乳腺乳管内乳头状瘤

（二）乳腺乳管内乳头状瘤

乳腺乳管内乳头状瘤是指发生于乳腺导管上皮的良性乳头状瘤，占女性乳房良性肿瘤的1/5。该病可发生于青春期后任何年龄的女性，但以经产妇较为多见，尤以40～58岁者多见。

1.病因与机制

具体病因尚未确定，但较多的学者认为本病与雌激素过度刺激造成局限性乳头状生长有关。根据其病灶的多少和发生部位，可分为单发性和多发性乳管内乳头状瘤两种类型。前者源于输乳管的壶腹部内，多为单发，位于乳晕下区，恶病者较少见；后者源于乳腺的末梢导管，常为多发，位于乳腺的周边区，较易发生恶变，恶变率为6%～8%，常被称为癌前病变，临床上应引起重视。

2.临床表现

病程长短不一，早期无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。肿瘤小，常不能触及，偶有较大的肿块。大导管乳头状瘤，可在乳晕区扪及直径为数毫米的小结节，多呈圆形或条索状、质软、可推动，轻压此肿块，常可从乳头溢出血性或浆液性液体。一般来讲，单发的大乳腺导管内乳头状瘤较易发生溢液，而多发的中小乳腺导管内乳头状瘤溢液的机会相对较少。

3.实验室检查

（1）超声检查：乳腺乳腺导管内乳头状瘤典型的声像图表现为在扩张的无回声导管内，呈现不规则的实性低回声结节；导管扩张可为管状或囊状；瘤体表面破裂出血时扩张的导管内可表现为低回声；乳管不扩张时，难以显示导管，仅表现为实性低回声肿块。乳腺导管内乳头状瘤的发现，很大程度上取决于导管内膜增厚及扩张导管内的回声。蒋天安等对乳腺导管内乳头状瘤声像图进行了分型。Ⅰ型，导管扩张伴导管内乳头状实性低回声，多位于中央区大导管。Ⅱ型，不规则的囊性暗区内出现实性低回声。Ⅲ型，局限性导管扩张，管壁较平整，其远端导管壁不规则或中断。Ⅳ型，乳腺实质内出现弱回声结节而未见导管扩张，结节边界清楚，周边有较强的壁样回声，内部呈细弱均质回声。

（2）X线检查：肿瘤过小，X线难以显影，体积超过0.5～1cm时，或导管两端被封闭而形成大囊肿时，表现为圆形或椭圆形肿块影，密度较低，边缘光滑锐利，多位于乳晕下大导管处，可伴有“阳性导管征”，即某一支导管显示致密、粗糙、增宽及迂曲，临床可见乳头溢液。

（3）乳腺导管造影：显示导管突然中断，断端呈光滑杯口状，近侧导管显示明显扩张，有时为圆形或卵圆形充盈缺损，导管柔软、光整者，多为乳腺导管内乳头状瘤的表现。乳腺导管造影常可显示肿瘤所在部位及大小，相关报道其诊断符合率可达93.7%。

（4）乳腺导管内视镜检查：好发部位为主乳管和Ⅰ～Ⅱ级导管，可单发或多发，但多为单发，占76%。镜下表现为导管内红色、粉红色，或红、黄、白相间的实质性占位，如草莓状、桑葚状、樱桃状或椭圆形，其表面光滑，周围管壁光滑有弹性。红色的瘤体可能与出血有关，如瘤体为黄色但乳头溢液为血性时，必须进一步检查末梢乳管，因为乳头状瘤与乳腺癌有时可并存。

4.治疗

因有6%～8%的病例可发生恶变，应早期手术切除。术前可行乳腺导管内视镜检查，以明确病变的性质和部位。术中将病变的导管系统切除即可。如果为多发的乳腺乳腺导管内乳头状瘤，因其较易发生恶变，则将病变导管及其周围的乳腺组织一并切除。对于年龄在50岁以上者，造影显示为多发的乳腺乳腺导管内乳头状瘤，或经病理检查发现有导管上皮增生活跃甚至已有上皮不典型改变者，也可行乳房单纯切除，预防恶变。