乳腺导管扩张症

（四）乳腺导管扩张症

乳腺导管扩张症是一种病程冗长、病变复杂而多样化的慢性疾病，常见于中、老年妇女，曾被命名为“静脉扩张肿”“浆细胞性乳腺炎”及“粉刺性乳腺炎”等。浆细胞浸润是本病后期的一种炎症反应，其始发病变及其病理特征是以乳腺导管扩张为其基本病变，因此认为，浆细胞性乳腺炎由导管扩张症发展而来，属于同一疾病的不同发展阶段，但近年来有学者认为两者存在明显区别，应作为两种独立性疾病存在。

1.病因与机制

乳腺导管扩张症的原因尚未完全明了，导管阻塞和激素的异常刺激为疾病的发展基础，而导管内细菌的滋生是继发感染和病情加重的原因。

（1）导管阻塞，排泄不畅。引起的原因有：①先天性乳头畸形、凹陷、不洁或外来毛发、纤维等引起乳孔堵塞，导管发育异常，乳腺结构不良，导致上皮增生、炎症、损伤等引起导管狭窄、中断或闭塞。导管排泄不畅，常是溢乳期发展到肿块期的主要原因。②导管内分泌物积聚，引起导管扩张。③部分中、老年妇女，由于卵巢功能减退，乳腺导管呈退行性变，管壁松弛，肌上皮细胞收缩力减退，导致导管内分泌物积聚而管腔扩张引起本病。

（2）激素的异常刺激。异常的性激素刺激能促使导管上皮异常分泌，导管明显扩张。一般来说，单有导管阻塞，没有异常激素刺激的话，常不致导管扩张。

（3）感染。可能与厌氧菌感染或乳晕部感染有关。

2.临床表现

早期病理表现为导管上皮不规则增生，导管管腔扩大，并有大量含脂质类分泌物积聚，导管周围组织纤维化和淋巴细胞浸润。后期可见导管壁增厚、纤维化，导管周围出现小灶性脂肪坏死和浆细胞为主的炎性细胞浸润。有时炎症会急性发作而成为脓肿，所以脓液里常夹有豆腐渣样的物质，或粉渣样的物质，故也称为“粉刺性乳腺炎”，中医称之为“粉刺性乳痈”。

本病多见于40岁以上的非哺乳期或绝经期妇女，常有哺乳障碍史。本病以一侧乳晕部位多见，亦有双侧同时发病者。乳头溢液有时常为本病的首发症状，且为唯一的体征。多个部位压迫乳腺，均有分泌物从乳头溢出。病变常累及较多的乳管，也可占据乳晕的一大半。乳头溢液常为间歇性，时有时无，溢液以棕黄色或淡黄色多见，少数病例出现血性溢液等。后期在乳晕周围出现肿块，大小不等。肿块形状不规则，质地硬韧，边界欠清，可与皮肤有粘连。肿块局部可有疼痛和触痛，皮肤微红，严重者可出现乳晕周围脓肿，反复发作。个别病人还可出现乳房瘘管经久不愈或乳房的严重变形等表现。

根据本病的病理改变和病程经过，临床表现可分为三期。

（1）急性期：症状不明显，可以自发性或间歇性的乳头溢液。在挤压时有分泌物溢出，溢液呈棕黄色或血性、脓性分泌物，此症状可持续多年。乳晕范围内有皮肤红、肿、热、触痛。腋下可触及肿大的淋巴结并有压痛。全身可有寒战、高热等表现。急性炎症样症状不久即可消退。

（2）亚急性期：在乳晕区内形成具有轻微疼痛及压痛的肿块。肿块边界不清，肿块大小不一，似乳腺脓肿。穿刺物常可抽出脓汁。有些肿物可自行溃破，形成脓瘘。脓肿溃破或切开后久经不愈，或愈合后又重新形成新的小脓肿，使炎症持续发展。

（3）慢性期：本期病程长短不一，从数月到数年或更长。当病情反复发作后，可出现一个或多个边界不清的硬结，多位于乳晕范围内，扪及质地坚硬，与周围组织粘连固着，以致导管缩短，牵拉乳头回缩。有时由于皮肤水肿，呈“橘皮样”改变。晚期肿块发生软化，形成脓肿，脓肿溃破后流出混有粉渣样脓汁，并造成乳晕部瘘管，以致创口反复发作、渐成瘢痕，使乳头内陷及乳房变形。可见单孔、多孔乳头溢液，呈豆腐渣样，有臭味，或呈浆液性或血性。腋淋巴结可扪及有压痛。

乳腺导管扩张症临床诊断为重点和难点，以往由于对本病的认识不足而造成误诊和漏诊。乳腺导管扩张症的临床表现多种多样，早期有乳头溢液，易与导管内的乳头状瘤混淆；晚期可表现为乳头内陷、乳腺肿块、皮肤橘样变等，易与乳癌混淆；合并感染时，有急性乳腺炎的表现。因此，该病主要需要排除炎性乳腺癌等预后不良的疾病，同时应与细菌性乳腺炎相鉴别。临床上见反复发作的乳晕旁乳腺炎首先考虑是否为本病的可能。通过临床表现、影像学检查、病理学检查，一般患者可以确诊。

3.实验室检查

诊断乳腺导管扩张症，临床上常用的实验室检查手段如下。

（1）肿物针吸细胞学检查：常能抽出脓样物，镜下见中性粒细胞、坏死物及大量的浆细胞、淋巴细胞和细胞残核。对本病的诊断及鉴别诊断十分有帮助。

（2）病理组织学检查：大体标本见乳头乳晕下区有扭曲扩张的输乳管和大导管，有的形成囊状。受累的乳管常为3～4条，多者可十几条同时受累。扩张导管直径达3～4mm或更大。切面见扩张的导管及囊内充满黄褐色、奶油状或豆腐渣样的黏稠物。管周有纤维组织增生，并形成半透明的纤维性囊壁。相邻的纤维性厚壁互相粘连形成黄白相间的硬结，或坚实不清的肿块。镜下，早期改变见乳晕下输乳管及导管有不同程度的扩张，扩张的导管上皮细胞受压萎缩，变薄呈单层立方上皮或扁平上皮，部分导管上皮坏死脱落，脱落的上皮细胞和类脂物质充满和堵塞管腔。若扩张导管内容物外溢或部分管壁破坏，则后期可见导管周围组织内有大量的浆细胞、组织细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润，或出现异物巨细胞反应、结核样小结节或假脓肿形成。

（3）X线造影：导管腔呈中度至高度的不规则扩张，走行迂曲，失去正常规则的树枝状。管壁光滑、完整、延续，少数呈囊状或梭形扩张。扩张的管腔内无占位征象，造影剂均匀地充盈管腔，可与乳癌鉴别。

（4）超声检查：导管扩张，管内可见实性回声，腺体内探及边界不清、形态不规则低回声或囊实混合性结节，病灶中心部位回声较强，周边回声较低，囊性部分后方回声不增强，甚至衰弱。

（5）乳腺导管内视镜检查：乳窦角部周边易出血，管壁粗糙，弹性稍差，局部毛细血管丰富，管腔内有大量炎性降解产物，经冲洗可脱落流出。

4.治疗

目前，由于其机制尚未完全明了，针对发病机制的特异性治疗尚在研究。西医的治疗方案则依据不同临床表现而定，但治疗的共同要点是切除有病变的乳腺导管，以求达到根治的目的。乳腺导管扩张症初期，仅有乳头溢液时，应积极寻找溢液的原因，并对症处理。若乳晕部有囊肿或小肿块者，在肿块不伴有严重感染，且肿块不是很大时，经1～2周的抗炎治疗后，行扩张导管及肿块切除术；若乳头溢液伴反复感染的肿块，在排除恶性病变后，应作广泛切除；若病变集中于乳晕和中央区者，可作为中央区段乳房楔形切除术，以达到根治目的。西医外科治疗虽然有效，但不能防止复发。

在明确诊断的前提下，该病可以使用中医药治疗，包括中医内治和外治，可以取得良好的效果。中医内治为传统的治疗方法，初期以疏肝理气、调摄冲任为主；急性期以清热解毒、祛瘀消肿为主；亚急期以清热消肿、活血祛瘀为主；慢性期应以中西医结合治疗为主。中医外治也根据不同的临床分期进行，急性炎症发作可用金黄散箍围法清热解毒，局限炎症；成脓时可用电火针洞式烙口排脓法排脓液；脓液未清、腐肉未尽可用提脓祛腐法排脓祛腐；腐肉脱尽后，用煨脓生肌法助正常组织生长；若有窦道形成，可用垫棉绷缚法压迫残腔及窦道，使其腔壁新肉得以黏合而促进愈合。