糖尿病高血压如何用药

上海贡先生患有高血压,遵医嘱服用抗高血压药效果不错。他哥哥也患有高血压,但伴有糖尿病,于是他除了服用降糖药,还服用贡先生从医院配来的抗高血压药,可降压效果不好,血压居高不下。为此,他不明白同样服用抗高血压药,为什么疗效却不同。

医生告诉患者,选择抗高血压药要讲究个体化,不能见别人吃什么药管用你也跟着吃什么药,伴有糖尿病的高血压患者使用抗高血压药有特殊的要求,一定要在专业医师的指导下合理选择。

糖尿病高血压选用抗高血压药有三个原则:对心、脑、肾等靶器官有保护作用;降压作用平稳、持久,一般选用长效或缓释剂型;抗高血压药的种类及制剂选择。

那么,抗高血压药是单药治疗还是联合用药疗效好呢?选用哪些药呢?

轻度糖尿病伴高血压患者可使用单种抗高血压药,选择药物时不仅需考虑降压疗效好,而且须关注药物对血糖、血脂和糖尿病并发症的影响。临床认为,多数糖尿病高血压患者最好选择一天服用一次的长效抗高血压药,这样有两个好处:一是服药较方便,更容易被患者所接受;二是长效抗高血压药的降压作用更为持久、平稳,更有利于保护心、脑、肾等重要器官。短效的钙拮抗剂(如硝苯地平)可反射性激活交感神经系统,从而引起面红、心悸、头疼、恶心等不良反应,不适宜糖尿病患者使用;但其长效制剂(如硝苯地平缓释片、控释片)不仅降压疗效好,而且对代谢几乎没有不良影响,还可减少尿蛋白、保护肾功能,适合糖尿病患者长期使用。

根据美国糖尿病学会的建议,所有糖尿病患者的抗高血压药宜选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)即一般药名词尾带“普利”的,或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)即一般药名词尾带“沙坦”的。在六类抗高血压药物中,这两类药物对1型和2型糖尿病患者都有益处,甚至血压正常的糖尿病患者小剂量服用,使血压适度下降或不下降,均有益于预防并发症,改善代谢异常,保护心肾功能,抑制动脉粥样硬化。

2013年版《中国2型糖尿病防治指南》提出,糖尿病伴高血压患者降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。供选择的药物主要有ACEI、ARB、钙拮抗剂、利尿剂、β—受体阻滞剂等,其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标,通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物治疗方案,可以联合使用钙拮抗剂、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β—受体阻滞剂。

根据临床经验,糖尿病患者降压单独使用利尿剂(如双氢氯噻嗪),可致糖耐量降低、血糖升高、影响脂类代谢、引起电解质紊乱,特别是钾的丢失,不利于糖尿病的控制。而ACEI与利尿剂小剂量联合用药时,前者轻度的保钾作用,降低了利尿剂引起低钾的不良反应。而小剂量利尿剂和β—受体阻滞剂能够延缓1型糖尿病人的肾病进展。小剂量噻嗪类利尿剂、β—受体阻滞剂、长效钙拮抗剂可作为 二级药物,或者联合用药,前两类联用,应密切观察可能出现的代谢性不良反应。