甘草（炙，二两） 通草（二两） 桂枝（去皮，三两） 细辛（三两） 生姜（切，半斤） 吴茱萸（二升） 大枣（擘，二十五枚）

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。（一方，酒水各四升。）

浅译：如果患者体内阴寒长期存在的话，建议最好在当归四逆汤的基础上再加上吴茱萸和生姜两味药。

（方后）以上九味药，加入水六升，并加入清酒六升掺合到一起，煮取五升，去掉药渣，分五次喝，一次喝一升，趁热喝。

置疑：为什么要加用吴茱萸和生姜？该方煎服法有什么特别之处？

答惑：这段条文是紧接着前面第351条的分析来说的。前面已经分析过，当归四逆汤原本就不是专为温阳散寒设计的，而是为养血通脉设计的。这段条文才具体讲到合并有肝阳虚弱的患者应当如何处理。

吴茱萸味辛苦，大热，有小毒，本来就是一味主入肝经、擅温肝阳的药物。当肝脏阴血不足，特别是日久不复的时候，多半会伴有肝阳的虚弱，因为阴损及阳，终究会引发阴阳两虚。肝阳若虚，则肝血难藏；肝阴不足，则肝阳难潜。所以，当发现患者肝脏阳气虚弱、肝经阳气灌注不足时即可使用吴茱萸。方中用吴茱萸可不是用一丁点哦，用的是“二升”，那可真是一大把呀，用这么多的目的无非就是峻温肝阳，若非肝阳极虚也不至于用量至此。

肝阳不足时，往往脾阳也较虚弱，这是因为脾脏与肝脏之间另有阳气运行的通道，肝脾二脏阳气经此通道而互相影响。肝阳只有从此路径上行至脾，脾脏的阳气才能充分上行及四布，否则脾阳缺乏肝阳的扶持而难以达于四末。脾阳虚弱的时候往往胃阳下行也乏力，患者不仅没有什么胃口，饭也吃得少，吃了也容易腹胀。切半斤生姜片入药，不仅可以大大增强胃腑内的阳气（增进食欲），还可以促进胃经阳气下行（协助止呕和胃排空），更可以促进肺内阳气的宣发，有助于鼓舞肺脏阳气进入肺经而生脉。之所以用生姜而不用干姜，就是要取生姜的辛味，借其走窜之力通阳气、通血脉，如果单纯为了温脾止泻，则用干姜更为适宜。

当归四逆加吴茱萸生姜汤在煎煮的时候也要注意，必须要加入清酒一起煮，这是张仲景特意强调的。清酒入肝经，能助肝经阳气升发上行，与其他药物同煮可以增强药汤的升发之性。在喝药的时候也有讲究，煮取五升之后要分五次全部喝完，特别强调对肝阳的重点扶持，若不是将汤药全部喝下，怕是没有这么大的扶阳又益阴的力度。

353．大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。方五

甘草（炙，二两） 干姜（一两半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。若强人，可用大附子一枚，干姜三两。

浅译：出了很多汗，但还是发热，肚子里面有一种收缩样的痛，四肢也痛，接着又腹泻，四肢冰冷，并且出现了怕冷，最好用四逆汤。

（方后）以上三味药，加水三升，煮取一升两合，去掉药渣，分次趁热喝，不必一次全喝完。如果病人身躯庞大或耐受力较好，可以用大个儿的附子一枚，干姜用到三两。

置疑：为什么会出汗？为什么出了汗发热还不得退？患者还在发热，为什么要用温热的四逆汤？

答惑：“热不去”的言下之意就是在出汗之前已经有了发热，发热之后患者如何能够出“大汗”？感寒发热多恶寒，中风表虚则自汗，都不会大汗，由此推断：必是发热后医生给予了发汗药治疗，原本药物剂量并不大，但由于自身阳气虚弱，不耐辛温药对毛孔的冲击，所以服用之后即出现“大汗出”。当然也有可能是发汗药剂量过大，导致汗液流出过多，但不管怎样，有一个问题需要注意，那就是汗后仍有发热。发热是肺内阳气向皮肤聚集产生的效应。发汗原本可以使肺内的阳气通过毛孔向外透散，但由于化为汗液的阴液丢失过多，所以造成肺脏由阳气偏盛转为了阴液偏虚，使得原本并不亏虚的阴液反而相对偏少了，这就使得原本正常潜藏在肺内的阳气一下子没有了足够的栖息之地，不得不在肺内上浮，并逐渐向皮肤聚集，于是大汗之后患者仍可见到发热。

“拘急”多指筋脉挛缩造成的局部紧张不适感，筋脉得阳气则舒张，筋脉受寒则挛缩，特别是当阳气不足，阴寒内生的时候人体的筋脉就会出现拘急感。筋脉又是隶属于肝脏管理，受肝脏阳气的灌注，所以筋脉拘急的产生必然就与肝阳向外输布不足有关。足厥阴肝经沿大腿内侧中线进入阴毛中，绕过阴器，从小腹沿胃两旁向上通肝，络胆，再向上穿过膈肌，分布于胁肋部。肝阳不足时首先就表现为肝经循行区阳气灌注不足，所以“内拘急”应当指小腹、肝区、胆区或胁肋区拘急更为合理。“内拘急”的出现是因为大汗后肺内阳气大量随汗而泄，不得不加快征调肝经阳气来补缺，但因为肝阳本就虚衰，所以一过快调用肝经阳气就出现了肝经循行区的拘急疼痛。

四肢的肌肉主要是受脾脏阳气的输布而得以温煦并维持功能，而四肢的筋脉则是受肝脏阳气的输布而得以温煦并维持功能，所以四肢疼痛若特指肌肉疼痛则暗示脾阳亏虚，若特指筋脉关节区疼痛则暗示肝阳不足，若包含了肌肉和关节疼痛，那么就提示肝脾阳气均虚。正是因为阳气不足才致使阴寒内生，寒又主收引、凝缩，所以一旦内寒占据上风，必会引发四肢肌肉或筋脉收缩疼痛。

发热未退、腹部拘挛、四肢疼痛，这些症状发生时肝脾阳气已经处于虚弱状态。“又”表示接下来发生的情况。“下利”即表明脾阳无法再上行，大便失于托举，大肠内水液得不到及时的转运，所以腹泻产生；脾阳一旦失守，不再升举，则阳气难以继续向四肢布散，所以会有四肢的逆冷。特别是当脾阳同时缺乏来自肝脏阳气的扶持时下陷就更为彻底，于是四肢厥冷就变得顺理成章。此时的“恶寒”并不是由外来寒邪入侵体表之后引发的，而是肝阳不升，肺内缺乏足够的阳气继续补充（肝经阳气直接注入肺脏），导致肺内没有足够的阳气去温煦皮肤，所以患者会感到明显的寒意，此即“恶寒”，实为“畏寒”。在下利之前原本还在发热，在下利之后，受大肠阳气加速下行的带动，肺内阳气不得不加速从肺经进入大肠经。体表的阳气由于回撤到肺内从肺经而走，所以腹泻后很快患者就没有发热了，加上肝阳虚衰不得上升，患者也就热不起来了。

对于肝脾阳虚引发腹泻和四肢厥冷的患者来说，应该立即温煦、提振、升举和布散肝脾之阳。四逆汤用主入心经的生附子来鼓舞心阳，以此来提振脾阳上行，而脾阳的上行也会带动肝阳的上升；同时附子切为八片，也是暗合了肝脏在河图洛书中的方位，意在同时协助肝阳上行，以增补肺阳的不足。干姜必须要用，因为其是温煦脾阳的要药，止泻和温煦四肢均要靠它。如果患者体积较大，则应该适当增加剂量，以确保脾脏有足够的阳气向四肢输布（方后曰强人用三两）。炙甘草主入脾经，增脾之阴。所谓孤阳不生、独阴不长，光给脾脏增加阳气易致阳亢，只有用阴液来潜藏，才有利于阳气在脏腑与经络之间自由的流动且不至于发生聚集或壅滞。

354．大汗，若大下，利而厥冷者，四逆汤主之。方六（用前第五方）

浅译：出了很多汗，如果用了太猛的攻下药，导致出现腹泻和四肢冰凉的，首选四逆汤治疗。

置疑：为什么出那么多汗？为什么要“大下”？四逆汤起什么作用？

答惑：为什么会大出汗？要么阳明内热，要么伤寒后用了发汗药。大汗之后为什么会峻猛攻下？无论是阳明内热还是伤寒后用发汗药，只要出现了大量津液的流失都会引起大肠阴液的枯竭，引起大便的干燥。大便秘结之后很自然地就会想到要用攻下药，即便不等患者出现大便秘结，只要出现诸如高热不退、口干口渴、但热不寒，甚至腹胀腹痛等症状，也很容易让人联想到承气汤一类的攻下剂。如果攻下药剂量过重或者患者素体阳虚，一旦出现对苦寒药物的不耐受就会腹泻，甚至腹泻不止。或许原本不会引起腹泻，但因为前面已经出了很多汗，丢失了不少阳气，即使前面能耐受，到这会儿也变得不耐受了，所以就出现了腹泻，乃至大泻。攻下药导致腹泻是对脾阳的一种损伤，因为原本脾阳要向上升提、固摄大便，结果以脾阳的损伤换来了大便的顺畅。当脾阳极度损伤之后，特别是缺少了肝阳的支持之后，其向四肢的布散就显得力不从心，四肢随之开始逆向转冷，这就是“利而厥冷”的形成。之所以会牵涉到肝阳的不足，是因为大量出汗本身会消耗肺内大量的阳气，这就不得不加快调用肝阳以弥补肺阳的不足。当肝阳过分上升之后，肝经及肝脏自身的阳气就变的虚少了，当其不能及时支撑脾阳时，就会有产生腹泻的可能。

下利腹泻和四肢厥冷都与脾阳亏虚有着莫大的关系，所以温煦脾阳是放在首位的，通过温脾不仅可以止泻，还可以回阳救逆。四逆汤是能够快速回阳的方子，由生附子+干姜+炙甘草+水组合而成。生附子主温心阳，通过对心阳的快速补充来提振心阳。心经阳气的上行，一方面可以将阳气灌注到全身的血脉，以促进四肢温度的回升，另一方面可以带动脾阳的上升，促进阳气向四肢的布散。此外，生附子还能温煦肾阳，通过肾阳的增加来带动阴液经脾上行至肺，对于推动脾阳上行及代谢水湿有较大帮助（脾阳能升自然就会带动肝阳上行）。干姜主入脾经，重点温煦脾阳，并借助其辛温之性将阳气向四方布散，充入四肢。炙甘草在脾阳的作用下发生转化，与水液融合后成为阴液，并在脾阳的带领下开始源源不断地上输于肺，随后进入全身的循环。阴液的补充也甚为重要，因为大汗及腹泻造成阴液大量外流，及时的补充对于潜藏、收摄阳气也能起到至关重要的作用，使得补充进入体内的阳气不至于又迅速地通过毛孔外散出去，或者消耗在其他脏腑。

355．病患手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。方七

瓜蒂　赤小豆

上二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之。

别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜；去滓，取汁和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止；诸亡血、虚家，不可与瓜蒂散。

浅译：四肢冰凉，脉搏突然出现紧绷的状态，这是有阴邪凝结在了胸中，心脏下方觉得满闷嘈杂，有饥饿感但又吃不下，阴邪凝结在胸中就必须把它吐出来，建议用瓜蒂散。

（方后）以上两味药，按1︰1重量配比，分开捣碎并筛成细末，然后一起放入臼中，可重复制作。再以豆豉一合，放入七合开水中，待豆豉煮成稀泥后去掉渣滓，取一些药汁与一小勺前面的药末相混合，趁热一口气喝下去。如果喝下去没有出现呕吐，则稍微再多喝一些；如果喝下去不久就出现呕吐，那就不要再喝了。凡是失血或身体虚弱的人，不要给予服用瓜蒂散。

置疑：四肢冰凉是怎么来的？为什么会突然脉紧？为什么饿了也吃不下？催吐有什么好处？

答惑：患者的症状是这样的：脉搏突然一下变得紧绷，手脚冰冷，心下区满闷不适并有嘈杂烦乱感，饥饿但是又吃不下。演绎一下就成这样：患者正躺在床上，忽然觉得心下区很闷，不舒服，于是叫医生过来看，医生一把脉，发现脉搏绷得很紧，握一下手，发现冰凉冰凉的，再摸一下脚，也是冰凉冰凉的，于是就问患者哪里不舒服，他说胸口发闷，让他指一下哪里最不舒服，他就指心下区（左侧会比较靠近胃）那个位置，并且说这里好烦、好不舒服，然后问他饿不饿，他说很饿但是吃不下。

“邪结在胸中”和“病在胸中”的意思很接近，都是将疾病定位在“胸中”。如果真的是胸中气机不畅，阳气壅滞，那就应该是胸部满闷，但是这个患者却是“心下满”，说明是在胸部偏下的区域满闷不适。这个区域即是肺部的底部，也靠近胃脘区，因为患者有饥饿感但是吃不下，说明脾阳的运化功能还是正常的，只是胃的受纳功能受到了限制。足阳明胃经的下行支脉从喉咙向后下行进，深入体腔，穿过横膈进入胃内，当其在肺的下方靠近横膈的区域被胁迫而受到阻滞时，胃经阳气就难以下行，从而出现进食困难、食入辄吐的现象。

寸口脉突然收紧，意味着收敛作用得到了明显的加强。只有肝阳突然被压抑不得升张才会出现如此情景，所以必是肝阳入肺中途被挟持了。既能够阻滞肝经阳气上行入肺（肝经阳气上行时穿过横膈），又能够同时阻碍胃经阳气下行，且不影响脾经阳气的上行，其发生阻滞的水平面必然是横膈水平。正是横膈及以上的部分区域阳气被遏，导致肝阳突然无法上升，不仅脉象突紧，四肢的阳气也一下子不得布散至末梢，从而导致手足厥冷。能够在该区域结聚并且阻碍阳气运行的“邪”必然就是阴邪，而能够在该区域成形的“邪”无非就是痰湿之邪。

痰湿之邪阻碍阳气流动就会引起局部的胀闷感。由于痰湿之邪所处的位置较为特殊，恰好位于心脏的下方、横膈的上方、肺脏的底部、胃的上方，所以不仅对胸部产生影响引发饱满胀闷感，也对胃腑产生影响，阻碍胃腑阳气的正常外流，从而出现心下胃脘区的胀满嘈杂感。

对于上述这种疾病，应该分标、本两个治疗层次，从本质上说，既然是阴寒凝集之邪，就应当用温化的方式彻底消除它，但这需要一定的时间；从急则治其标的原则来讲，患者现在心下区胀闷得厉害，且很嘈杂烦扰，又吃不下东西，患者又喊饿，毫无疑问，优先缓解症状，尽快减轻患者的痛苦，这也是医学人道主义精神的体现，所以为什么选择一个催吐剂，而不是温阳化饮剂，道理就在此。

服药的尺度就在于“得快吐乃止”，意思是说快速取吐之后就要终止治疗，因为反复的呕吐会损伤胃腑的阳气，同时也会损伤体内大量的阴液，所以“诸亡血、虚家”是不适宜服用这个方子的。瓜蒂散之所以能够实现对心下、横膈以上区域的阳气运行起到恢复作用，不是它能够直接将阴凝之邪温化，而是通过胃腑的收缩来刺激横膈的运动，通过加强横膈的升降运动来带动附近区域阳气的流动（横膈的上抬会挤压肺内的阳气，迫使肺内的阳气推动阴凝之邪循息道从口而出），所以只能算是一种治标不治本的方法，要治本，还得靠扶阳。

356．伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓甘草汤。方八

茯苓（二两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，三两） 桂枝（去皮，二两）

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

浅译：伤寒后出现四肢冰凉，胃里悸动不安，这时候最好先把胃里的水处理一下，应当予服茯苓甘草汤，四肢冰凉彻底缓解后，不用多久，水气进入大肠里，肯定会随之出现腹泻。

（方后）以上四味药，加水四升，煮取两升，去掉药渣，分成三次喝完，均要趁热喝。

置疑：为什么要先治水？为什么会心下悸？茯苓甘草汤有什么作用？必然下利的推断是如何作出来的？

答惑：“厥”是指四肢厥冷，不是指晕厥，因为能够自觉心下区还在悸动的，说明肯定没有昏过去。四肢之所以冰凉，与脾阳不布及肝阳不升有直接关系，而肝阳之所以难升就与外感的寒邪郁遏肺经阳气上行及限制肺脏阳气向外透散宣发有关。

“心下”指的是胃脘区，“心下悸”就是胃腑有所悸动，自己会不知主的跳动。原本胃腑应该是以下降运动为主，通过不断地向下蠕动来推动胃内容物进入十二指肠。当胃内阳气不够充足，不能充分与胃内的阴液相平衡，就会被反制，从而影响到胃腑有节律的运动，胃壁的颤抖就是胃腑阳气虚弱的一种表现。

那要怎么样来处理这个“心下悸”呢？重点就在温煦胃阳，并促进胃内的阴液尽快转移离开。茯苓甘草汤重用生姜（用至三两，在四味药中剂量最大），目的恰好就是温胃助阳并散里寒，同时还可以解表散表寒。胃阳得以补充，但要想将胃内的水液运走还必须借助脾阳来完成，所以加用既能健脾又能利水的茯苓入药。桂枝不仅能通血脉，更重要的是温通心阳，促进阳气从心经灌入太阳经，通过太阳经阳气的流动来引导水液归入膀胱。生姜和桂枝都是补充阳气的药物，必须要借助阴液才能承载，更重要的是桂枝配生姜将会起到发汗解表的作用，要补充肺内阴液才能使汗出不伤肺阴，所以炙甘草是必选之品，因为其具有入脾化阴的作用，能借助脾阳上行至肺脏。

当体表的寒邪被祛散，胃内阳气大量聚集并通过胃经涌入脾经时，四肢即会开始转暖，四肢的厥冷就会消失。“却治其厥”的意思就是等到四肢厥冷完全治好之后（“却”表示完成的意思），这时候脾阳已经得以成功上升，而肝阳也在表寒解除之后成功升入肺脏。“不尔”表示过不了多久，也就一会儿的工夫，水液就能从肺脏进入大肠。为什么会这样呢？原先水液是积聚在胃腑里，等到脾阳升腾之后，水液先由胃腑进入脾脏，再由脾阳上行带到肺里（脾气散精，上归于肺），在阴液的十二经交接顺序中，肺内的阴液将流往大肠，所以厥冷消失后不久水液就将流入大肠，这里的“胃”实际上指的是大肠。“渍”表示慢慢地渗透，就是说水液经过调运，从胃腑里蒸化之后上升至肺，又从肺下降到了大肠里，浓缩一下这个过程，就好像是水液从胃里渗透进了大肠里一样。

由于脾阳本身并不是很健旺，所以当大量的水液进入大肠之后，由于不能及时将其提炼转化，大肠在短时间内积聚了大量的水液，造成大便的稀溏，这对大肠形成一种刺激。大肠为了阴阳的平衡，就被迫加速向下运动，从而排出这些水样便，下利也就形成了。

357．伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。方九

麻黄（去节，二两半） 升麻（一两一分） 当归（一两一分） 知母（十八铢） 黄芩（十八铢）葳蕤（一作菖蒲，十八铢） 芍药（六铢） 天门冬（去心，六铢） 桂枝（去皮，六铢） 茯苓（六铢）甘草（炙，六铢） 石膏（碎，绵裹，六铢） 白术（六铢） 干姜（六铢）

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

浅译：伤寒后六七天（没有大便），医生用了攻下作用峻猛的泻下药，结果患者寸脉变得深沉而缓慢，手脚冰凉，脚上的箕门脉、趺阳脉、太溪脉都摸不到了，吞咽和发声都不是很顺畅，咯吐脓血，腹泻不止，这样的病比较难治，最好用麻黄升麻汤治疗。

（方后）以上十四味药，在药煲中加入一斗水，先将麻黄煮到一两次沸腾，去掉浮在水面上的泡沫，再加入其他的药物，煮取三升，去掉所有的药渣，将药汤分成三次服用，都要趁热喝。大约在炉灶中煮三斗米熟的工夫，将药汤全部喝完，汗液一出病就好了。

置疑：为什么要用攻下药？为什么会吐脓血？为什么张仲景会觉得这个病难治？

答惑：这段条文中的麻黄升麻汤历代注家有很多争议，很多人认为方子是假的，不是张仲景原方，理由是：第一，药味在《伤寒论》中最多，多达14味，与张仲景组方精练短小的风格不符；第二，药物剂量过轻，与其他方剂的用量有很大差别，与张仲景用药惯用足量不符。这些理由听上去是有道理的。不过对于条文倒是没有什么争议，大家都认为是张仲景本人写的，因为无论是条文本身还是方后的服药叮嘱，其行文风格和语气语调都与其他条文相符。

伤寒六天之后三阳经和三阴经阳气均受影响，到接近第七天时，厥阴经阳气尚未能振作，于是可见脉沉迟，沉表示太阴肺经阳气灌注不足，而迟则表示少阴心经阳气灌注较少。沉迟脉集中体现在寸部而不是寸关尺三部，说明这一问题尚不深入，肺经和心经阳气虽均有不足，但还未到油尽灯枯的地步。至于“手足厥逆”，则提示太阴脾经和厥阴肝经阳气虚弱，布散不足，特别是伴有“泄利不止”，更凸显了肝脾阳气不升的困境。之所以太阴、少阴、厥阴均受困，主要和自身阳气不足有关，同时也与“大下”有关，正是因为攻下太猛，导致三阴经阳气俱亏。

喉咽部本有三阴经阳气共同循行，现该处阳气流动不畅，患者即会有喉咽部气滞不舒畅的感觉，加之肺内郁热不散，上攻于喉，易成“喉咽不利”，表现为自觉咽部不爽，或伴有疼痛，同时还可有声音嘶哑、吞咽不利。

当严重腹泻发生之后，阴液大量流失，大肠从肺内调运大量阴液以供泄利之用，肺内因为阴液减少而阳气偏亢，加上表寒始终未得正解，导致肺内郁热六七天。这两方面因素相叠加，肺内血络被阳热之气燔灼后破裂出血或化为脓液，于是即可见口唾脓血。

古代遍身诊法中有三部九候一说，其中三部为上（头部）、中（手部）、下（足部）三部，每部又各分天、地、人三候，共九候。“下部脉”当指人体足部的脉，特别是反映太阴脾经阳气盛衰的箕门脉、反映阳明胃经阳气盛衰的趺阳脉，以及反映少阴肾经阳气盛衰的太溪脉。这些脉“不至”就是未能触及搏动的意思，表示脾胃及肾经阳气虚衰，运行乏力。

综合患者的全身情况来看，大肠阴液丢失严重，并且仍在继续丢失；体表有寒，肺内因此而郁热，且至今未得散除，并已有脓血产生；太阳经阳气被束缚至今未能彻底解除；肝经、脾经、肾经、胃经阳气虚衰。这样一个标本俱病的患者，要治疗起来，委实难度较大，所以文中说“难治”。

麻黄升麻汤独取麻黄和升麻两味药入方名，可见张仲景对这两味药的重视程度。取麻黄入药重在解除束缚体表皮肤之寒，宣肺而解表；选升麻入药重在升阳举陷，通过对脾阳的托举而止泄止利。只有腹泻止住才能保存阴液，只有表邪解除才能散热通经。在此基础上，再酌用一些调理各脏腑经络阴阳之药：玉竹（葳蕤）润肺燥，生石膏清肺热，天冬养肺阴，黄芩泄肺火，当归化肺瘀，白芍减缓阳气自肝经入肺；炙甘草化阴而益肺，再从肺走大肠；白术健脾而燥湿，干姜温煦脾阳，茯苓健脾而引水湿下行膀胱；桂枝通血脉。综合全方来看，主要还是围绕解表散寒、健脾止泻来用药，兼以养阴清热、泻肺化瘀。方后要求取汗为愈，说到底这还是一个表寒未解的病证。

358．伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。

浅译：被寒邪所伤四五天了，肚子痛，如果能感觉到肚子里有气在转动并且向小腹的方向下冲，这就是即将要腹泻的征兆。

置疑：为什么会肚子痛？为什么会腹泻？

答惑：太阳经被寒邪所伤，经内阳气运行不畅。《伤寒论》第270条：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。”到第四天为太阴受邪，第五天为少阴受邪，换句话说，伤寒四天了太阳经阳气还未能通畅，则太阴脾经的阳气运行就会受到影响，再往后少阴肾经也会受到影响。

太阴脾经阳气从来都是自下而上的运动，当脾阳不升之时，腹泻下利就会发生；少阴肾经阳气虽是上行进入心包，但若不能持续上行，其上行进入脾脏的阴液就无法蒸化（肾经另有阴液上行进入心脏），脾土缺肾阴调剂亦运转不灵。大肠内由于脾阳不能及时将水液运输和转化，造成大肠内阴液凝集，从而为腹泻下利创造了条件。

到第四天太阴脾经阳气出现上行受限，影响到太阴脾经内阴液的上行，进而影响到同为太阴经的肺经的阴液上行。大肠原本应该接受的来自肺经的阴液此时开始减少，而大肠经仍可接受来自肺经的阳气，于是大肠蠕动增加。肠内的矢气（即屎气）由于受到蠕动的肠壁挤压而在腹中左冲右突的转动，并向肛门方向突击，“转气下趣少腹”的感觉就由此而来（肛门就在小腹的后下方，趣同“趋”）。当大肠腑的阳气成功下行时，伴随而来的就是大便的排出，不过因为大肠内积聚了大量的阴液，含水量较大，所以排出来的多是稀烂便，即下利。

之所以肚子痛，既有可能是脾阳不升引起的腹部胀气所致，也有可能是大肠腑壁蠕动过快，肠内压力过高所致。

359．伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。方十

干姜 黄芩 黄连 人参（各三两）

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

浅译：伤寒之后，肝脾阳虚的患者本来就会因为阴寒存里而出现腹泻，医生又用催吐药逆行胃阳或用攻下药伐伤脾阳，导致胃经阳气被寒气所格拒而不得下行，反而使呕吐和腹泻更加严重了。患者如果出现东西吃进去即刻就呕吐出来的情况，那就要用干姜黄芩黄连人参汤来治疗了。

（方后）以上四味药，用水六升，煮取两升，去掉药渣，分两次喝，趁热喝。

置疑：伤寒之后为什么本就应该“自寒下”？既然已经有了腹泻，为什么医生会想到要再用催吐或者攻下的方法来治疗呢？食物入口即吐说明了什么？既然患者吐泻已经很严重了，为什么还要用黄芩和黄连这样的苦寒药？

答惑：外感寒邪之后不一定个个都会腹泻，只缘患者本就脾阳虚弱，逢肺阳受外寒束表而不得外散，在肺内聚集后增加了肝阳上升的阻力，肝阳亦本弱，不能正常上升，无法从肝脾之间的通道上行以扶持脾阳，所以才有了腹泻。

既然会自行腹泻，为什么医生还要给他用催吐或攻下药呢？因为脾阳难升则胃阳亦难以下降，患者会因此而有厌食、腹部痞闷感。缺乏经验的医生误以为是患者有食积于胃腑，于是用催吐药以试图解除积滞；另一些缺乏经验的医生则误以为是肠腑不通导致的胃气不降，于是用攻下药来试图疏通肠胃。无论是催吐还是攻下都违背了“有表证先解表”的基本原则，且损伤了本已虚弱的脾阳或者迫使本应下行的胃阳发生逆行。无论是催吐还是攻下都有可能使得表证不复存在，因为呕吐有可能通过从胃经逆行而上的阳气入肺解表，也有可能腹泻之后体表的寒邪内陷入里进入肺内引发寒饮或痰浊等其他病变。

“寒格”的意思是阴气独居于下，阳气已经无法与之伴存，被迫居上位，改变了原先阴阳混沌合一的状态，阳气被阴气挡在了上方、格在了上方（阳气习惯性向上运动，尤其当其被格拒的时候，更是容易居于上方）。从脾胃的角度来讲，胃为腑，脾为脏，故胃为阳，脾为阴。脾胃若要调和，必须属阳的一方下行，而属阴的一方上行，才能构成阴阳和合的状态，也即太极的状态，所以胃阳必须下行，脾阳必须上行。当寒格发生时，脾阳无法上升，胃阳无法下降，脾胃不再调和，就出现了“格拒”现象。脾阳之所以不能上升，是因为在其本就虚弱的前提下错误的使用了更加伐伤脾阳的苦寒攻下药；胃阳之所以不能下降，是因为在其本就下行受阻的前提下错误地使用了促使胃阳逆向运行的催吐药。攻下之后脾脏阳气虚竭，阴气聚集而生寒；催吐之后胃经阳气都堵住胸膈以上，乃至头面段，无法下行进入胃腑，这就是真正的“寒格于下”。医生其实未必催吐药和攻下药都使用了，只要使用了其中一类药物造成胃阳格拒于上就算是寒格形成，因为患者脾阳本就虚于下，若攻下则只不过进一步加重其虚衰的程度罢了。

“更逆吐下”的意思是寒格出现后所表现出来的症状比催吐和攻下后的症状更严重，怎么个严重法？“食入口即吐”，意即东西刚吃进嘴里就要吐出来，根本咽都咽不下去。当然这是一种非常极端的表现，张仲景是在特意突出这种最严重的表现。“若”字表示“如果”“万一”，说明食入即吐这一表现不一定每个寒格患者都出现，但如果真的出现了，那就使用“干姜黄芩黄连人参汤”。

使用“干姜黄芩黄连人参汤”属于患者目前阶段的“正解”，这就足以说明之前体表的寒邪确实已经不复存在，因为这张处方里完全看不见辛温解表药的影子，其治疗的目的仅仅只是要恢复脾阳的上行以及胃阳的下行。为什么患者会一吃进嘴里就吐呢？因为阳气在进入胃经后无法下行，胃经的循行起始于头面部鼻翼两旁的迎香穴，夹鼻上行至鼻根部，再向下沿鼻柱外侧进入上列牙齿中，然后沿着喉咙向下后行进，逐渐深入体腔并朝着胃腑的方向前进（还有一支从口腔出来后环绕嘴唇，在颏唇沟承浆穴处左右相交，退回沿下颌骨后下缘经下颌角上行过耳前，沿发际，到额前神庭穴）。当胃经阳气从喉咙一直到胃腑这一段发生郁遏时，吃一点东西进到嘴里就会有部分阳气进入胃经循行的口腔至喉咙段，更不要说咽下这部分食物到胃里了，从喉咙至胃腑这一段的阳气必然会更加壅滞。胃腑处于自我保护的需要就会引发呕吐，以缓解该经阳气的进一步堵塞。

干姜黄芩黄连人参汤中干姜主增脾阳，人参则主升脾阳，正是因为脾阳本就虚弱，吐下药折腾之后更虚弱，所以温补脾阳并促其上升就显得尤为重要。光是脾阳上升还不够，还必须要让胃阳下降，只有味厚、味苦的药才“主降”，黄连是主入心经的药，兼入胃经，由于其苦寒之性较猛，入胃后必须有阳气与之平衡，这就大大削减了胃腑内的阳气，从而促使胃经中的阳气下行以入腑救急，否则胃腑便没有了阳气的来源。用黄芩的目的，一方面是入肺经减少肺经阳气循阳明大肠经进入阳明胃经，缓解阳气在胃经中的拥堵；另一方面则是要刻意促进胆气下行，因为胆腑与胃腑之间有一阴液流动的通道，其方向是由胃腑流向胆腑，当胆气加强下行之后会带动胆阴加速下行，由此带动胃阴下降。胃阴一降，患者就可以吃进东西，因为吃进去的东西、喝进去的水才能填补胃腑内阴液的不足，由此而达到止呕止吐的目的。胃阳成功下降，脾阳成功上升，则“寒格”自动消失。

360．下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。

浅译：原先有腹泻、轻微发热和口渴，脉象微弱，现在自愈了。

置疑：为什么腹泻能够自愈？微热是怎么来的？

答惑：腹泻后之所以有“微热”就是因为大肠内阴液丢失过多，在阴液循行路线中肺脏又恰好位于大肠的前面，阴液在流经肺经之后才流入大肠经，所以当大肠阴液过分流失的时候，肺脏就不得不抽调自身的阴液加速循肺经传入大肠经，并进入大肠腑。肺内因此而阴液偏虚，阳气因为没有足够的阴液潜藏，不得不上浮而聚集。肺又主管皮肤，当肺内上浮的阳气输往皮肤并在皮肤聚集时，就产生了肤温的升高，“微热”就是这么来的。患者之所以会口渴是因为大肠内阴液损伤严重，而阳气却相对保留的多一些，这些同样无法潜藏的阳气出于阴阳平衡的需要会迫切的呼唤阴液的到来，患者由此而产生强烈的口渴感。

寸口脉偏弱说明肺经内阳气灌注的比较少，本来肺内阳气聚集较多时就应该有更多的阳气进入肺经，但奇怪的是患者的脉搏并没有因此而变浮、变有力，反而变得更加虚弱了。究其原因，主要还是阴液丢失过多，短时间内难以完全恢复，肺内虽有阳气聚集，但没有阴液承载，阳气难以流入肺经，所以寸口脉依然虚弱。不过经过自行调整，进食一些粥水、喝一些汤液之后，阴液得到了及时的补充。脾阳将这些阴液上输于肺，肺内阳气得以承载，肺经随之充盈，寸口脉也就不虚弱了，患者随之自愈。

361．下利，脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解（一云设脉浮复紧）。

浅译：原先有腹泻的患者，在出现脉搏快速跳动、轻度发热和汗出之后，现在自愈了；如果脉搏重新又变紧，这是病还没好的表现。

置疑：为什么会脉数？为什么会出汗？什么原因导致脉象变紧？

答惑：腹泻之后出现脉数是因为大肠阴液丢失过多，从大肠经膀胱和肾进入心脏的阴液明显减少，由此引起心阳偏亢，心脏被迫快速跳动，引起血脉搏动加快，出现数脉。

大肠阴液明显减少后，与大肠直接相交接的肺脏不得不将更多的阴液转运到大肠以供其平衡阴阳。肺内阴液由此不足，肺内阳气则开始上浮聚集。当阳气从肺内逐渐向皮肤移动并在皮肤下聚集之后，体温就会升高，“微热”随之产生。会汗出就是因为来自肺内的阳气从毛孔向外透散时顺带将汗液一并带了出来（阴液与阳气共存亡）。经过汗出后，肺内的阳气减少，阴阳重新恢复平衡，故可自愈。

如果寸口脉在汗出之后变紧，则意味着要么外感了寒邪，要么之前即已存在的寒邪并没有彻底清除（通过出汗来祛除）。寒邪束表时寸口脉会体现出浮的特点，但若肝阳受困而不能通达肺内则脉搏会体现出“紧”的特点。既然原文认为患者是“未解”，那么就有理由相信此前的“微热汗出”是“已解”，那么可以推测患者此前脉数和微热的形成可能有寒邪外束的成分在里面，且“脉数”之前的脉象就已经有紧的特点，只不过随着热势的增加脉紧逐渐变得不明显。

如果在汗出后体表的寒邪仍未能彻底祛除，那么仍然会对体表皮肤造成束缚，肺内阳气仍然不能充分经毛孔向外透散，肺内的阳气也就有了重新蓄积的可能。当肺内阳气增多蓄积后，即会对肝经阳气的上行造成阻碍，肝阳郁而不达即会造成筋脉的收紧，寸口脉管壁上的筋脉收紧时“紧脉”就会重新出现，这也等于表明表邪仍未彻底解除。

362．下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负趺阳者，为顺也。

浅译：腹泻，手脚冰冷，摸不到脉搏跳动，用燃艾灸治身体但手脚依然不能转为温热。如果灸后脉搏还是摸不到，呼吸不仅不能平顺反而变得有点气喘的，这人估计活不了；如果灸后少阴脉小，而趺阳脉大的，则有生还的希望。

置疑：条文中的“灸”是灸的身上哪个位置？为什么会喘？“少阴”和“趺阳”各指哪里？

答惑：腹泻泻到手脚冰冷，脉搏都几乎摸不到了，可见阳气虚竭到何种程度。手脚冰冷意味着脾阳不布四末，同时脾阳也未得到肝阳升发的协助。肝阳不升的结果就是肺脏阳气灌注明显不足，这使得位于肺经循行路线上的寸口脉因为无阳气灌入而体现不出脉搏的存在。特别是脾阳的虚竭不升，导致心脏严重缺乏阳气注入，心脏没有足够的阳气推动血液在脉道中运行，寸口脉便没有了搏动的迹象。

在腹泻到几近休克的时候，吃药是来不及了，因为还要开方、抓药、熬药，等药凉到可以入口时患者怕是早已命归九泉了。时间就是生命，这时候最要紧的就是能上的先上、能用的先用，因为这是在急救。在汉代也没有急诊、ICU什么的，医生手头上有的就是艾条，先点一两根灸一下再说！灸哪里？施灸的区域是根据治疗的目的来选择的，现在这个患者脉搏都没有了，当然是首先要促进脉搏的跳动，恢复心脏的泵血功能，所以灸心脏和手少阴心经是必须的；其次，患者可能还会继续腹泻，必须坚决制止其再次腹泻，不让阳气和阴液再继续外流，所以灸脾脏和脾经也是很有必要的；若要改善患者四肢冰凉的现状，就必须在温脾阳的同时辅助温煦肝阳，对足厥阴肝经的施灸也显得尤为重要。

如果灸了半天，手脚还是没能转暖（即“灸之不温”），哪怕是手少阴心经的极泉脉（极泉穴处）搏动还很弱，但是只要主候足阳明胃经的趺阳脉（即冲阳脉，在足背胫前动脉搏动处）跳动比较有力，就说明患者还有救。为什么？因为趺阳脉主要体现的是胃经阳气的灌注，胃经阳气能够逐渐成长壮大起来，说明其下行流动较顺畅，这必然暗示脾经阳气得以成功上升。脾阳能升，不仅四肢有望转暖，腹泻也有可能得到及时的遏制，更重要的是脾经阳气是直接升入心脏的，这将为心脏带来更多的阳气灌注，以此可以推动全身的血脉运行，寸口脉不久就能恢复跳动，所以见到趺阳脉大是为“顺”。“负”的意思是“不如”，“少阴负趺阳”的意思就是少阴脉不如趺阳脉跳动的有力，少阴脉虽然是主候心脏阳气的灌注，但是有了强有力的趺阳脉，一样可以恢复生机，趺阳脉壮大的原因应该与施灸有关，特别是对脾经恰到好处的温煦起到了关键作用。

如果灸了半天，不仅手脚不转暖，脉搏也迟迟不见恢复，患者反而还气喘起来，这就是预后不好的征兆。为什么？气喘代表肺内阳气没有其他出路，虽然肺内阳气有所增加，但是没有走入肺经，而是从息道涌出。这不仅造成了患者呼吸的急迫，对患者血液循环的恢复反而没起到应有的作用。肺内阳气之所以能够增加，主要是依靠肝经阳气的活跃，在艾灸的帮助下肝经阳气得以升发，为肺脏提供了一定的阳气，但这股阳气并没有在肺内流动起来，没有进入肺经并鼓动寸口脉，所以“脉不还”。若这种情况继续持续下去，肺内阳气的增加只会将肺内的阴液灼干，阴液一旦在肺脏断流必将无法继续通行十二经，患者最终会迈向死亡（之所以阳气没能在肺内流动，本身就是因为肺内阴液严重虚竭造成的，因为阳气没有足够的载体，而之所以阴液如此虚竭，就是因为此前反复多次的腹泻和下利）。

363．下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

浅译：腹泻，寸部脉的搏动不沉不慢反而还变的又浮又快，尺部脉的搏动则显得很艰涩，这种情况下患者肯定会有脓血便解出来。

置疑：推测解脓血便的依据是什么？

答惑：下利腹泻会丢失大量阴液，从整个人体来讲，不仅体内阴液会减少，还会从血液中调运血之清液以供其他脏腑组织平衡阴阳之用。此时血液会不断被浓缩，血液逐渐变黏稠，其在血脉中的运行就会变得相对艰涩，不那么滑利，尺脉所体现出的“涩”恰好就反映了这一现实。按照道理来说，寸关尺的脉象应该都体现出这一特点，但是寸脉却表现出了异常，有什么不同呢？“反浮数”！重点就在这个“反”字，强调的是寸部脉象不是艰涩难行，而是又浮浅又快速，原本应该是和尺脉一样的艰涩、虚弱，现在却变得好似阳气很旺盛一般，这就是“反”字所透射出的隐藏含义，恰好与“自”字形成对比和映衬。

寸口脉浮提示肺经内灌注的阳气比较多，都是从肺脏转移过来的，暗示肺脏内的阳气没有足够的出路，不能从皮肤上的毛孔及时向外透射，于是就涌入了肺经，是肺内有热的一种表现。不过，寸口脉不是寸、关、尺三部均浮，仅仅只是寸部浮浅，这意味着肺内阳气虽然有所聚集，但肺内阴液却不是很旺盛。

数脉提示脉搏跳动很快，暗示心脏阳气浮越聚集，使得心脏跳动加快。这股阳气带动脉道一起搏动，反映到寸口处就表现为数脉。寸脉独数同样说明体内阴液亏虚，不足以使整个寸、关、尺三部都体现出数脉的特点。

寸脉的浮与数恰好反映出肺与心均有较多阳气聚集，随着阳气从肺经和心经向前移动，大肠经和小肠经必然会受到这股阳气的影响，当其进入阴液匮乏的肠腑时（大肠的阴液和阳气均来自肺脏，小肠的阴液和阳气均来自心脏），极容易引发血络爆裂（因为血络中没有足够的阴液与这股额外的阳气相平衡），造成肠壁出血，部分离经之血又经过阳气的进一步熏灼化腐成脓，于是解大便时就会出现脓血便。

364．下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。

浅译：腹泻并有完谷不化，不能发汗，出汗后肯定会出现腹部的胀闷不适。

置疑：既然有腹泻为什么会想到发汗？汗后的腹部胀满感是怎么来的？

答惑：“下利清谷”的意思就是解稀烂便，并且大便中还含有未消化的食物，这说明脾胃阳虚。胃阳不足，腐熟食物不够充分，所以大便中可以见到未消化的食物；脾阳不足，升举无力，水液运化障碍，所以腹泻便溏。这样一个脾胃阳气极其虚弱的患者，怎么会到动用发汗药的地步呢？不用说，肯定是外感了风寒，尤其是阳气虚弱的患者更容易招致风寒的侵袭。正是有风寒之邪在体表不得散去，所以才要动用发汗药以祛风散寒。

张仲景在这时候却说不能攻表，为什么？因为汗出之后会出现腹部的胀闷不适。为什么会出现腹部胀闷不适？在阴液的十二经循行路线中，阴液在循行经过肺经之后即向大肠经移动，如果在循行肺经的路途中消耗过多，则进入大肠经的阴液就会相应减少，从而引起大肠经阳气因无法潜藏而上浮，大肠腑内就会因阳气聚集而胀气，这就是腹部胀满的由来。原本发汗也不至于弄得腹部胀满，但因为患者早前就已经因为反复腹泻下利而致大肠丢失大量阴液，所以阳气已经是呈虚亢上浮状态，加上脾胃阳气素来虚弱不运，汗后必致阳气聚集腹部引起腹胀。

365．下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。

浅译：患者腹泻，脉象沉弦是因为腹泻时有里急后重；脉象偏大是腹泻还没止住的表现；脉象微弱但偏快是腹泻即将要自行止住，虽然有发热，但还有救。

置疑：沉弦脉与里急后重有什么关系？脉大为什么能提示腹泻未止？为什么会发热？

答惑：脉沉表示要用比较大的指力按压才能感觉到脉搏的跳动。脉沉的形成有两方面因素：一是肝阳虚衰，从肝经上行入肺的阳气减少，造成从肺脏出行至肺经的阳气减少，寸口脉阳气灌注减少就会不浮反沉；二是腹泻后阴液大量流失，不得不调用血之清液来弥补空缺，造成血脉亏空，脉道瘪塌。

脉弦的意思是脉搏细而有力，如绷直的琴弦一样虽细但有张力。脉搏之所以能体现出“弦”的特点，是因为脉管壁上的筋脉收缩造成的，而筋脉为肝脏所主，所以脉弦也就意味着肝阳的郁滞不通，迫使筋脉强行收缩。

肝阳郁而不升，导致一方面脾阳上行不充分，另一方面胆阳下行不顺畅。“下重”的意思就是大便解完了，但肛门仍觉有便意（便后不爽、后重频频），这个便意的产生并不是由真实的粪便产生的，而是由大肠末端的肠壁下坠造成的。从中医角度讲，下重实际上与脾阳升举不足和胆阳频繁下冲都有关系。

脉大是相对脉小来说的，意味着肺经内阴液严重亏虚，阳气虚浮不潜。之所以会这样，是因为腹泻一直未能停止，大肠丢失阴液过多，因此调运肺内阴液也过多，肺阳缺乏足够的阴液来潜藏，故而大量上浮。寸口脉中阳气偏浮而阴液空虚，故而脉形偏大，但若用手指着力按压又会发现脉道里面很空，很容易压瘪。腹泻之所以“未止”，是因为肝阳亏虚，上行支撑脾阳不足造成的。

脉搏微弱说明不仅脉管瘪塌，而且搏动无力，这等于是提示血液和阳气都很亏虚，即阴阳两虚。微弱的脉开始变快说明什么？说明阳气有所恢复，因为脉搏的快慢与心脏泵血的快慢有直接联系，只有心脏阳气聚集较多时泵血速度才会加快，因此数脉即说明心脏阳气偏亢。心脏的阳气从哪里来的呢？就从足太阴脾经灌注进去的。足太阴脾经有不少阳气上行灌注进入心脏，说明脾阳已经恢复到一定的水平，那么腹泻肯定不久就能彻底止住，所以说“欲自止”。寸口脉微弱说明肺经阳气稀少，此时若发热，说明肺脏内的阳气没有进入肺经而是向皮肤方向移动了，并且在皮肤下方聚集造成肤温升高，为什么这种情况是“不死”呢？因为“脉数”提示脾阳已经开始恢复，这就意味着脾阳将会带动阴液升入肺脏，从而潜藏外散至皮肤的阳气，促使阳气重新回敛至肺内，然后再从肺脏循行进入肺经，不仅发热会消退，寸口脉也会由微弱转为平顺。发热所需的阳气来自肺脏，而肺脏的阳气又是来自肝经阳气的上行灌注。正是肝阳在逐渐恢复，所以肺脏才有了可以输往皮肤的阳气；也正是肝阳的上行，脾阳才得到了支撑并能逐渐将腹泻止住。“不死”的前提既有心脏阳气得到了补充，也有肝阳的恢复。

366．下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解。病患必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。

浅译：腹泻后脉搏跳动的位置很深，频率也很慢，脸微微泛红，身上有轻微的发热，泻下清稀便溏并夹带未消化的食物，这样的患者必定会出现头上像被棉被包住了一样的昏沉感，随后出一身汗这种感觉才消失。汗出之后患者肯定还会出现轻度的四肢冰凉，之所以会这样，是因为其面色如妆，这是阳气浮越于上而精气亏虚于下的表现。

置疑：为什么会出现“面少赤”？为什么会有轻度的发热？为什么必然会出汗？“微厥”又是怎么来的？戴阳意味着什么？“下虚”指什么？

答惑：脉沉表示脉位很深，需要用很大的指力按压才能摸到脉搏的跳动；脉迟则表示脉搏跳动的频率很慢。沉与浮相对，浮脉意味着阳气大量涌入肺经，而沉脉则意味着肺经内缺乏足够的阳气灌注。肺脏的阳气来自于肝经阳气的上行灌注，肺阳虚就提示肝阳不振。迟与数相对，数脉意味着心阳增加并加速向血脉中转移，而迟脉则意味着心阳不足，心脏搏动减少。心脏的阳气来自于脾经阳气的上行灌注，心阳虚就提示脾阳不振。所以“脉沉而迟”实际上是提示了肝脾阳气虚弱不振这一问题。

患者一边还在“下利清谷”，吃什么拉什么，一边却面色泛红，身上发热，这是一幅怎样的矛盾景象？简单点说就是“上热下寒”。“上热”是怎么来的呢？皮肤的发热是阳气聚集造成的，而皮肤的阳气又是来自肺脏。“微热”即表示从肺内移动到皮肤并产生聚集的阳气并不是特别的多，只是一小部分而已，所以患者也只不过是几分低热罢了。“面少赤”主要是指以双颧为主要部分的区域有轻微的泛红，好似涂了胭脂一般，这并非阳明内热（患者正在下利腹泻，不存在阳明腑实热证的可能），而是肾阴亏虚引发的虚热上聚于面。之所以“身有微热”，就是因为肾阴无法上行至脾后再继续上行至肺，导致肺内阴液来源不足，肺内有一部分阳气无法被阴液潜藏，上浮后趋于体表造成了发热。之所以“下利清谷”，就是因为肾精所含阳气消耗后，无法带动脾阳运行，脾阳的化气功能、胃腑的腐熟功能都因此而下降，导致部分食物无法被研磨消化，反而从消化道里“遛”了一圈又原封不动地从肛门里排出来了。通过上述分析可以看出，“下寒”实际上指的是肾精亏虚后造成的肾阳不足，连带造成了肝脾阳气的不振，而脉搏沉迟的根源就在肾精的亏虚。

“郁冒”就是头昏，是阳气蓄积头部不能下行的一种表现。身体皮肤、颜面部以及头部的阳气此时都表现出一种阳气的聚集状态，体现的是阳气的流动不畅。要想身体退热，必然是需要通过出汗来实现的，因为汗液是由阴液所化生，承载了阳气，汗液经毛孔而出时就会带走皮肤大量的阳气，从而缓解肤温的升高。当肺脏的浮阳通过出汗而释放之后，肺脏也就恢复了阴阳的平衡，这也就给颜面和头部的阳气流动创造了机会，所以当汗液一出，“面少赤”和“郁冒”也就会跟着消失了。有人也许会问：既然是肾精不足引起的，那为什么不通过填精益髓的方法来潜阳退热呢？或者说通过滋阴补肾的方法来缓解症状呢？大家不要忘了，患者目前正在下利清谷，脾阳虚弱，如用滋阴之药则有碍脾胃阳气的运转；若妄加壮阳补肾之药，则又有助热生火之嫌。所以目前最好的办法就是通过出汗来退热，如果患者不能自己出汗，可以通过药物来引导出汗，以求快速缓解症状。至于本质上的虚弱，则要后期再用药物进行针对性的调理。

有了“必”汗出而解，自然就会有“必微厥”，为什么？汗出虽然能退热，但同时因为阳气短时间内大量外泄，又会造成体温骤降。肝脾本就没有能力给四肢持续灌注阳气，下利清谷都还没顾得过来，这边突然又出一身汗，阳气随汗而泄，肝脾阳虚的本质立刻就暴露出来了，不仅身上皮肤会凉，四肢也必是不温（肺阳自毛孔而出后，肝阳若上行乏力则肺阳补充，汗后易至肤冷；脾阳若是不能得肝阳支持，汗后四肢也会有些许逆冷）。其实在患者“身有微热”阶段，用手触探其四肢，也必然是初摸有热，久握见寒，这股寒气是自内而外徐徐而来的，就来自于骨髓。骨髓之阳来自肾精所化之阳气，肾精不足自然会有内寒生出。

“下寒”即来自于“下虚”，虚的就是肾精，以及肾精所包含的阴液和阳气。“其面戴阳”从字面意思来理解就是面部戴了一层阳气，这层阳气是无根的浮阳，是肾精亏虚后上浮的阳气上注于面的表现。

这段条文之所以放置于此，主要是在腹泻下利、四肢厥冷等临床表现上，少阴肾精亏虚与厥阴肝阳虚衰有一定的相似性，两者都能引起脾阳不振。由于两者本质不同，所以还要通过其他的一些临床表现来鉴别。

367．下利，脉数而渴者，今自愈；设不瘥，必清脓血，以有热故也。

浅译：腹泻后脉搏跳的很快并且有口渴症状的，现在已经自愈了；如果没有自愈，肯定会解脓血便，因为有内热未消。

置疑：脉搏为什么会快？口渴的原因是什么？为什么会解出脓血便？

答惑：腹泻会导致大肠内的阴液大量流失，原本大肠内的阴液还要下行进入膀胱，再从膀胱上行入肾，再继续上行进入心脏，现在仅大肠这一路段就丢失过多，必然造成心脏缺乏足够的阴液补充。心内的阴阳失去平衡，心阳便开始上浮，心脏的搏动因此而增加，引起的反应就是血脉搏动频率增加，寸口脉也不例外，“脉数”就是明证。口渴则意味着大肠阴液丢失较多，且没有及时进行补充，阴液处于一种亏损状态，使处于大肠经循行区的口腔里面感觉到干燥。若患者能够自愈，说明患者经过自我调适，适当进饮之后平衡了大肠的阴液，并且这些阴液成功的流动到各脏腑，包括心脏，从而使脉搏逐渐转为平静。当然，脉搏转平和口渴消除的前提应该是下利得到控制，腹泻不再继续，否则即便大肠有阴液进入也很容易流失。

如果下利之后脉数和口渴持续不得缓解，那就意味着将会有大量阳气从心脏注入心经，同时大肠内也会因阴虚而阳气相对亢盛。心经之热向前移动即进入小肠经，当小肠腑壁络脉受阳气聚集之热炙灼时易致爆裂而引起出血，离经之血若再受热则化腐成脓；大肠内阳气过亢则血络爆裂，血液妄行，易致便中带血。“脓血”既包括了脓液，也包括了血液，所以“清脓血”（“清”通“圊”）实际上就是指大便中带有脓和血，或者干脆就不带粪液而只有脓和血。之所以会有脓血便的出现，就是因为大小肠内有阳热聚集的缘故。

368．下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

浅译：腹泻之后脉搏基本摸不到了，四肢冰冷，经过一昼夜（24小时）的时间如果脉搏能恢复跳动，四肢逐渐转温则有生还的希望，如果脉搏不能恢复的人则凶多吉少。

置疑：脉绝之后如何又可以脉还？

答惑：腹泻后脉搏突然摸不到了，手脚也冰凉的，这是一种近似休克的表现，说明疾病进展迅速，来势很急。脉搏能被手指感知主要是靠两大因素：一是心脏阳气的推动，二是血液的充盈。当这两方面因素中的任一方面突然消失时，脉搏都有可能摸不到。

由于腹泻不但会丢失大量的津液，同时阳气也会随着津液亡佚（所谓气随津脱），因此病人出现“脉绝”和“手足厥冷”既有阳气接续不及的因素在里面，也有津液暴脱的因素在里面，实际上是两方面因素共同作用的结果。

从阳气损伤的角度来看，手脚的冰凉不仅意味着脾阳的布散不足，也暗含有肝阳上行撑脾阳的力度不够，特别是“脉绝”所提示的心阳突然接续不上而造成的血液推动停顿，更加坐实了脾阳的突然陷落。正是因为心脏的阳气直接来自于脾阳的上行灌注，所以一旦脾阳彻底不升，不仅会造成大量腹泻，同时心脏也有可能接收不到足够的阳气，一旦突然“断饷”，心脏就有可能停跳，随之而来的就是脉搏的消失。

从阴液损伤的角度来看，无论是津液，还是血液，都是阴液的一部分。腹泻会丢失大量津液，而津液的短时间内大量减少，会逼迫血之清液向脉管外转运以弥补津液的不足。当这种转运过度后血液就有可能会陷入枯竭断流的险境，造成脉道瘪塌，循环衰竭。

晬，读zui，四声，与“醉”音同，意思是一昼夜。经过了将近24个小时的恢复，患者的手脚逐渐转暖，说明阳气已经逐渐恢复，特别是肝阳必有升发，同时脾阳也得以上升，肝、脾二阳的配合才造就了四末的温暖。如果一昼夜过去了，脉搏还不见明显的跳动，说明心脏阳气始终未能恢复。心脏阳气一旦无法持续，病人多半难以存活。

这段条文有个问题需要大家注意：患者脉搏停跳并且手脚冰凉，作为记录病史的医生来说不可能在面对如此紧急的病情时还袖手旁观，必然会动用药物或其他治疗手段进行干预。经过治疗后，如果患者脉搏跳动恢复，四肢手脚转暖则算抢救成功，如果抢救了一整天，脉搏还是没有恢复的迹象，医生估计也没有其他更好的办法了。也就是说，患者四肢转温和脉搏恢复并不一定就是单靠自身的力量，而是借助了外力，诸如温阳救逆的药物，才起死回生，这样来理解比较符合临床实际。若把复脉和四肢转温的功劳完全归结于患者自己，则医生难免有失职之嫌，这一点在阅读时应仔细体会。

369．伤寒，下利日十余行，脉反实者，死。

浅译：人体被寒邪所伤，一天腹泻了十多次，脉搏没有表现出虚弱之象反而表现的充实有力，这是要即将亡故的信号。

置疑：为什么会出现脉实？患者为什么脉实就会死？

答惑：持续腹泻十几次说明脾阳已经明显衰弱且上行乏力，若脾脏阳气能恢复就能在运化水液的基础上固缩大便，以使大便由稀溏变干软成型。腹泻的持续存在必然导致体内阴液的大量流失，而阴液所载的大量阳气也必然会随之丢失，在阴液和阳气都大量亡逸的情况下，寸口脉搏的跳动必然是无力的、微弱的，脉管必然是塌陷的、细小的，但现在患者脉搏反而在腹泻了十几次之后出现了搏动有力、脉道充实的表现，很显然这是一种反常现象。从患者面色无华、爪甲颜色寡淡、精神疲惫、四肢冰冷无力、纳呆等一系列表现就可以肯定这一定不正常。寸口脉中流动的是来自肺经的阳气和阴液，而肺经的阳气和阴液均来自于肺脏的分配和灌注，肺脏的阴液是来自脾阴的上承，而肺脏的阳气则是来自肝阳的上举。如果脾阳极度衰竭，或肝阳枯竭不能托举脾阳，肺内阴液无有来源，寸口脉必干瘪塌陷、细小枯瘦。

为什么会出现实脉的表现呢？注家们纷纷都说这是“真脏脉”现形了。确实如此，当脾阳不再继续上行，肺阴彻底枯竭，肺内阳气之根即开始上浮，这“最后的救命稻草”一旦现身，就意味着肺脏本身的阴阳马上就要离决。寸口脉由虚弱无根变为充实，这绝对是一种假象，用力按压一下这股脉搏，里面必然空荡无存，毫无根基，之所以能“实”，纯粹是因为阳气浮越于脉管壁中，使脉管呈现出一种“死撑”之象。若肺阳不再运行，呼吸就将停止，患者必死无疑。

除了上述分析之外，这段条文还透露了一条更为重要的信息：肝阳衰竭。患者是自伤寒开始发病，寒邪侵入体表后，肺内的阳气被束缚不得从毛孔外出，肺内的阳气便逐渐聚集，这给肝经阳气上行入肺造成阻力。如果肝阳过于虚弱，则无法持续上行入肺，而肝阳一旦持续不升，必会影响到脾阳的升举。脾脏持续得不到肝阳的灌注和支持，这才引发了一天之内下利腹泻十余次而不得停止。肺脏阳气又是来自于肝阳的直接灌注，肝阳的衰竭必将造成肺阳的后续灌注无法完成，随着腹泻次数的增多，脉象必然逐渐从刚开始的偏浮转为偏沉、偏细、偏弱。如果腹泻一直未停止，脉象突然从沉细微弱转为“实”，这是肺阳无根、肺脏真阳上浮的信号。所以肝阳衰竭是另外一条重要信息，只不过隐藏在脾阳虚衰的背后。

370．下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。方十一

甘草（炙，二两） 附子（生，去皮，破八片，大者一枚） 干姜（三两，强人可四两）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

浅译：腹泻，大便稀溏并夹杂有不消化食物，肠胃里寒气很重，但体表却表现出热象，并且有汗流出，不过汗出之后患者随即四肢冰凉，这种情况赶紧用通脉四逆汤治疗。

（方后）以上三味药，加水三升，煮取一升两合（约2/5），滤掉药渣，分两次服用，均要趁热喝，寸口脉恢复有力的搏动病就算是好了。

置疑：“外热”从何而来？为什么会出汗？通脉四逆汤有什么作用？

答惑：“下利清谷”很显然提示的就是脾脏和胃腑阳气都已虚衰，到这个阶段，吃什么拉什么，根本没有能力再继续消化食物，而且解出来的都是水样的稀便，预示着脾阳的运化水湿和胃阳腐熟水谷能力的极度低下。在这种情况下，体内的阳气不仅不能得到有效的补充，而且还在随着肠液的丢失而不断损耗。本来在这个过程中肤温应该是不断下降的，但是现在反而出现了身体的发热，而且还在往外冒汗，这是一种典型的“真寒假热”证的表现。这些表现会让人觉得诧异，明明阳气衰竭到不行，病人却还有能力发热出汗。但请注意，如果此时摸一下他的手脚，就会发现真相，四肢的冰冷会告诉你这个患者实际上阳气已经严重亏虚。

为什么会热到出汗呢？不是因为有外邪入侵（比如风邪），而是肝阳虚衰，无法收敛，毛孔松弛，闭合不紧密，稍有内热即腠理大开，造成汗液外泄。况且这种内热还是一股虚热，是阴液虚竭之后残阳上浮造成的。

为什么汗出后会四肢冰凉呢？下利清谷之后，阴液从大肠大量流失，脾脏未能摄取足够的阴液上承于肺脏，导致肺脏阴液亏虚，肺内阳气无法全部潜藏，只好向体表皮肤聚集，于是引起皮肤温度升高，发热就形成了。脾阳不能上升除了自身虚弱的原因之外，还有一个重要原因就是肝阳衰微，肝阳不能辅助脾阳，脾阳同样上升乏力。脾阳不能借助肝阳来上升，自然也无法向外周四布，所以四肢的阳气就难以继续维系，逐渐从肢末退却到肩髋关节，四肢厥冷也便就此形成。当脾阳虚衰到不再上行入心，心脏自身的搏动和推动血液运行的功能都将难以维持，心阳无法灌注到血脉，则作为脉道系统一部分的寸口脉极有可能会停止跳动。

此时用通脉四逆汤治疗纯粹属于急救，为什么这么说？因为方后有“其脉即出者愈”一句，暗示了患者在四肢厥冷发生的同时脉搏已经摸不到了。换句话说，患者生命出现了危象。“通脉”通哪里？不就是血脉吗？不仅仅是指寸口脉，也指代全身的血脉，只有心脏才能“主血脉”，要想血脉流动不息，就必须要保持心脏持续跳动，所以四逆汤肯定是急救时的首选药方。方中生附子主入心经，亦入脾经，重点温煦、振奋心阳，促使心脏加强搏动，同时提振脾脏阳气；重用干姜，这也是该方与四逆汤最大的不同，干姜在剂量上要明显大于四逆汤，目的主要就是振奋脾阳，通过活跃脾阳，不仅可以止泻（保存津液和阳气不再继续流失），还可以散寒（恢复进食及腐化食物，以产生持续的阳气供应全身），更可以退热（只有脾阴借助阳气进入肺内才能潜藏肺内的浮阳，才有可能退热止汗），还可以带动肝阳上行。炙甘草为入脾化阴要药，借助恢复的脾阳来化为阴液上承肺脏，弥补汗液所造成的阴液缺失，同时承载附子与干姜所化之阳气。三药合用，恢复心阳、脾阳和肝阳的运行，当心脏成功推动血液有节律地向前运行时脉搏很快即能恢复。

371．热利下重者，白头翁汤主之。方十二

白头翁（二两） 黄柏（三两） 黄连（三两） 秦皮（三两）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。

浅译：腹泻大便灼热并有里急后重感，最好用白头翁汤治疗。

（方后）以上四味药，加水七升，煮取两升，滤掉药渣，趁热喝一升，没好则再喝一升。

置疑：里急后重是如何产生的？

答惑：先来看一下白头翁汤的药物组成。白头翁因为其果实外面披着大量的白色羽状毛，形似白头翁鸟，所以取名白头翁，入药的是白头翁的根，其味苦，喜凉爽气候，以北方多见，故性寒，擅清热；一般生长在向阳、排水良好的砂土中，所以祛湿性好。由于其出土之茎端直以长，单茎单花，有“中正”之意，茎又从根而出，故其根能主入胆经（一茎一花，乃一心一意所化，属胆之决策），兼入胃和大肠经，其茎则入肝经（肝性条达，与茎之端直、挺立相合）。

秦皮就是白蜡树的树皮，因为主产于秦岭一带而得名。长在气候温暖湿润的地方，喜欢光照。剥下树皮后晒干切丝即成，其味苦，性寒，入肝、胆和大肠经，擅长清热，能泻肝火，亦能燥湿。

黄柏是黄檗树的干燥树皮，外面黄褐色，里面暗黄色，外表面可见到纵沟纹，断面则呈纤维性，质轻但较硬，气味很小，但味道非常苦，性寒，入肾、膀胱和大肠经。由于其多生长在土壤潮湿的地方，所以能耐湿；适宜在气候凉爽的地方生长，所以耐寒。在我国有两片产区，一片以东北为主，俗称关黄柏，由于长期居于寒地，所以清热效果好；一片以川蜀为主，俗称川黄柏，该地区湿气重，所以其燥湿效果好。

黄连入药的是它的根，长在阴冷潮湿的山沟里或隐蔽的树林里，所以其性非常寒凉，擅长清热、燥湿，味苦无毒，入心、肝、脾、胃、胆和大肠经。

通过上述简单的介绍大家就会发现，这四味药全部都是苦寒之品，很显然清热泻火的意图非常明显，而且四味药又都能燥湿，所以从整方来看，清热燥湿应该是这个方子最突出的功效。

这段条文文字非常简练，要想看懂，必须采用抽丝剥茧的办法进行逻辑推理。

第一，方名为“白头翁汤”，说明特别强调白头翁的作用，而白头翁最擅长清热燥湿，主入胆经，兼入胃和大肠经，那由此推断：这个方证是否讲的就是胆、胃和大肠的湿热问题？

第二，“热利”是什么意思？有两层含义，一是有腹泻，二是腹泻解出来的稀烂便给肛门造成了灼热的感觉，出来的东西能得出“热”性的判断，说明其在肠道里肯定就已经具备了“热”的性质。肠道里的东西怎么会变热？肯定是肠道本身阳气聚集。肠腑阳气聚集，要么是实热，要么是虚热。

第三，“下重”是什么意思？就是腹泻完了之后患者还不愿意离开厕所，因为肛门里面老是有一种还要解大便的感觉，但是蹲（或坐）了半天却没有解出来，这就是“下重”，又叫“后重”（“里急”是指便前腹痛，急欲大便）。其产生的原因有两方面：一是向上托举的阳气不够，主要是脾脏阳气的虚衰导致的（肠膜下陷，刺激肛管引起便意）；二是向下推动的阳气过旺，大肠阳气下行过快、过多即会引起后重感。如果这个患者是脾阳虚衰或肝阳未能扶持脾阳（即木不扶土）所致，则患者就应该是“寒利”，甚至是完谷不化，而不是所谓的“热利”。所以患者的热利下重当为大肠内阳气聚集且下行过快所致，这从白头翁汤中只有苦寒清热药的组成也可以看得出来。

分析到这里就可以把所有的关键词列举出来：胆、胃和大肠湿热，实热证，胆胃阳气有余。正是因为胆、胃和大肠里有余热，而且是绝对偏亢的实热，不是相对偏亢的虚热，使得胆、胃和大肠向下通降的作用增强，加速了大便的排出。大肠蠕动过快，有加速了肠腑内水液向下运动，气化减少，遂有大量水液向肛门方向汇集。由于从胃到大肠整个通道都受阳热的控制，所以当水液混杂大便到达肛门时会变得异常灼热，热性腹泻由此形成。虽然水液得到暂时的排出，但三腑内的阳气依然亢盛，所以仍会有肠壁向下的蠕动，“后重”感随即出现。

治疗这一疾病的关键就在于彻底清除胆、胃和大肠内亢盛的阳气，内热即是由这些阳气所形成。白头翁主入胆经，擅清胆热；黄连主入胃经，擅清胃热；黄柏主入下焦，不仅能清大肠热，还能清膀胱热，但目前膀胱无热，所以主要是用于清大肠热；秦皮主入肝经，在这一案例中，似乎未曾见到肝经热盛的表现，但肝胆相照，两者紧靠一起，肝热多能下移胆腑，而胆热亦能上炎肝脏，所以清肝亦为必要。如此则肝、胆、胃、大肠之热均能覆盖，热利由此方能止住。

372．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。方十三（四逆汤用前第五方）

桂枝汤方

桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升；须臾啜热稀粥一升，以助药力。

浅译：腹泻后腹部胀闷不适，身上到处都痛，这时候应该先用四逆汤温里寒，然后再用桂枝汤祛表寒。

（方后）以上五味药，加水七升，煮取三升，去掉药渣，趁热喝一升。片刻之后喝热稀粥一升，以增助药力。

置疑：身上为什么会痛？为什么要先温里再攻表？为什么不能温里与攻表同时进行？

答惑：腹泻下利多是脾阳难以升举造成的，当脾阳持续不升，胃阳就难以下降，脾胃之阳无论在脏腑还是在经络，都难以顺畅地流动，此时就会在中焦腹部聚集，从而形成腹部的饱满胀闷感。

若脾脏和脾经阳气长期虚弱，不仅会形成中焦的虚寒，还会减弱对其他脏腑阳气的充盈，特别是对肺脏阳气的补充（脾阳虚则肝阳不振，脾阳旺方能提振肝阳上行入肺）和太阳经阳气的再灌注（脾阳上行入心，心阳循经出行则至太阳经）都会相应的减少，这就为风寒外邪入侵皮肤乃至太阳经创造了机会。脾阳虚弱的患者常常肢软乏力、精神倦怠，易感冒，当寒邪经皮肤入侵到太阳经时即会出现头痛、背痛、腰痛、关节疼痛乃至全身疼痛不适。这时候的治疗策略是什么？如果先解表后温里，必然需要先发汗，而出汗需要汗源，汗液来自于肺内阴液的转化，而肺内的阴液又是来自于脾脏阴液的上承，脾阴的上行还有赖于脾阳的带动。恰好患者脾阳虚弱不举，造成反复腹泻，如果此时强行发汗，势必会有汗源不足，汗出不彻的顾虑，未必能成功解表。如果先温里后解表，则可以较好地解决汗源的问题，因为中焦脾胃得到四逆汤的温煦之后，脾胃之阳均得以增加，并且升降流动得以加强，这有利于转化更多的阴液进入肺内，同时为祛邪提供更多的阳气，此后再解表，就变得轻而易举，所以原文特别强调要“先温其里，乃攻其表”。如果解表和温里同时进行，可不可以？回答是否定的，因为无论是扶助阳气，还是储备阴液，都是需要时间的，仓促上阵，解表发汗的效果并不一定理想，先把准备工作做充分了，再解表就比较有把握，容易一次成功。

为什么解表只提桂枝汤而不提麻黄汤？因为肝脾阳虚的患者肺脏阳气储备不足，肺卫较弱，护外的能力比较低下，不能耐受过分的辛开攻伐，肺内阳气稍一聚集到皮肤就会有汗液从毛孔流出（所谓表虚者多汗）。桂枝汤较麻黄汤发汗力量为轻，开宣毛窍的作用相对弱一些，更适合此类患者使用。

373．下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。方十四（用前第十二方）

浅译：腹泻后想要喝水的，是因为肠胃里有阳气聚集生热，最好用白头翁汤治疗。

置疑：为什么腹泻后会想喝水？

答惑：口渴欲饮水有三种常见的原因：第一种就是阳热亢盛，造成体内阴液过度消耗；第二种就是没有足够的阳气将阴液向上运送到口腔；第三种就是阴液丢失过多或生成不足，没有足够的阴液上承到口腔。这三种原因主要涉及阴液的消耗终端、运送过程以及供应来源。

如果是体内热盛，如何会引发腹泻呢？胆、胃和大肠三大内腑具有的阳气都是向下运动的，若此三腑或所属经络中的阳气向下运动的作用过于增强，就会引发热利（并不一定就是三腑同时内热）。这个腹泻的性质是热性的，是胆、胃及大肠内阳热过盛造成的。过盛的内热会消耗大量的阴液，从而引发口渴。要想止渴，就必须消除腑内过盛的阳热，所以要用白头翁汤。从这个角度来理解，是比较符合这段条文的逻辑的。

如果是脾阳虚衰引起的腹泻，虽然有可能会存在向上输送阴液至口腔不足的问题，但是脾阳本身转运胃内水液的能力也下降了，病人反而不觉得口渴。

如果是肝脾阳虚造成腹泻过度，确实会丢失大量的阴液，病人即便口渴，但喜热饮而非冷饮，病证也是属于虚寒证而非实热证，若要用药也必不是苦寒清热的白头翁汤。

另外，腹泻想喝水，且用白头翁汤来治疗，一般不考虑脾胃生成阴液有故障。

综合分析后，还是第一种假设能够成立，也最符合条文中的描述。

374．下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。方十五

大黄（酒洗，四两） 枳实（炙，三枚） 厚朴（去皮，炙，二两）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服谵语止，若更衣者，停后服；不尔，尽服之。

浅译：腹泻后出现狂言乱语的症状是因为大肠内有干燥的大便，建议用小承气汤治疗。

（方后）以上三味药，加水四升，煮取一升两合，去掉药渣，分成两次服用。第一次服下去狂言乱语就止住了，跟着还有大便解出的，则停止继续服药；如果不见什么好转，则要将药汤都喝尽。

置疑：腹泻之后为什么会有谵语？有燥屎为什么不用大承气汤？

答惑：如果你遇到一个腹泻又谵语的患者会是什么反应？肯定会觉得很奇怪，因为腹泻说明肠道通畅，而谵语则提示肠道有可能闭塞不通，两者恰好相反。

对于谵语是阳明里实引起的注家们都没有什么异议，但对于腹泻是怎么来的则各家说法不一：有说是脾阳虚衰，兼有肝脏虚寒的；有说是厥阴肝热袭胃，逼迫水谷下利的；有说下利与肝脏一点关系都没有，就是肠胃不好引起的；有说是胃中的实热逼迫水液下利的；也有人妄图作个澄清，说这里下利肯定是阳明里实造成的热结旁流，之所以把条文写在这里，就是要让学习的人注意与厥阴病的下利相鉴别，等等。

实际上造成困扰的就是“下利谵语者”一句，注家们普遍将“下利”与“谵语”理解成并列关系，如果将两者理解成先后关系，则困扰顿消，原句变为“下利后谵语者”。按照这样的理解，则意味着患者的谵语是在反复多次下利之后才出现的，回避了下利与谵语同时出现的矛盾，更加符合临床实际。因为反复地下利确实会因为大肠阴液的大量丢失而造成肠道的干燥，此后里实之燥屎就有了形成的机会。虽然下利可能是因为脾阳本身虚弱，抑或是肝阳不举造成脾阳不升，无论是哪种情况都是属于虚证，一旦出现谵语这种热扰心神的状况，则仍然需要尽快通腑泄热，因为要“急则治其标”，只不过在药物组成和用药剂量上要有所保留而已，所以选择了小承气汤而不是大承气汤。用小承气汤实际上是属于试探性的用法，如果服药后谵语止住并且有大便解出则立即停药，如果效果不佳则持续服用，甚至可以考虑换回大承气汤，但这必须有一个过程，药物剂量必须由小到大、药物作用必须由轻到重，这样用药才安全、严谨。

如果硬要将“下利”与“谵语”理解成并列关系，则强调的是这两个症状同时存在。如果此时燥屎肯定在肠腑中的话，那就只能是热结旁流这种解释更符合原意，因为只有大便干硬难下引起谵语而又有粪液从燥屎周围的缝隙中流淌下来的情况才可以考虑使用小承气汤（大承气汤似乎更为适用）。

375．下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。方十六

肥栀子（擘，十四个） 香豉（绵裹，四合）

上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半；内豉，更煮取一升半，去滓，分再服。一服得吐，止后服。

浅译：腹泻之后心里又觉得烦躁，按压心下区比较柔软，由此可知这个烦躁实际上是虚烦，可以用栀子豉汤来治疗。

（方后）以上两味药，加水四升，先煮栀子，煮到大约两升半，加入豆豉，再接着煮，煮取一升半，去掉药渣，分两次服。服一次就出现呕吐，则停止继续服药。

置疑：“心下濡”提示了什么？“虚烦”是什么意思？用栀子豉汤的真正目的是什么？

答惑：腹泻之后体内阴液减少，特别是大肠内的阴液有所流失，从大肠经膀胱至肾后再上行至心脏的阴液会因此减少，心阳一时缺乏足够的阴液来潜藏就会出现部分上浮，这部分浮阳正是造成心烦的主要原因。既然是“更烦”，那就说明在腹泻下利前就曾经有过心阳上浮，后来自我平衡了。这次腹泻之后，心阴与心阳再次失衡，所以就又出现了心烦（不要把“更”理解成“更加”，而是理解成“又”“再一次”。如果理解成“更加”，就意味着下利前有一部分心阳是上浮的，只不过下利后这种心烦更加明显了，但即便如此也不会影响后面治疗方案的选择）。

发现腹泻后还有烦躁，张仲景查体时就用手去按压患者的“心下”区（其实就是胃脘区），为什么他会有这种想法？这种行为本身提示了张仲景怎样的思路？很显然，一定是他认为患者的这种烦躁有可能是胃里面的积滞引起的。胃里有积滞时横膈被迫上抬，心脏则被迫受扰，阳气流动出现障碍从而出现心烦（也顺带排除了左侧大肠腑内有燥屎的可能，因为有部分肠道也位于心下区附近，而大肠腑实也有可能会引起心烦）。现在用手按压一下胃脘区发现胃里面是空的，这个区域很柔软，没有硬邦邦的滞塞感，说明患者的心烦不是“实烦”，而是“虚烦”，“虚”指的是胃腑的空虚。如果胃腑里真的有饮食积滞，不一定非要用催吐法，也可以考虑健脾消食法。

为什么要用栀子豉汤来处理这种虚烦？生栀子性味苦寒，主入心经，能直折心脏之火；又兼入胃经，能使胃腑寒凉。腹泻之后大肠阴亏，致心阳偏于上浮，聚而生烦，用生栀子入药可直接清心火、除烦躁。既然胃里面没有积滞，为什么要催吐？如果要吐那吐什么呢？很显然就是为了促使胃腑阳气的逆行，无论是苦寒的生栀子，还是香气令人作呕的淡豆豉，都是为了刺激胃腑，促使胃壁收缩并产生逆向蠕动。当呕吐发作时，吐出来的不是诸如食物残渣或半腐熟食糜，而是痰涎清水。既然吐不出什么东西来，为什么还一定要吐呢？这就说到这首处方的真正用意，其实不是要让胃吐出什么东西来，而是为了通过胃壁的收缩来对横膈产生牵拉，从而为心脏阳气的流动创造机会（心脏阳气郁积上浮故心烦不解），通过这种“损伤胃腑”的方式来换取心脏的安宁，就如同象棋中为了保帅只好丢弃“车”或“马”等重要棋子一样，这也是一种不得已而为之的策略。谁说《伤寒论》里没有权谋、没有兵法，这就是一个活生生的例子。

有人可能会问：为什么不用养心安神的药物呢？大家可能忽略了前面的“下利”，患者无论是吃泻下药造成的下利还是未曾吃药出现的下利，都会体现出一定程度的脾阳虚损。在这种情况下，味甘偏腻的药物常常会妨碍脾阳的运转，反而将更多的阳气束缚在中焦而不得流动，因为这些药物需要消耗更多的阳气来运化。所以，有鉴于此，舍而不用就可以理解了。

376．呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。

浅译：频发作呕的人如果皮肤上有痈疮流脓，不能马上替他止呕，等他痈疮的脓排完了作呕就能自行止住。

置疑：为什么不能止呕？止呕要用什么药？干呕和流脓有什么必然的联系？为什么脓流尽了干呕就能自行止住？

答惑：“呕家”指经常作呕的人。“呕”与“吐”有区别，呕是没有可见的东西从嘴里出来，吐则是有可见的东西从嘴里出来，比如吐痰、吐血。“呕”在《伤寒论》中多指代干呕，暗示的是胆气的上逆，因为胆气逆向上行的时候由于不直接通向食管（与十二指肠相通），所以并不见有食物或痰血等可见物质从嘴里出来；而胃腑则与食管直接相通，当胃腑内阳气逆行时胃壁收缩即可将内容物直接挤压进入食管，通过咽腔和口腔而排出体外。胆腑受少阳胆经阳气的灌注，阳气在经历了胆经这段下行路线之后即会转为肝经的上行路线，所以干呕就意味着胆气不降或上逆，经常出现干呕的人就变成了“呕家”。呕家胆气不能顺利下降，自然肝气也就不能正常上升，那么“治呕”的方法自然就是利胆降气和疏肝升阳。

皮肤上有痈疮，并且还在流脓，这提示什么？皮肤属肺所管理，所谓“肺主皮毛”，肺将其内在的阳气和阴液不断地输布到皮肤以维持皮肤的正常生理功能，当皮肤局部的阳气过于聚集（未能及时流动）就会因热聚而肉肿成痈，进一步热聚就会导致肉腐成脓，所以说到底“痈脓”还是热盛至极的一种表现。脓若是不停地流出来，痈疮也不见消退，说明肺内阳气郁积，流动欠佳。如果脓液逐渐减少，疮面逐渐收敛，说明热势已去，局部聚集的阳气已经逐渐消散，肺内的阳气也已经逐渐与阴液平衡，这同时也提示肝经阳气上升入肺已无阻碍。“脓尽”的前提就是由肝经上升进入肺内的阳气不再在皮肤局部郁积，所以当脓液不再继续流出时干呕也就自行止住了。由于肝经阳气得以顺利上行，胆经阳气就不再被郁遏上逆了。

如果在脓还未流尽的时候止呕（比如应患者要求），利胆就会升肝阳，肺内阳气本就郁积，部分络脉不通畅，再继续增加阳气进入肺脏，自然正在发痈脓的那部分区域就会阳气聚集更甚，反而腐肉更甚，脓流得也更多，得不偿失。所以还是应该等脓液不再流的时候根据情况再决定是否需要止呕。如果脓止住了而干呕未止，可尝试使用疏肝利胆药，如果干呕自愈就更好了，咱啥也不用干了。

最有意思的是有些人看条文会看岔，原文是说呕家有了痈疮不能轻易止呕，要让脓先流干净了，但并不是说有了痈疮不能治脓，原文又没有说不能用皮肤药啊！皮肤上有痈疮，还在流脓，当然可以用药了！能够促使皮肤疮疡收口不流脓的药物多是清热、收湿、解毒一类的药物，从平衡阴阳的角度讲都是能够起到削减亢盛阳气的作用，所以才能收脓敛疮，而这一作用恰好可以加速对局部阳气郁积的疏通。所以从理论上讲，见皮肤流脓用点皮肤外用药是很正常的，也是符合临床实际的，谁没事会让自己身上不停地流脓？原文只是说脓不流了呕吐就会自行止住，但没有说痈疮不治就一定能自己止住流脓，这完全是两码事。

有些注家认为“痈脓”不是长在皮肤上的，而是吐出来的，这就把问题复杂化了。如果是从肺里来的，那就是“咯吐”出来的；如果是从胃里来的，那就是“呕吐”出来的。如果肺里有“痈”，那就是肺痈，这属于急重症，肯定要用药，根本不可能等到 “脓尽自愈”；如果是胃痈，患者除了会吐出大量脓痰，也有可能会吐出带血丝甚至鲜血的痰，因为胃络郁热爆裂时是会出血的，面对这类可能存在重大隐患的疾病，不给患者用药，你觉得说得过去吗？只是让患者自行吐脓，请问：他什么时候吐完？万一他要是三天三夜都没吐完呢？你还下不下药？患者就不会同时再请别的医生吗？作为医生这样被动地思考问题，显然不是张仲景提倡的工作作风，也不符合实际。注解可以有很多不同的观点，但一定要符合临床实际，这一点很重要。

377．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。方十七（用前第五方）

浅译：患者作呕，脉象微弱，小便重新恢复清长量多，身上轻微发热，如果此时四肢冰冷则病情危重难以治愈，建议最好用四逆汤治疗。

置疑：为什么小便会恢复清长量多？轻微发热意味着什么？为什么见厥就难治？

答惑：“脉弱”的意思是寸口脉搏动无力，由于寸口脉恰好位于肺经的循行路线上，所以脉弱即意味着肺经阳气灌注不足。肺脏的阳气来自于肝经阳气的上行灌注，若肝阳上行不足则肺内阳气亏虚，自肺脏进入肺经循行的阳气也就自然减少了。

“呕”非“吐”，在《伤寒论》中多指代干呕，这主要与胆经阳气下行受阻有关，胆气不降即会引发干呕（胆气不降则胃阴不得下行入胆，胃阳受此影响而逆向运行，故见干呕）。胆经阳气之所以不降，与肝阳不升有直接关系，因为肝胆二经阳气直接相交接，若肝阳不升，自然胆阳下行就会受到阻碍。将“呕”与“脉弱”综合起来看，患者肝阳不升与胆气不降应该是同时存在的。

“小便复利”的“复”是“又”“再一次”“重新”或“恢复”的意思，提示患者在“呕而脉弱”之前小便是不顺畅的，在发生干呕之后小便重新恢复到顺畅。小便的顺畅与否与膀胱经阳气是否正常流动直接相关。如果患者之前有太阳伤寒之类的病证，那么小便自然难以顺畅，经过干呕之后，阳气先后经胃经、大肠经和肺经逆行进入肺脏，由肺脏趋于体表皮肤，在趁势祛邪外出的同时顺便疏通了太阳膀胱经，使得小便由不利转为顺畅。

正是因为肺内有阳气趋于体表，所以皮肤的温度才会有所升高，但由于这股逆行的阳气势力较小，力量有限，故引起身体发热的程度也相对比较轻微，所以是“身有微热”。

在身体出现微热之后发生四肢厥冷，是因为肺内阳气被消耗在与体表外邪的对抗中。肝经阳气本就虚弱，上升不足，在肺脏短时消耗较多阳气之后肝经阳气一时接续不上，造成阳气灌注的脱节，“阴阳气不相顺接便为厥”，四肢厥冷就此形成。出现四肢厥冷，不仅意味着肝阳的虚衰，同时也暗藏着脾阳不举的现实，所以说“难治”。

要想缓解患者因为肝脾阳气虚弱不升所造成的四肢厥冷，四逆汤自然是首选。四逆汤通过生附子温心阳来带动脾阳上升，通过干姜温脾阳来带动肝阳上升，所增补的阳气通过炙甘草来承载，达到潜阳促运行的目的。

378．干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。方十八

吴茱萸（汤洗七遍，一升） 人参（三两） 大枣（擘，十二枚） 生姜（切，六两）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

浅译：频发干呕，口吐泡沫样痰涎，头顶正中部疼痛，这样的患者最好用吴茱萸汤治疗。

（方后）以上四味药，加水七升，煮取两升，滤掉药渣，趁热喝七合，一天喝三次（三七二十一，喝第三次时刚好将两升药汤喝完，确切的数据应该是两升一合）。

置疑：患者为什么会吐涎沫？头痛在哪个部位？为什么会想到用吴茱萸汤？

答惑：干呕是足少阳胆经阳气下行受阻所特有的表现，没有食物或其他实质性的东西吐出来。足少阳胆经的阳气若不能下降就会引发接续于它的足厥阴肝经的阳气不能上升。反过来，足厥阴肝经的阳气不能上升也会引发足少阳胆经的阳气不能下降。不论何者在先何者在后，肝经的阳气不能向上到达头顶与督脉交汇就会引发巅顶部位的头痛。从足少阳胆经出来后，在接下来的足厥阴肝经、手太阴肺经、手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经中，除了肝经能上到头上，其他诸经都无法到达眉毛以上的水平。胆经因为始发于目外眦，之后向上能到达额头的侧上方，所以一旦胆经的阳气不能顺利下降，也会引发头痛。不过大家要注意，虽然肝经和胆经都能引起头痛，但肝经是阳气上不来引发的头痛，多以冷痛、收缩痛为主，以体现阳虚寒凝的特点；而胆经是因为阳气下不去引发的头痛，多以热痛、胀痛为主，以体现阳气郁滞的特点。如果是胆经的阳气不能下降引起肝经阳气不能上升，这属于实证，所以头部颞侧的疼痛多以遇热痛甚、跳痛、胀痛为主要表现；如果是肝经阳气不能上升引发的胆经阳气不能下降，则属于虚证，所以巅顶部的疼痛多是遇寒痛甚、空痛、抽痛为主要表现。从吴茱萸汤的组成可以看出，全方均是温阳补气药，没有苦寒泻火药，那张仲景所指的头痛肯定就是肝经阳气亏虚所致的巅顶寒痛。

涎是什么？就跟趴在桌子上睡着了从嘴角流出来的那个口水相类似的东西。涎液由脾脏所化生（五脏化五液，心化汗，肝化泪，脾化涎，肺化涕，肾化唾），指的是很清稀的口水。正常的时候，涎液在嘴巴里不会流出来，它主要起滋润口腔的作用，但当其产生过多的时候，嘴巴装不下，患者要么就咽下去，要么就吐出来，只有这两种选择。为什么涎液会增多？脾脏的阳气不足，不能充分温化水液，水谷精微也不能充分化气，导致水与精微出现半成品，脾阳不足则摄唾乏力，所以那些半成品的涎液就从唾液腺导管中流出来了。

吴茱萸汤用什么药？主入肝经的吴茱萸，味辛性热，最擅长温肝经之阳而散肝经之寒，所以能治疗巅顶头痛（因为巅顶部即是肝经循行的区域）；肝经阳气得以补充则会自行上升（无需柴胡这类只擅长升肝阳但不擅长补肝阳的药物），胆经阳气于是得以下降，干呕渐止。生姜入胃也入肺，既散寒又能推动阳气运行，不仅能温化饮涎，还能通过降胃气来带动胃阴下降，从而达到促进胆气下降的目的。人参则是重点补充脾脏阳气，协助升举脾经阳气，通过加强脾阳的流动来将饮涎气化，达到摄唾的目的。大枣主入胃经，能增补胃腑阳气，不仅有利于修复因反复干呕造成的气逆损伤，还能增强胃腑对一升吴茱萸、六两生姜的耐受力（辛味重，对胃腑的刺激大）。

379．呕而发热者，小柴胡汤主之。方十九

柴胡（八两） 黄芩（三两） 人参（三两） 甘草（炙，三两） 生姜（切，三两） 半夏（洗，半升） 大枣（擘，十二枚）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，温服一升，日三服。

浅译：干呕的同时伴有发热，最适合用小柴胡汤治疗。

（方后）以上七味药，加水一斗两升，煮取六升，滤掉药渣，再煎煮浓缩至三升，趁热喝一升，一天喝三次。

置疑：“呕而发热”的原理是什么？为什么要用小柴胡汤？

答惑：干呕是因为胆经阳气下降受阻造成的，若肝经阳气接受不到来自胆经足够的阳气灌注则肺脏就会缺乏阳气支撑，那么从肺脏去往皮肤的阳气就不会太多，患者就未必会出现发热，即便发热体温也不会高，即便体温高也不一定能持续很久，究其原因，都是肺阳不足的结果。所以，如果干呕与发热同时存在，那么肺内阳气的聚集必然是另有原因的。

正是因为肺阳不虚，且经毛孔向外透散被遏，所以患者会有发热。与此同时，肝阳并不虚弱，只是因为肺内阳气聚集较多反而阻碍了肝经阳气的正常上升，使得肝阳上行减速，由此阻碍了胆经阳气的及时下行，于是出现干呕。

就是在上述这样一种情况下，才适合用小柴胡汤。小柴胡汤中首先用生姜宣发肺气，促进肺内阳气经毛孔向外透散，解除“表证”；再重用柴胡将受阻的肝经阳气尽快升入肺脏，以维持肺内阳气的流动，同时保持肝经阳气的持续上升；用黄芩主要是促进胆经阳气下行，尽快缓解干呕症状，同时入肺抵消肺内部分化热的阳气，达到兼清肺热的作用；用炙甘草主要是入脾化阴并借助脾阳的带动而上行入肺，以潜藏肺内过多聚集的阳气，同时承载这些阳气以利于流动；人参在这里的作用不是专门为健脾而设的，主要是通过对脾阳的升举来带动肝阳的上升，尽快恢复胆气的下降；半夏虽然可以降胃气以止呕吐，但用在此处主要是通过胃阳的下降来带动胃阴入胆，以减轻胆经阳气的郁滞，使得胆经的阳气能够尽快得到潜藏，不至于郁积壅塞，这对于缓解干呕大有裨益。所有的药物都要首先进入胃腑，在胃腑内停留的同时接受脾阳的运化，是所有药物发挥作用的前提条件和基础，所以健胃气、补胃阳也有一定的意义。大枣不仅能够增加胃腑对苦寒药物的耐受力、包容力，还能够强化对药物的腐熟，加速药物精微的吸收。

这段条文其实是在讲少阳病的治疗，放在《厥阴病篇》里很显然是为了进行部分类似症状的对比。这段条文并没有提到厥阴经阳气虚弱，讲的其实是肝阳上升的郁滞受阻，肝阳本身是具备上升能力的，这与肝阳亏虚上升乏力是有显著区别的，放在这里也是为了提醒大家这一点。

380．伤寒，大吐、大下之，极虚。复极汗者，其人外气怫郁，复与之水以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。

浅译：着凉后，催吐药、攻下药使用过猛，导致阳气和阴液极度亏虚，后又用发汗药极力给患者发汗，结果出了好多汗。汗出得这么多，是因为患者体表的阳气在吐、下之后仍然被外来的寒气郁滞而不能透散出去，需要再借助具有发汗作用的汤药来助其外出。喝药之后随即出现了作哕，之所以会这样是因为胃里的寒气实在太重了。

置疑：为什么要大力催吐或攻下？为什么吐下之后还要发汗？为什么患者会作哕？胃寒是怎么来的？

答惑：外感寒邪之后，寒邪束缚了体表皮肤的阳气，使得肺内的阳气不能正常经毛孔向外透散，于是阳气产生了郁滞，并且逐渐向皮肤之下聚集。在这一过程中，肺经的阳气受其影响而逐渐运行不畅，这又影响到了阳明大肠经和胃经阳气的运行，当胃气不降时即会有呃逆、欲吐、胃胀、气从胃内上冲咽喉等胃气向上逆行的表现。同样，当大肠经阳气不降时即会有腹胀、腹痛、大便难解等表现。当接诊医生见到患者有胃气上逆的表现时，采取“上而越之”的思路治疗，本想“顺其势”而为，但如果不解除肺经阳气的郁滞，胃经阳气实际上是很难顺畅的。同样道理，见到患者有大肠气滞的表现，采取通腑行气的办法治疗，看似是顺应形势，实际上是没有抓住疾病的要害。为什么是“大吐”和“大下”呢？就是因为一般的催吐或攻下药物的剂量并不能理顺胃气或大肠气，医生以为“病”始终“未尽”，所以采取追加剂量或增加服药频率的办法来催吐或攻下，其实这是本末倒置，因为肺经阳气自始至终也没能疏通。肺经阳气若要流动顺畅，必然是要先行解除体表皮肤阳气的郁积，而要解表，自然就得发汗。所以，医生经过反复摸索、折腾之后，恍然大悟，自忖：“原来治疗的要害在解表！”为什么是“复”极汗？“复”的意思就是“还又……”“接着……”，不仅充分体现了医生治疗策略选择的先后顺序，而且也体现了医生对病情逐渐深入的认识过程。不过，必须要说的是，这个医生的水平实在不怎么样：前面使劲地催吐或攻下，折腾大半天没彻底解决问题，弄得患者非常虚弱。“极虚”体现的就是患者阴阳大损的真实情况，无论是呕吐还是腹泻，都会大量丢失体内的阴液，而这些药物作用下去的同时还会折损和消耗体内大量的阳气，所以必然是阴阳俱损。

这个医生在后面发汗时也未得要领。“极汗”的意思是使劲发汗、大力发汗，他就怕患者汗出得不够彻底而致外邪残留，所以使劲发汗，结果发的过头了。实际上这时候不能够大力地发汗，为什么？首先，吐、下之后患者阴阳已经大虚，此时再发汗，不仅要继续调运阴液外流，还要逼迫阳气从毛孔外散，会更加弱化患者的身体；其次，催吐药会损伤胃气，而攻下药会损伤脾气，患者的受纳、腐熟及运化功能会因此而相应减弱。由于阳气从肠胃丢失得比较严重，反而造成体表原本未必势力很大的寒邪更加深入地控制体表的毛孔，使得表邪更深入，更难以去除。正是由于寒邪对体表的控制进一步加深，肺经阳气也就变得更加难以正常流动，阳明大肠和胃经阳气下行困难，此时解表虽可以从根本上改变目前的局面，但是由于前面吐、下二法使用太过，原本能够正常受纳药液的胃腑也一时难以接受。为什么不能接受呢？因为无论是以麻黄汤为代表的发汗剂还是以桂枝汤为基础的发汗剂都是有炙甘草入药的，而甘味属阴，需要阳气来抵消。胃腑内此时阳气正虚，脾阳或也正弱，没有足够的阳气来平衡药液中甘味之阴，逼迫胃腑不得已采取了一种自我保护措施，那就是“哕”。为什么是“哕”而不是“吐”呢？“哕”是形声字，与呕吐时喉咙里发出的声音很像，但没有东西吐出来，而“吐”则是直接把胃内容物吐出来。之所以吐不出来就是因为前面吐、下之后胃内已经空虚，之后胃腑阳气明显削弱，患者便没有了继续进食的欲望，“胃中寒冷”指的就是胃内阳气大虚。

一般来说，发汗剂都会用炙甘草这类药组方，即便不用炙甘草也会有其他滋阴助汗源的药物加入，因为不可能只用纯阳、纯辛温的发汗药，阴阳要相互平衡。阳气要借助阴液为载体外散，而阴液要借助阳气化生并流动，两者互相依存，缺一不可。所以发汗剂中不用炙甘草这类滋阴助汗的药实际上很难达到汗出不伤阴的目的，更何况炙甘草这味药是经过反复验证最适宜在发汗剂中担此重任的角色之一。

381．伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

浅译：伤寒后频发作哕，腹部有饱满胀闷感，这时候要了解一下他的大小便，看看是大便不通还是小便不畅，用药使不通畅的变通畅症状就会消失了。

置疑：为什么要考察大小便？通大便或小便有什么好处？伤寒之后不是不能随便用攻下法吗，为什么还用？攻下大便和通利小便的方法能祛寒吗？

答惑：前面第380条说到患者在伤寒大吐、大下之后又服用解表发汗药，结果出现作哕，主要是因为吐、下二法严重损伤了脾胃的阳气。现在这段条文也提到“哕”，但是并未提及是否经过催吐和攻下，只是说在伤了寒邪后即有作哕和腹部满闷感。如果只是伤寒后出现的症状，那必然与寒邪引发的太阳经、阳明经阳气运行不畅有关，因为外来的寒邪在入侵人体时自皮肤开始逐渐入里而进入太阳经，当太阳膀胱经阳气运行不畅，膀胱腑内阳气也会流动受阻，此时就会引发小便不畅，若小便持续蓄积而不得解出就会有少腹部的饱满胀闷感（当然，也会伴有憋尿感）；如果寒邪束缚体表引起肺内阳气向外透散障碍，则不仅会引起肺脏阳气在体表聚集而产生发热，还会因此而影响肺经内的阳气流动，并相应地引起大肠经阳气运行的障碍，大便开始秘结，随着时间的推移，不仅会大便持续不见解出，腹部也会有饱胀感，随着同属阳明经的胃经阳气下行受牵制，患者出现作哕的症状也就不足为奇了。

小便从前阴而出，大便则从后阴而出，“视其前后”的意思就是指医生要详细四诊，看看患者到底是因为小便解不出来肚子胀还是大便解不出肚子胀，搞清楚前后所属的病变部位，小便不出就要责之膀胱之腑，而大便不出则要责之大肠之腑。“利”在这里指的是向下的运行，无论膀胱还是大肠，二腑的阳气和所属经络的阳气都是向下运行的，所以常有“大便利”“小便利”的说法，指的就是下行顺畅。“知何部不利”的意思就是分析一下到底是小便不畅还是大便不畅，然后用相对应的利尿药或通大便药使其通畅即可，所谓“利之即愈”。

不过这里有一个问题，那就是外来的寒邪到底解除了没有？如果真是外感寒邪引发二便不通，怎么可能先用利尿或攻下法呢？张仲景自己在《伤寒论》中反复强调先解决表证的重要性，第90条讲得很清楚：“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。”如果表邪不除，就想轻易让小便下来恐怕没那么容易，就好比倒茶要先把茶壶盖揭开或者至少要在盖子上留一个小孔让其通气，否则提起茶壶也倒不出水，所谓“提壶揭盖”指的就是通过解表来谋求小便通利的治法。如果表寒未除，太阳经肯定未能恢复阳气的正常流动，膀胱功能受限，纯粹利尿，小便难以下行；如果表寒未解，肺经阳气依然受制，大肠阳气流动不利，攻下通腑，大便依然难下；若求胜心切，攻下太猛，胃不受纳，反致胃腑阳气上逆而作吐，或者导致正气损伤，腹泻不止，以至于诱邪深入体内。由此可见，如果到了要“视其前后，知何部不利，利之即愈”的地步，体表皮肤的寒邪必是已经被驱逐了，只不过太阳经或阳明经的经气尚未能流动顺畅，仍然需要药物来协助其冲破障碍。