药物使用注意事项

病例1 格列吡嗪控释片的使用方法不当引起血糖波动

基本情况:徐×妹,女性,69岁。血糖升高1年。

诊断:2型糖尿病。

治疗方案:患者三个月前因饮食控制及增加运动等生活方式干预手段不能控制血糖,改用瑞易宁(格列吡嗪控释片)控制血糖。患者因惧怕低血糖反应,将药物掰开服用,早晚各半粒。血糖出现波动。空腹血糖升高至9 mmol/L。

药师点评:格列吡嗪为第二代磺脲类口服降血糖药,主要是促进胰

岛β细胞分泌胰岛素,尤其是促进葡萄糖刺激的胰岛素β细胞分泌;还有增强胰岛素作用。该药品为按照特殊的胃肠道治疗系统(GITS)设计的格列吡嗪控释片,由一半透膜包裹,内含格列吡嗪及可吸收水分的无药理活性成分。药片在吸收水分后膨胀,格列吡嗪由激光打制的小孔中释出。口服2小时以后,开始稳定地释放有效成分(格列吡嗪),可维持约8小时,以后释放速度渐下降,至服药后约16小时释放完毕。在肠道内逐渐吸收入血的格列吡嗪清除半衰期约为2.5~ 4小时,在服药后24小时内可保持较稳定的血药浓度,一次口服5 mg后,24小时血药平均浓度可达50 ng/m L以上。每日服药一次即可控制全天血糖。服药5天后,血药浓度达稳态,老年患者达稳态时间需6~ 7天。因此格列吡嗪控释片须整片吞服,不能嚼碎、分开和碾碎,以免GITS系统被破坏,药物释放和吸收受到影响。同时患者不必担心在粪便中偶然出现类似药片样的东西,本品包裹于不吸收的外壳内,这种设计的目的是使药物缓慢释放以使人体吸收。当这一过程结束后,药片的空壳就会被排出到体外。

方案调整:格列吡嗪主要用于单用饮食控制治疗未能达到良好效果的轻、中度的2型糖尿病患者。配合生活方式干预可以有效降低血糖,改善糖尿病并发症的风险。如果对磺脲类药物包括格列吡嗪控释片原发性失效或继发性失效,可考虑本品与其他降糖药物联用。可选择的方法还包括:使用其他降糖药物或胰岛素替代本品,如本品已不能达到降低血糖的作用,应停止使用。对本例患者,可告知该药物应在早餐前一次性服用,并定期监测血糖。

病例2 α糖苷酶抑制剂的服用时间

基本情况:祝×清,男性,72岁。血糖升高2年。

诊断:2型糖尿病。

治疗方案:患者2年前被确诊为2型糖尿病,先以生活方式干预控制

血糖,半年前起因饮食控制不佳,血糖明显升高,空腹血糖8 mmol/L左右,餐后2小时血糖14~ 15 mmol/L。医嘱给予拜唐苹(主要成分是阿卡波糖)50 mg,1天3次,每次一粒空腹。患者每餐餐前服药,但餐后血糖仍控制得不好,在13 mmol/L左右。

药师点评:阿卡波糖是一种常用的口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖,使糖的吸收相应减缓,因此可具有使餐后血糖降低的作用。由于药物的机理是和葡萄糖竞争性抑制相关的消化酶,一般只有与淀粉类食物同时服用才能发挥降糖效果,所以特别指定需要在吃第一口饭的时候服用。如果在餐前或餐后服用都会影响药物的效果,导致餐后血糖波动。

方案调整:α—糖苷酶抑制剂能很好地降低餐后血糖,但应注意服用时间是在餐中,适用的人群也是以淀粉类为主食的人群最为合适。本例患者应被告知拜唐苹的正确服用方法,并继续监测血糖,如果无效,需要做进一步的检查以确定降糖方案。

病例3 使用磺脲类药物或胰岛素治疗应注意药物性低血糖

基本情况:卫×福,男性,70岁。发现血糖升高10年,反复心悸头晕一周。

诊断:2型糖尿病。

治疗方案:患者10年前被确诊为2型糖尿病,曾给予口服药控制血糖。2010年起因血糖控制不佳,改用胰岛素诺和灵30R早28 U晚22 U控制血糖。近一周,患者自觉午餐或晚餐前时有头晕心悸,伴手抖和饥饿感,有时自测血糖3.2 mmol/L,进食后症状即缓解。

药师点评:糖尿病患者血糖不高于3.9 mmol/L即可诊断为低血糖。低血糖症是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖(简称血糖)浓度过低,临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺氧为主要特点的综合征。低血糖的症状通常表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等,严重者还可出现精神不集中、躁动、易怒甚至昏迷等。患者低血糖的原因可能为:①用药量过大:胰岛素具有降低血糖的作用,而且是身体的唯一降低血糖的激素。磺脲类药物可以促进胰岛素分泌,注射用的胰岛素更是可以直接降低血糖,有时为了控制血糖一味加大药物剂量,会导致低血糖的风险大大增加。此时应考虑合并使用口服药,减少胰岛素剂量,避免低血糖的风险。②生活不规律:餐前低血糖最常见的诱因是进食不足或运动量过大;餐后低血糖主要是因进食延迟、餐后呕吐、饮酒或未进主食所致。因此不论是磺脲类药物还是胰岛素,都对患者的生活方式有一定的要求。一般使用这类药物的患者要求做到生活规律,饮食运动应尽量定时定量。如果使用这类药物时出现进食量减少、呕吐、腹泻等情况,都可能导致低血糖发生概率的增加,应当注意及时调整药物剂量,并每日监测4~ 5次血糖。③用法错误:磺脲类的药物一般要求餐前半小时服用,服药后应及时进餐。短效和预混的人胰岛素要求在餐前半小时注射,而胰岛素类似物则可以在餐前5~ 10分钟注射,注射胰岛素后也要求及时进餐。注射预混胰岛素的患者,因为早餐时注射的胰岛素仍然有效,尤其应注意中餐定时,不能忽早忽晚,导致低血糖发生。至于注射长效胰岛素的患者则应根据医嘱时间进行注射,注射时间与进餐时间关系不大。④脆性糖尿病:部分患者由于胰岛功能明显减退而血糖波动较大,治疗时血糖降低过快会突然出现低血糖症状。这类患者的低血糖有一定的特殊性。需要进行胰岛素多次注射来控制血糖,并注意监测血糖。⑤其他:如停用糖皮质激素类药物时需及时调整降糖药的种类和剂量。使用β—受体阻滞剂会掩盖患者低血糖的症状,需要在平时多注意监测血糖。另外长期使用胰岛素治疗者,如低血糖频繁发生,会导致症状不明显,甚至发生无症状性低血糖,尤其是老年糖尿病患者,常因发现不及时而导致严重后果,因此也要在平时注意监测血糖。

方案调整:磺脲类药物和胰岛素是糖尿病患者常用药。在使用过程 中应注意剂量的掌握,两者一般不推荐联用。在使用过程中应注意自我监测血糖,并注意药物的服用时间和生活方式的调整。本例患者使用胰岛素剂量较大,在监测血糖的基础上,联用了二甲双胍和糖苷酶抑制剂,胰岛素剂量最终降低至早20 U,晚16 U,随访未再出现低血糖反应。

病例4 吡格列酮(TZD)类药物的使用宜忌

基本情况:孙×妹,女性,65岁。血糖升高2年,下肢水肿一周。

诊断:2型糖尿病。

治疗方案:患者2年前被确诊为2型糖尿病,服用格列美脲2 mg 1 天1次口服及二甲双胍0.5 g 1天3次口服。近一周患者因血糖控制不佳,遵医嘱加用吡格列酮15 mg 1天2次口服,一周后患者出现双下肢水肿。停药后水肿消失。

药师点评:吡格列酮是噻唑烷二酮类(TZD)抗糖尿病药物,属胰岛素增敏剂,作用机制与胰岛素的存在有关,可减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗,增加依赖胰岛素的葡萄糖的处理,并减少肝糖的输出。适用于体型较肥胖的2型糖尿病患者。吡格列酮可能引起的有临床意义的不良反应如下:①因可能会出现或加重心力衰竭,服用本品期间应密切观察。如出现水肿、体重突然增加和心力衰竭等症状或体征(如呼吸急促、心悸、心胸比增大、胸腔积液等),应采取停药,并给予髓袢利尿剂(呋塞米)等适当措施。合并心脏疾病的患者服用本品或与胰岛素合并用药时,更可能引发心力衰竭,因而应密切监测患者心力衰竭的征兆。②由于循环血浆容量的增加可能引起水肿(8. 2%),故应密切观察。出现水肿时,采取减少剂量或停止用药等适当的措施。采取这些措施后症状无改善时,根据情况,必要时考虑给予髓袢利尿剂。水肿更常见于女性患者,与胰岛素合并用药的患者或伴有糖尿病并发症的患者。水肿的发生于药物剂量也有关联,如使用吡格列酮达45 mg时水肿发生的概率明显上升。③可能伴随

出现天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和碱性磷酸酶(ALP)显著升高的肝功能障碍或黄疸(< 0.1%)。因此对于存在潜在肝功能障碍的患者,如有必要应定期进行肝功能检查。如果出现异常应采取如停止用药等适当措施。④膀胱肿瘤:因发生膀胱癌不良事件病例数过少,所以不能确定膀胱癌与本品之间存在因果关系。⑤骨折:使用吡格列酮治疗的患者,尤其是女性患者,要考虑到骨折的风险,并依据目前的护理标准注意评估和维持骨骼健康。

方案调整:服用吡格列酮应注意以下事项:①本品不可用于心力衰竭或有心力衰竭病史的患者;②服用本品后应密切观察。提醒患者如出现浮肿、体重突然增加、心力衰竭症状等,应采取停药等适当措施,给予髓袢利尿剂;③定期检查心电图,发现心电图异常和心胸比增大时,采取暂时停药或减少剂量等慎重处理。该患者服药后出现浮肿等症状,考虑与使用吡格列酮有关,因此可以给予减药或停药处理。并注意监测体重和心功能、心超等检查,必要时可予髓袢利尿剂对症处理。该患者停药后水肿自然消退,后经进一步检查糖化血红蛋白、胰岛功能和相关并发症评估,调整降糖方案为二甲双胍联合DPP-4抑制剂,血糖控制平稳。

病例5 α—糖苷酶抑制剂联合磺脲类药物或胰岛素治疗时低血糖的救治注意

基本情况:蒋×妹,女性,60岁。血糖升高12年,午餐后心悸一周。

诊断:2型糖尿病。

治疗方案:患者12年前被确诊为2型糖尿病,目前胰岛素联合拜唐苹50 mg 1天3次口服。一周前患者因自行饮食控制,减少主食量,因此中餐后时有心悸、手抖症状出现,自测血糖4 mmol/L左右。进食巧克力和苏打饼干后缓解不明显。

药师点评:α—糖苷酶抑制剂单独使用不引起低血糖,但如果与磺脲类或胰岛素合用仍可发生低血糖。由于使用了α—葡萄糖苷酶抑制 剂,患者口服蔗糖或食物时消化吸收受抑制,因而不能提高血糖水平。患者一旦发生低血糖,进食蔗糖(白砂糖)、双糖(麦芽糖)或淀粉类食物(如米饭、馒头、面条等食物)对调整低血糖是无效的,应直接给予葡萄糖口服或进食含葡萄糖量高的水果、含糖饮料等,如口服不能调整低血糖,还需静脉注射5%~ 25%的葡萄糖。

方案调整:患者出现低血糖的主要原因是饮食习惯改变,因此在监测血糖和进行饮食宣教后,患者低血糖未再发作。另外告知患者使用胰岛素联合拜唐苹时,如果出现低血糖,应直接给予葡萄糖口服或进食含葡萄糖量高的水果、含糖饮料等,如口服不能调整低血糖,还需静脉注射5%~ 25%的葡萄糖。不能通过进食主食调整低血糖。

病例6 二甲双胍应在餐后服用以避免胃肠道副作用

基本情况:罗×顺,男性,55岁。血糖升高1年,时有恶心2周余。

诊断:2型糖尿病。

治疗方案:患者1年前体检发现血糖升高,经静脉葡萄糖测定确诊为2型糖尿病,自行饮食控制,但血糖仍控制不佳。空腹血糖维持在8 mmol/L左右。3周前起加用格华止(主要成分是盐酸二甲双胍) 0. 5 g 1天3次,餐前口服。2周前起患者自觉胃部不适,时有恶心。无呕吐,无腹痛腹泻。

药师点评:单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病患者用药首选二甲双胍片,可以与其他药物联用以增加疗效。胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应,包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良、腹部不适等,绝大多数发生于用药的前10周,随着治疗时间的延长,多数患者会逐渐耐受或症状消失,并与药物使用的剂量相关。推荐该药物在餐后服用,可以有效地减少胃肠道反应,增加依从性。药物剂量每日超过2 g时,为了更好地耐受,药物最好在三餐后分次服用。另外这个药物的使用规律应当是“小剂量开始、逐渐加量”,这是减少治疗初期不良反应的有效方法。通常格华止的起始剂量为0.5 g,1天2次,逐渐加至1天2 g,分次服用。成人最大推荐剂量为2 550 mg。

方案调整:胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应,发生的概率与药物剂量及服用时间有关。该患者初次使用二甲双胍剂量偏大,且在餐前服用,因此出现比较明显的胃肠道反应。嘱患者药物减量至1天2次,每次一片,餐后服用。一周后症状消失。一个月后再次加量至1天3次,每次一片,餐后服用,未再出现类似症状。

病例7 使用预混胰岛素时一定要注意摇匀

基本情况:金×琪,男性,57岁。血糖升高10年,血糖波动2周余。诊断:2型糖尿病。

治疗方案:患者10年前体检发现血糖升高,被确诊为2型糖尿病后曾给予格列齐特、二甲双胍等治疗。三周前因血糖控制不佳,胰岛功能减退,改用诺和灵30R早晚餐前皮下注射控制血糖。2周前起患者注射胰岛素后血糖波动明显。追问病史,患者饮食习惯无明显改变,但注射胰岛素前未将笔芯摇匀,注射时可见药物明显分层。

药师点评:预混人胰岛素是指将重组人胰岛素(短效)与精蛋白锌重组人胰岛素(中效)按一定比例混合而成的胰岛素制剂,主要为70/30剂型(30%短效+ 70%中效),如优泌林70/30、诺和灵30R、甘舒霖30R、重和林M30、诺和灵50R、甘舒霖50R等。预混胰岛素类似物是指将速效胰岛素类似物(赖脯胰岛素或门冬胰岛素)与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂,国内混胰岛素类似物主要有赖脯胰岛素25(25%赖脯胰岛素+ 75%精蛋白锌赖脯胰岛素)和门冬胰岛素30(30%门冬胰岛素+ 70%精蛋白锌门冬胰岛素)。预混胰岛素的药液外观都是均匀的混悬液,轻轻摇晃后可呈现牛奶状。如果在注射前没有摇匀预混胰岛素或者摇匀不充分,就会导致所注射的胰岛素中短效胰岛素的比例增加,从而达不到预期的疗效,反而会增加低血糖的风险。具体摇匀的方法分5步:①使用预混胰岛素之前,先将其从冰箱中取出,放置使其温度上升达到室温;②将胰岛素注射笔放在两手掌中间,水平滚搓至少10次,使笔里面的玻璃珠能充分滚动,更好地发挥混匀作用,而且手掌的温度有助于胰岛素液体恢复到室温;③通过肘关节和前臂上下摇动至少10 次,使玻璃珠能够在笔芯两端之间滚动;④以上操作过程必须重复数次,直至药液转变成均匀一致的云雾状白色混悬液;⑤摇匀后便可以立即注射了,注射前请正确排气和调节剂量。

方案调整:该患者的胰岛素注射方法不正确,导致血糖出现波动。因此经过教授正确的胰岛素保存和注射方法后,血糖恢复稳定。

病例8 预混人胰岛素类似物注射更方便,依从性更好

基本情况:秦×,男性,45岁。血糖升高5年,血糖波动明显一年。

诊断:2型糖尿病。

治疗方案:患者5年前因口干多饮多尿,在医院就诊,被确诊为2型糖尿病,然后曾给予格列美脲、二甲双胍等治疗。一年前起因血糖控制不佳,胰岛功能减退,改用诺和灵30R早晚餐前皮下注射控制血糖。但患者平素工作繁忙,使用人胰岛素时不能在注射后及时进食,或忘记注射胰岛素,导致血糖波动明显。

药师点评:预混的人胰岛素含有短效胰岛素,一般注射到皮下后的起效时间为半小时,因此一般要求在餐前半小时进行注射,使药物更好地发挥作用。这种注射方法时间要求严格,较为刻板,不适合一些生活不规律的患者,导致血糖波动。胰岛素类似物是近20年来研发上市的新一代胰岛素制剂,它克服了人胰岛素固有的缺点,解决了皮下注射后吸收慢、起效慢,不能很好控制餐后血糖;不能更好地模拟生理性胰岛素分泌;相对容易出现低血糖;需要餐前30分钟注射等不足之处。可以更好地控制患者的餐后血糖,也减少了低血糖的发生,更加有效、安全。对于长期使用胰岛素治疗的患者来说,更为有益的是胰岛素类似物起效迅速,只需在进餐时皮下注射即可,如果餐前忘记注射,可在餐后15分钟内补打,不影响降糖效果。这种更灵

活的注射时间更有利于治疗。

方案调整:该患者因生活方式影响,不能有规律地注射人胰岛素,导致血糖波动明显。因此改用胰岛素类似物的预混制剂,可以在餐前10分钟左右注射,如果餐前忘记注射,可在餐后15分钟内补充注射。患者依从性大大提高,血糖恢复稳定。

病例9 多种磺脲类药物交替使用并不能更好地控制血糖

基本情况:王×,男性,56岁。血糖升高7年,血糖波动明显2年。

诊断:2型糖尿病。

治疗方案:患者7年前因口干伴消瘦,被确诊为2型糖尿病。给予格列齐特80 mg 1天2次口服治疗。两年前起患者因生活方式等原因,血糖控制不佳。患者自觉格列齐特疗效不佳,开始交替使用格列吡嗪、格列喹酮及格列美脲等药物,但血糖始终控制不佳。

药师点评:磺脲类药物是降糖的常用药物。临床使用中,有时会出现继发性失效的现象。继发性失效一般是指患者初用磺脲类药物后疗效满意,而在使用过程中疗效突然或逐渐地消失,即使使用至最大剂量,观察足够时间如3个月以上仍无效。继发性失效的发生率随使用时间的延长而增多。一般而言,磺脲类药物每年继发性失效的发生率大约为5%~ 8%。一部分患者在使用一种磺脲类药物失效后,会要求改用其他种类磺脲类药物,但这种交替使用同一类药物的方法并不能解决药物失效的问题。因为引起继发性失效的病因很多,例如伴发感染、手术或其他应激往往会导致暂时性失效,一旦应激因素去除后,病人会恢复对药物治疗的反应。而不坚持控制饮食及体重持续增加,也是造成继发性失效的重要原因。此外,2型糖尿病患者胰岛β细胞功能不断衰竭也会导致继发性失效。因此当磺脲类药物失效后,应当通过进一步检查明确患者胰岛功能、胰岛素抵抗程度以及并发症的情况,联合使用其他不同降糖机制的药物或者改用胰岛素进行治疗。

方案调整:该患者交替使用多种磺脲类药物,但血糖仍控制不佳。经进一步检查,提示空腹胰岛素偏低,但餐后胰岛功能有一定残存,且合并一定程度的胰岛素抵抗。给予二甲双胍联合DPP-4和基础胰岛素后,血糖控制良好。

病例10 胰岛素剂量调整的方法不当可导致血糖波动

基本情况:秦×,女性,64岁。血糖升高10年,血糖波动明显2年。诊断:2型糖尿病。

治疗方案:患者10年前因口干伴消瘦,被确诊为2型糖尿病。曾先后给予格列齐特、格列美脲联合二甲双胍等药物口服治疗。两年前起患者因血糖控制不佳,胰岛功能减退,改用预混胰岛素治疗,但血糖控制仍然不理想。患者平时注射胰岛素剂量不固定,通过检测早晚餐前手指血糖调整,如测得血糖过高,则自行增加本次胰岛素剂量。如血糖偏低,则减少胰岛素剂量或停止注射,因此血糖波动明显。

药师点评:2型糖尿病患者胰岛β细胞功能随病程进展逐渐恶化,尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷,解除高糖毒性,改善胰岛素抵抗,保护残存的β细胞功能。2013年版《中国2型糖尿病防治指南》指出,每日1次基础胰岛素或每日1~ 2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案,如基础胰岛素或预混胰岛素与口服降糖药联合治疗控制血糖不达标,则应将治疗方案调整为多次胰岛素注射(基础+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物)。进行胰岛素注射的患者应注意监测血糖,每日进行1~ 2次胰岛素注射的患者在血糖达标前建议每周监测3天空腹和晚餐前血糖,每2周复诊1次,复诊前1天加测5个时间点血糖(三餐前血糖+早餐后2小时血糖+临睡前血糖);在血糖达标后每周监测3次血糖,即空腹、早餐后2小时和晚餐后血糖,每月复诊1次。血糖未达标前,胰岛素剂量每3~ 5天调整1次,每次调整1~ 4 U,直至血糖达标。如果每日进行3次以上的胰岛素强化治疗的患者,开始阶段应每天监测5~ 7个时间点血糖,包括空腹、三餐前后、睡前。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时,应监测夜间血糖(如凌晨3点血糖)。胰岛素剂量的调整应根据血糖监测进行。但应注意即时血糖提示的是上一餐胰岛素剂量恰当与否,如果根据即时血糖随意调整当餐胰岛素的剂量,会导致血糖波动明显。调整胰岛素剂量的方法见表5。

表5　胰岛素剂量调整方法

方案调整:嘱患者监测三餐前及临睡前手指血糖,每周复诊一次,调整胰岛素剂量过程如表6所示。经调整后患者血糖恢复正常。

表6　胰岛素剂量调整过程

病例11 因误解二甲双胍副作用而不愿使用

基本情况:王×英,女性,63岁。血糖升高10年,血糖控制不佳2年。

诊断:2型糖尿病。

治疗方案:患者10年前体检发现血糖升高,被确诊为2型糖尿病。先后予格列齐特、格列美脲等药物口服治疗。两年前起患者因血糖控制不佳,且畏惧二甲双胍副作用危及肝肾功能,要求改用预混胰岛素治疗,每日胰岛素总量达50 U,但血糖控制仍然不理想,且体重在一年内增加了5 kg。

药师点评:二甲双胍来源于天然植物,该药是从山羊豆中提取出来的异戊烯胍改良而来的。国内外主要糖尿病指南均建议:无论对于超重患者还是体重正常的患者,除非有肾损害的证据或风险,否则患者应从开始就使用二甲双胍治疗,且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍,由此可见二甲双胍在糖尿病治疗中的基石地位。2014年中国发表了二甲双胍的专家共识。对二甲双胍的使用提出如下建议:①如果没有禁忌证和不耐受,二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物,且应一直保留在糖尿病治疗方案中,且同时适用于超重或肥胖2型糖尿病患者和非超重/肥胖的2型糖尿病人群,且疗效和不良反应与患者的BMI无关。②二甲双胍起效最小剂量500 mg/d,最佳有效剂量2 000 mg/d,成人最大推荐剂量2 550 mg/d。③二甲双胍可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用,单用二甲双胍血糖控制不佳的患者,加用其他降糖药后可进一步获得明显的血糖改善。二甲双胍本身没有肝肾毒性,但在血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用。通过估算肾小球滤过率(eGFR)水平调整二甲双胍用药: eGFR≥60 m L/(min·1.73 m2)可安全使用,eGFR在45~ 60 m L/ (min·1.73 m2)谨慎使用,eGFR< 45 m L/(min·1.73 m2)停用。二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应,多出现在治疗的早期(绝大多数发生于前10周)。随着治疗时间的延长,患者可以逐渐耐受或症

状消失。小剂量起始,逐渐加量,适时调整剂量,非缓释制剂分次随餐服用,可减少胃肠道反应。同时恰当地使用二甲双胍还可以提供许多降糖以外的益处,比如减少心血管疾病发生的风险,改善脂代谢、脂肪肝等。因此,不必担心长期使用二甲双胍会导致肝肾功能损伤,但本身有肝肾疾病的患者须在医师指导下使用。

方案调整:该患者为肥胖患者,使用大剂量胰岛素治疗后血糖控制不佳,二甲双胍应该是首选的降糖药物。在进一步检查排除禁忌证后,给予二甲双胍0.5 g 1天2次口服,并逐渐加量至0.5 g 1天3次口服,胰岛素剂量逐渐降低,患者血糖恢复平稳。