非哺乳期乳腺炎

（二）非哺乳期乳腺炎

近年来非哺乳期乳腺炎发病率逐渐增高，甚至比哺乳期乳腺炎更为常见。非哺乳期乳腺炎通常指成人非哺乳期的乳腺炎症，种类较多，其中导管周围乳腺炎（Periductal Mastitis，PDM）、导管扩张症、肉芽肿性小叶乳腺炎（Granuloma-tous Lobular Mastitis，GLM）临床上较为常见。

PDM和GLM，两者临床表现相似，极易混淆，有时与乳腺癌也难以鉴别，容易导致误诊。由于病变迁延不愈，反复发作，不少还因此切除了乳房，治疗经历常常给患者带来极大的痛苦，给医生诊治造成很大的困惑，甚至失望。因此，应重视这两种非哺乳期乳腺炎的诊治。导管扩张症其他章节另介绍。

1.导管周围乳腺炎

它是发生在乳头、乳晕复合体大导管及其周围的炎症。其发病年龄多在19～48岁，平均年龄为33岁。临床表现为伴有或不伴有局部肿块的乳晕周围炎，也可伴有乳晕周围脓肿或局部瘘管，部分病人出现乳头溢液和轻度的乳头凹陷。乳晕下脓肿局限在乳晕周围1cm范围内，起初有乳房疼痛、乳晕下结节、乳晕部皮肤炎症，随后可触及有波动感的脓肿，脓液在脓肿自发溃破或切开时流出。如果形成慢性脓肿，常可发生局部瘘管乳头内翻或凹陷。一旦乳晕下脓肿形成，处理起来比较麻烦，还可影响乳房的美容效果。

PDM的病变常从乳晕处起病，病因可能与细菌感染和吸烟有关。近年来越来越多的文献支持PDM与细菌感染，特别是非结核分枝杆菌感染有一定的相关性，是脓肿反复发作，形成窦道的重要因素。对复发性乳晕周围脓肿的多因素分析发现，吸烟也是一个重要的危险因子。吸烟可能对乳晕周围输乳管有直接的毒性作用，也可能间接通过激素作用影响导管上皮的代谢。超声检查和乳腺X线检查可以了解炎症范围，并可用于与乳腺癌的鉴别，但确诊必须依靠病理学检查，常用空芯针穿刺活检法。一般来说，PDM病理主要是大导管扩张，浆细胞浸润为主，也可出现非干酪样肉芽肿。

该病的传统治疗是肿块切除及脓肿切开引流。由于乳晕下脓肿和乳头、乳晕复合体的关系密切，常规的影像学检查很难准确估计其周围损伤的情况，导致手术计划不充分，是引起术后病变反复，迁延不愈形成窦道、瘘管或皮损溃疡的主要原因。因病变反复，有时不得以作全乳切除。近年来采用高分辨MRI技术显示脓肿范围和周围组织的立体结构特征，以更好地指导手术治疗。

在没有脓肿形成时，多数学者认为应用抗生素可能是一种有效的治疗方法。当一般抗菌药物治疗无效时，考虑抗分枝杆菌药物或抗厌氧菌的合并用药等是必要的。药物治疗后手术治疗仍是治疗PDM基础病变（乳头内陷和导管扩张）的重要手段。手术时必须完整充分切除病灶，手术时机一般选择无明显疼痛、肿块比较稳定、窦道闭合时，这样可以减少术后复发。

2.浆细胞性乳腺炎

过去认为，浆细胞性乳腺炎由导管扩张症发展而来，属于同一疾病的不同发展阶段，近年来有学者认为，浆细胞性乳腺炎不是乳腺扩张症的必然结果，浆细胞性乳腺炎有其临床特点和特征性的病理变化，应作为乳腺炎的一种特殊类型。

本病的病理改变包括：①慢性炎症阶段。以导管扩张为主，管腔内及管周有炎症反应。②亚急性炎症阶段。导管内和管周的炎症不断加重，并有轻微的疼痛，似乳腺瘀积囊肿或慢性小脓肿，但无明显脓液。③急性炎症阶段。乳房肿块伴有疼痛、肿胀、皮肤发红，全身轻度发热。第一阶段为乳腺导管扩张症，第三阶段为浆细胞性乳腺炎，第二阶段为两阶段的过渡。

浆细胞性乳腺炎的临床表现：乳房肿块有不同程度的红、肿、热、痛，全身炎性反应轻微；乳房炎症不断加重，有多发的波动感，抗炎治疗过程中肿块缩小或扩大，甚至波及到大部分或整个乳房；同侧腋淋巴结肿大、质地柔软，伴触痛，但随着病程的进展可缩小或消退。浆细胞性乳腺炎主要与急性乳腺炎和慢性乳腺炎、乳房结核、晚期乳腺癌和炎性乳腺癌相鉴别。

浆细胞性乳腺炎的治疗方法有保守治疗和手术治疗，临床上以手术治疗为主。

（1）以下情形者，可考虑保守治疗：①对于没有明显脓肿形成者，予以抗生素治疗为主。②对于脓肿直径＜3cm，位置较浅表者，予以针吸抽脓辅以抗生素治疗。③对于脓肿直径＞3cm，或表面自行破溃者，可行脓肿切开引流加抗生素治疗。

（2）手术治疗方法包括乳腺包块切除术、病变腺体区段切除术及单纯乳腺切除术。具体指征：①对于病变局限，或以独立的乳房肿块为首发症状者，可行单独肿块切除术。②炎症局限良好者，即使有单发或多发小脓肿，应争取切除肿块及周围的炎症组织，一期缝合。③脓肿形成较大者，应先行脓肿切开引流，待炎症消退后再切除病变的乳管和乳腺组织。④病变占据乳房大部分，乳房严重变形，或年龄较大者等，可行单纯乳房切除术或皮下全乳腺组织切除术。⑤脓肿切开引流或病变组织切除后形成慢性瘘管或窦道者，使瘘管外口愈合或使炎症得到控制再行瘘管或窦道及其周围炎性组织完整切除。

3.肉芽肿性小叶乳腺炎（GLM）

肉芽肿性小叶乳腺炎又称肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等。GLM是一种较为少见的乳腺慢性炎症，临床表现类似乳腺癌，常易误诊误治。

GLM的发病年龄较年轻，以22～44岁多见。除乳晕区处，其他乳腺部位均可发病。临床上均以乳腺肿块就诊。肿块大小为1～10cm，边界不清，质地较硬，常与皮肤或周围组织粘连，可伴有疼痛和同侧腋淋巴结肿大。病程短，常有短期内肿块增大的表现。

具体的病因尚不明确，多认为是自身免疫性疾病或对自身乳汁的超敏反应。文献报道发病可能与避孕药、性激素类药物、外伤等因素有关。一些乳头凹陷的女性怀孕后因乳头发育不良，哺乳困难，乳汁淤积也有可能日后诱发此病。

通常病变从乳房外周发病，呈多发脓肿，可累及皮下和皮肤，形成皮损或溃疡，易复发。钼靶X线检查，肿块显影密度轻淡，周围毛糙，常见毛刺。本病的诊断有赖于病理学检查。GLM的病理特征为病变以小叶为中心，呈多灶性分布，主要由上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞及嗜中性粒细胞构成，常可见微脓肿。病灶中没有微生物证据，但也有在组织中找到棒状杆菌的报道。

GLM的治疗仍存在争议，类固醇激素、甲氨蝶呤、抗生素及手术治疗等均有报道。目前临床上采用的类固醇激素加手术的综合治疗是较为合理的治疗。诊断GLM后不宜急于手术，不然术后多数会加重或复发。重点是先用类固醇激素缩小病灶，手术尽量切除病灶和皮损，特别要注意乳头后方病灶的切除。对于类固醇激素不良反应严重、激素治疗效果欠佳、激素停药后复发、皮损及溃疡广泛，无法手术或要做全乳切除的难治性GLM，可尝试应用类固醇激素联合甲氨蝶呤免疫抑制疗法。

注意该病与乳腺癌、导管周围乳腺炎、乳腺导管扩张症、乳房结核及乳腺脂肪坏死等的鉴别，主要依靠病理学检查。本病的治疗以区段性切除为好，预后好，不复发。