糖尿病心血管病能吃阿司匹林吗

有些糖尿病患者伴有心脑血管疾病。研究显示,2型糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素,与非糖尿病人相比,糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加2~ 4倍。

阿司匹林可以有效地预防糖尿病患者的心脑血管事件,已被临床所证实。那么,是否所有糖尿病患者都需要服用阿司匹林呢?答案是否定的。因为阿司匹林是一把双刃剑,既可防止血栓的形成,减少心血管事件的发生,又会导致出血风险的增加,所以仔细权衡阿司匹林的益处和风险非常重要。

为了规范阿司匹林的使用,2010年美国糖尿病学会(ADA)/美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)联合发表了关于《阿司匹林用于糖尿病患者心血管事件一级预防》的声明,该声明的核心内容是先对糖尿病人群进行心血管风险评估,充分考虑风险/效益比,最终确定哪些糖尿病患者适宜选择阿司匹林用于心血管疾病一级预防(一级预防即在疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时及早采取干预措施,通过控制心血管危险因素,达到避免或减少心血管事件发生的一种预防策略)。

以上声明强调,整体心血管风险评估是糖尿病患者应用阿司匹林进行心血管事件一级预防的基础。基于整体心血管风险,可将糖尿病患者罹患心血管疾病的风险分成高、中、低3个档次。高危人群为男性大于50岁或女性大于60岁,且合并下列任一项危险因素(如吸烟、高血压、血脂异常、心血管疾病家族史、蛋白尿)者,其10年内心血管风险超过10%;中危人群为男性大于50岁或女性大于60岁,无危险因素;以及男性小于50岁或女性小于60岁,但合并任一项危险因素者,其10年内心血管风险在5%~ 10%;低危人群为男性小于50岁或女性小于60岁,且无心血管危险因素者,其10年内心血管风险低于5%。

研究显示,患者发生心血管风险越高,服用阿司匹林进行一级预防的获益越大。在充分权衡不同危险等级患者风险/效益比之后,该声明明确推荐:高度危险人群应常规应用小剂量阿司匹林进行一级预防;中度危险人群可考虑使用小剂量阿司匹林(75~ 162毫克/天)预防心血管事件。低危人群不宜常规应用阿司匹林,因为此类患者应用阿司匹林后发生出血性并发症的潜在风险可能超过其心血管获益。

此外,2013年版《中国2型糖尿病防治指南》建议,在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中,采取降糖、降压、调脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林治疗,以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

另外对伴视网膜病变的糖尿病患者,许多临床医生担心抗血小板治疗可能导致眼底出血。2008年美国糖尿病学会(ADA)新版指南指出阿司匹林治疗不会增加视网膜出血危险,因此,视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌证(A级推荐)。这一推荐是基于糖尿病视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)的结果,该研究为一项多中心随机对照临床研究,共纳入3711例伴有轻至重度非增生性或早期增生性糖尿病视网膜病变的患者,治疗组服用阿司匹林325 mg,1天2次,随访时间超过5年。结果显示,与安慰剂组相比,阿司匹林组玻璃体/视网膜前出血率无显著差异。

总之,关于阿司匹林一级预防和二级预防方面的应用,关键是要权衡利弊,尽可能达到血栓预防和出血风险的最大效益化,因此,在阿司匹林的使用问题上,临床医生首先要对患者进行心血管风险评估,根据评估结果,来具体判断哪些患者适合应用阿司匹林,哪些患者需要规避风险。