家庭医学全科医学

1.学科概述

在美国，家庭医师（Family Physician）和全科医师（General Physician）的概念是有很多重叠的，在此笔者就将两者统一介绍。家庭医学科是美国医疗系统之中非常重要的科室。因为在很大程度上，家庭医学和急诊医学一样是患者入住医院的第一站。患者如果是首诊，就必须先在急诊或者全科就诊，建立相关文档后再邀请相关科室会诊（Consult）。同时，家庭医学还承担了多数患者的健康宣教、少数患者（无家可归者）出院后安排及相应的临终关怀。更重要的是，家庭医师在很多情况下其实会作为主诊医师（Primary Care Physician）与签约患者保持日常联系。所以家庭医学在美国医疗界是非常重要的一环。

2.我的见闻

2015年，我有幸在凯斯西储大学医学院附属医院（Case Western Reserve University School of Medicine University Hospital）的家庭医学科进行短期实习。实习期总共4周时间，其中2周是在住院患者服务（In-patient Service），还有2周是在门诊患者服务（Out-patient Service）。

家庭医学科是美国医学院大四医学生轮转的一个非常重要的科室，但是每所医学院的轮转安排是不同的，而且医学院的安排更多的是一种建议而非要求。医学生可以根据自己的职业规划来选择实习的科室。而全科医师因为收入较低，往往不会是美国医学生的第一选择，这样就给了我们中国医学生很多机会。我在家庭医学科实习的1个月的时间中，只接触到了一个在住院患者服务（In-patient Service）的第四年美国医学生，在门诊患者服务（Out-patient Service）中也只见到了一些跟随主治医师或住院医师的第二年美国医学生。

现在说说门诊患者服务（Out-patient Service），在美国，门诊患者的服务和中国的模式有很大的区别。在国内，我是在一家三甲医院完成了临床实习的。虽然该医院在门诊也做到了一个患者一个诊间，无关人员一律离开诊间，以求良好地保护患者隐私，但还是和美国本土的做法有很大的差异。在美国，门诊服务采取预约制，一般来说，一位医师一天看的患者不会超过10个，也就是上午5个，下午5个。在相应的时间点，患者会出现在诊室中，医师则需要游走在不同的诊间。每位患者大多可以拥有30分钟到1个小时和医师相处的时间，在这段时间里，患者可以问任何与疾病相关的问题，同时，医师会对患者进行详尽的体格检查，包括在国内不常见的五官科检查。

在我所待的医院，每天会有5位第二年住院医师以及3位主治医师来进行门诊患者的服务。其中一位主治医师是不直接接触患者的，但在住院医师拿不准患者疾病的诊断及处理的时候，住院医师就可以寻求那位主治医师的帮助。如果遇到比较特别的病例，那位主治医师也会在征得患者同意的前提下，将患者的信息记录在案，并录制一段关于患者典型临床表现的视频。

对外来的实习医学生，教学秘书会将门诊安排提前告知，并将你每天跟随的医师标注出来。需要注意的是，在每一周的时间里，每天上午或下午，跟随的上级医师都不一样。这就意味着，每天早上你需要进入看图识人的模式，将上级医师的照片和他本人对应起来，并在第一时间找到他，以最快的速度介绍自己。如果不这样做，你很有可能会错过一个他所服务的门诊患者。如果想提高门诊患者服务的实习效率以及提升自己的表现，笔者有两个建议：第一，提早到诊所，最好能在门诊时间前15～30分钟到达，这样你就有足够的时间来寻找你的上级医师；第二，寻求护士及护工的帮助，他们在科室的时间比你长得多，在你找不到你的上级医师或者需要拿一些医疗器械却不知道在哪儿的时候，千万不要害羞，不要犹豫，直接去寻求他们的帮助，他们绝不会吝啬。我就是在他们的帮助下，从一个一无所知的“小白”变成能帮上一些忙的医学生的。

全科医学的门诊患者服务内容种类繁杂，包括但不限于慢性病的后续治疗、常见疾病的诊治、生育与避孕指导、戒烟戒酒相关服务、运动损伤康复等。在门诊诊间内的操作主要有换药、白带检查和皮肤活检。在这点上，我在为期不长的时间中，听了无数次全科医师洋洋得意地说起皮肤活检这件事。因从收费上来说，全科医学做皮肤活检的价格要远远低于皮肤科医师。也正因为如此，多数患者往往更倾向于来全科医学门诊做皮肤活检。毕竟在美国，医疗成本高得吓人。

住院患者服务（In-patient Service）实习地点其实和门诊只有一墙之隔，服务内容则是有了很大的差别。和其他科室一样，白天的内容基本上就是查房（Rounding）和讨论（Discussion）的交替，期间穿插着催检查报告、开医嘱和收患者等。全科医学科区别于其他科室，很重要的一点就在于全科医学的广泛性。我在全科医学住院患者的实习过程之中，遇到过内科的疾病、外科的疾病，甚至对产科、儿科以及精神科的患者也有所接触。晚上的内容也就是夜班，来应付住院患者的突发情况。如果住院患者之中有孕妇，可能需要承担一下接生的工作。

查房（Rounding）和讨论（Discussion）一般都是由主治医师主导，医学生所能做的，就是尽最大努力回答主治医师提出的问题，并且协助住院医师。每一次查房之前，我都习惯于先提前看一遍自己所管的患者，将患者的各类检查检验结果做到心中有数，以便应对主治医师的提问。讨论一般就是针对查房过程中遇到的问题进行讨论，主治医师会提出一些问题并会在下次查房过程中再次提问。

在住院患者实习过程中，医学生往往直接参与到医疗团队中，而这个医疗团队总是相对固定的。对凯斯西储大学附属医院全科医学来说，1个月进行一次调整。区别于门诊患者服务，在住院患者服务实习过程中，你可以和上级医师建立非常好的关系，同时也有更多的机会去展现自己。

而关系的建立对于我们中国医学生来说，有时候会比较困难。我的建议是将自己的兴趣和当地的风土人情结合，这样比较容易和上级医师建立感情。凯斯西储大学位于俄亥俄州的克利夫兰，而该城市目前最为火爆的就是这个城市的骄傲——勒布朗詹姆斯以及他所在的球队克利夫兰骑士队。我实习期间恰逢美职篮2015赛季季后赛。因此在实习第一天的午餐时，周围的上级医师正好谈论球赛，我就借机参与到讨论之中，并鲜明地亮出自己的观点。这样就会比较自然。在以后有球赛的日子里，聊天的话题自然就又多了一个选项。这样就能比较顺利地融入圈子之中。一个自然友好的环境显然是有助于实习的，当然要获得医师的真正认可还得要靠自己的实力。

3.工作模式

在全科医学科，门诊患者服务和住院患者服务的工作模式有着极大的差异，总的来说门诊患者服务会相对自由一点，中国医学生可能会有更多的机会，而住院患者服务会严格一点，想要获得机会就会难一些。

图2－6　Case Western Clinic的门诊诊间

对于门诊患者服务，笔者建议提前15～30分钟到诊间会比较好，准备一下就可以和上级医师一起看患者了。进入诊间后，上级医师都会向患者介绍一下你，你这时所需要做的就是点头，微笑并再次介绍自己。待人接物方面的内容我就不在此赘述。值得注意的是，门诊患者服务要求医师能够接受不同文化差异的患者，比如可能你认为同性恋是你不能接受的，但是当你的患者是同性恋的时候，你可以不接受他的观点，却仍需要接受这个患者。

在门诊的过程中，上级医师需要记录很多内容，这个时候，我们中国的医学生就可以主动地站出来帮助他们。病史询问、体格检查都是我们能够做的。得到上级医师和患者的许可就可以开始了，具体过程参考其他专科的内容。结束之后需要向上级医师汇报。更重要的是，要和患者再次确认。

对于住院患者服务，时间要求会更严格，因为在美国的医疗体系之中，预查房是非常重要的一环，我在每次正式查房之前都会进行一遍预查房，因为这样会帮助你更好地了解你所管的患者。上午就是在查房、讨论、开医嘱和催检查中度过。中午会相对轻松一些，但在美国的医疗体系中没有午休的概念，中午都会有科室内讲座，由主治医师主讲。如果我们有心表现自己，那么中午的时间也是一个不错的机会。下午则会有另一波查房。

对于住院患者服务，收新患者是非常重要的一环，如果中国医学生过去实习，一般都会有上级医师帮助你一起收患者。如果你有心锻炼自己，你可以和上级医师说让你先去接触患者，然后汇报给上级医师，再由上级医师接触患者。但是通常情况下，这样的机会很少，需要我们好好把握。

4.常用缩写和词汇

家庭医学因为几乎涵盖了所有的临床医学二级学科，所以一些专业科室的词汇不在此赘述，只选取一些家庭医学特有的词组。

PCP（Primary Care Physician）：基础保健医师，通常由家庭医师兼任。理论上来说，所有美国公民都有一个签约的基础保健医师，而且这样的服务在很多州是免费的。如果没有基础保健医师，通常在门诊的过程中，医师会询问患者是否需要签约一位。基础保健医师是患者寻求医疗服务的第一站，很大程度上基础保健医师决定了患者的下一站将走向哪一个具体的科室。同时下一个科室在完成对患者的诊治之后，也需要将诊治过程、具体医嘱告知该患者签约的基础保健医师。而且，当专科医师对患者的病史有所疑问的时候，他们往往也会寻求基础保健医师的帮助。

Sanatorium：疗养院。在美国，住院患者的住院时间是很短的。最让我震惊的是，笔者曾遇到一个行膝关节置换术的患者，先由家庭医学科收住入院，然后转给骨科手术，后又转回家庭医学科，继而出院。该过程前后一共只有4天，这在中国是无法想象的。而住院时间这么短的原因就是患者出院后直接去了疗养院。因为在他们眼里医疗资源是十分宝贵的，而将病情平稳的患者留在医院里占着床位是对医疗资源很大的浪费。对于需要长期康复锻炼或者患有慢性病的患者，医师通常会在生命体征稳定后将其送至疗养院进一步接受康复治疗。

Hospice：临终关怀所。不同于国内落叶归根的观点，很多美国人会选择临终关怀所作为他们生命的最后一站。在一些危重患者入院之时，医师就会去主动了解患者的意愿。如同上文提到的疗养院一样，医师会将一些患者直接送到临终关怀所去接受最后的抚慰。我有幸参观了Hospice of Western Reserve，发现自己对死亡又有了新的理解。如果读者有机会，一定要去一下临终关怀所，相信一定会有所收获。

5.推荐书籍与资料

Pocket Medicine-The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine：所有内科住院医师的必备用书，通常被称作是“内科圣经”。这本书包括了对于内科常见疾病的诊断、分级和处理。内容详尽，可以说内科住院医生人手一本。该书设计合理，非常适合在临床过程中翻阅。但如果用作日常学习，则内容略显单薄，且没什么太多的解释。

Pocket Primary Care：和上一本提到的书属于同一个系列的，MGH出品，必属精品，内容和上本有所重叠，但是本书内容更为丰富，包括了很多男科、妇科以及老年医学的内容。如果你真心热爱家庭医学，且更注重门诊患者的管理，这本书还是不错的选择。

Family Practice Examination and Board Review：是我在主治医师的案头经常看到的一本书。因为是Board考试的相关书籍，内容更偏重于患者的管理。读者如果有兴趣，不妨一读。

Inpatient Handbook：Guide to Family Medicine Inpatient Service：该书目前还未正式出版。该书由Case Medical Center的Dr.Mori J Morikawa编纂，内容丰富翔实；更重要的是，里面给出的所有建议都有充分的研究证据。

6.印象深刻的故事

在全科医学住院患者实习过程中，我曾遇到一位长期糖尿病患者突发酮症酸中毒入院，患者当时情况十分危重，血压较低，四肢皮温下降，昏迷，自主呼吸也比较微弱。主治医师在浏览了住院医师开的医嘱之后，加开了一剂维生素B1口服。我当时非常疑惑，因为在我的印象中，对于酮症酸中毒的患者的处理，重点在于胰岛素的补充以及水电解质、血气的平衡，并没有和维生素B1相关的内容。我随即掏出手机搜了一下Up To Date中关于酮症酸中毒的内容，发现并没有关于维生素B1的内容，于是我就向主治医师提出了疑问。

主治医师听过之后，拍着我的肩膀说，有些学者以Up To Date为生，如果忘记一些细节是可以去查，但是关于决策方面，建议还是要去看最新的文献和指南，并让我上Pubmed搜搜相关内容，同时回归教科书看看有没有相应的内容。后来我果然发现有一篇MGH出品的关于使用维生素B1可以有效降低酮症酸中毒患者维尼克脑病的发病率，缩短住院时间以及改善预后的报道。于是我就把文献打印出来分发给主治医师和住院医师。主治医师看了之后说不错，确实是有这篇，但是其他很多中心也做过很多类似的研究，推荐我去看看。

随即，主治医师又打开了凯斯西储大学医学院的网站，里面有很多的在线教科书。主治医师打开了一本药理学的书，里面有一章是关于酒精中毒的，里面提到乙醇的代谢产物乙醛会影响维生素B1的活性。主治医师解释道，乙醛和酮症酸中毒中的酮体有着相似的化学基团，所以酮体影响维生素B1的功能也是可以预见的。

按照主治医师的治疗方案，患者第二天就醒了，住院时间也比较短。在病房遇到过很多患者，而这个患者之所以给我留下了最深刻的印象，在于这个患者带给我的思考。糖尿病酮症酸中毒不是什么罕见病，但是最重要的是，要利用文献、教科书以及搜索引擎获取最新的信息来帮助临床决策。

7.我的思考与感悟

在实习过程中，我学到了很多在过去一年的见习过程中没有学习到的知识或者是国内相对欠缺的方面，而概括起来其实主要是两个字：尊重。

●对患者的尊重

在急诊病房中，不同于国内的就诊模式，患者被安排到一个独立的病房中等待医师的到来，其他科室的住院患者也基本做到了一人一间病房。对于门诊患者，普遍采取预约制，患者和医师的接触也是在相对独立的诊间中。这样做无非为了保护患者的隐私，而这也恰恰体现了对患者的尊重。不仅如此，在美国，患者的知情权也得到充分保护，负责相关患者的住院医师会告知患者所需要做的每项检查的理由，而每次上级医师带我去见新的患者，都会主动告知患者我的身份。在征得患者的同意后，我才能进入病房；如果患者拒绝，我就必须在门外等候，不得进入病房。更有意义的是，在美国，医师和患者接触十分紧密，Mori（我所在的全科医学的带组主治医师）曾告诉笔者，如果一个医师每天不看他的患者3次以上，那这个医师就不是一个好医师。Mori也是这么要求他自己和他所带领的医疗团队，每天早中晚3次查房，如有遇到重要的检查结果更新，也会在第一时间通知患者。

●对医师的尊重

在美国的医疗体系内，医师只是一份职业，和所谓的高大上的奉献扯不上太大的关系。在那里，医师回归到了他的本质——人。在凯斯西储大学附属医院，很少有医师加班，一般都是到点就按时下班。对于他们来说，家庭也是他们心中重要的存在。而医师能够按时下班的最大原因在于医院的科学管理和各部门之间的高效合作。外科手术在早上6点之前必须划下第一刀，上午10点前开出的实验室检查结果不得晚于下午1点上传。在急诊实习过程中，我发现美国医师书写病历可以选择用口述的方式，这样就在很大程度上节约了时间，提升了工作效率。这样，医师就有更多的时间可以和患者沟通交流。而且，在美国，医院有着非常强的教学意识，每个工作日中午，大内科开展的Teaching Case、Grand Round和Mortality&Morbidity欢迎每一位参与者加入。同时在科室里，主治医师会针对在查房过程中遇到的问题查找资料然后给出相应解释，以拓展大家的知识。因此，在凯斯西储大学附属医院，医师可以不断提高自身业务水平，在工作中实现自身价值。

●对知识、证据和理论的尊重

在全科医学的实习过程之中，我总会试着去回答主治医师提出的问题，而每每回答完问题之后，主治医师都会要求我给出证据，这时笔者就需要去寻找支持答案的教科书内容或者文献。而正是这一次次的问答过程让笔者不仅收获到了许多专业知识，更是养成了有问题查文献的习惯。在原先见习过程中，我遇到问题后的第一反应就是向Up To Date求助，然而其实对于很多问题Up To Date的解释已经落后，也有很多并没有研究证据，只有部分专家的共识，所以其实不是很全面。而相应的教科书内容、RCT研究才是比较经典和客观的。

（刘　刚）