儿童特殊类型骨折

（一）髁上骨折

是肱骨下端内、外两髁之上处的骨折，即肱骨下端骨松质与骨密质交界处的骨折，是肘部最常见的损伤，也是儿童最常见的骨折。

【典型病例】

病例1：男，4岁。玩耍时右侧肘部着地后疼痛4h（图6-11）。

图6-11　右侧肱骨髁上骨折

影像所见

A.正位平片，示肱骨髁上部位透亮线；B.侧位平片，示关节囊外前后脂肪垫移位，呈“八”字形透亮影（短箭），肱骨髁上部可见骨小梁断裂（箭头）。

病例2：男，12岁。左侧肘部外伤后2d（图6-12）。

图6-12　髁上骨折

影像所见

A-C.左肘关节MDCT VR技术，可不同位置旋转骨骼，更加清晰地显示骨折情况；D.MDCT多体素斜面重组，可清楚显示骨折线（短箭）。

（二）骨骺骨折

生长期儿童的骺板分隔着骨骺与干骺端，是骨的较薄弱部分，儿童关节囊和韧带结构牢固程度强于骺板，而在儿童外伤时骨折易波及骺板和骨骺，称为骨骺骨折。

【典型病例】

病例1：男，11岁。摔倒后跌伤右侧肘部3h（图6-13）。

图6-13　骨骺分离骨折SalterⅠ型

影像所见

A.正位平片，示肱骨远端肱骨小头骨骺骨化中心与干骺端距离加大；B.MRI，示肱骨小头骨骺与干骺端的距离增大，其内见高信号积液。

病例2：男，9岁。跑步时摔倒，左手着地后疼痛来诊（图6-14）。

图6-14　骨骺分离伴有干骺端骨折SalterⅡ型

影像所见

左腕关节正位平片，示左桡骨远侧干骺端透亮线连至骺线，三角形骨片略有分离、移位，相邻骺线增宽。左侧下尺桡关节脱位。

病例3：女，10岁。右踝部扭伤（图6-15）。

图6-15　骨骺骨折SalterⅢ型

影像所见

右踝关节正位平片，示右胫骨远端骨骺内腓侧纵行透亮线，骨折线波及关节面和骺板，腓侧骨骺轻微移位。

病例4：男，8岁。右踝部扭伤（图6-16）。

图6-16　骨骺干骺端骨折SalterⅣ型（1）

影像所见

右踝关节正位平片，示右胫骨远端内侧骨骺和干骺端纵行透亮线，透亮线通过关节面骨骺，贯穿骺板及干骺端，干骺和骨骺端的分离骨片向外移位。

病例5：男，13岁。车祸后右膝关节不能运动（图6-17）。

图6-17　骨骺干骺端骨折SalterⅣ型（2）

影像所见

A.正位平片，仅见胫骨骺板上下骨小梁稍变形；B.MRI，示斜行贯穿骨骺、骺板及干骺端的低信号（短箭）骨折线。

病例6：男，9岁。从2m左右高空跳下后右踝关节肿痛（图6-18）。

图6-18　骺板压缩骨折SalterⅤ型

影像所见

右踝关节正位平片，示右胫骨远侧骺线厚度变薄。

（三）病理性骨折

因骨质本身的病变而使骨质疏松、破坏，正常结构消失，不再具有原有结构坚固性，在正常活动下或受到轻微的外力作用就可发生骨折。

【典型病例】

病例1：女，12岁。骑自行车跌倒后左大腿短缩畸形（图6-19）。

图6-19　左股骨下段骨母细胞瘤并病理性骨折

影像所见

左股骨正侧位平片，示左股骨下段囊性膨胀性骨质破坏区，局部可见骨质中断、嵌插，膨胀的囊腔似乎包绕同侧断裂的骨皮质，周围见较多的游离骨质碎片。

病例2：女，12岁。低热并右肱骨上段疼痛2个月，近期加重并右肩活动障碍（图6-20）。

图6-20　右肱骨上段骨髓炎并病理性骨折

影像所见

A、B.右肱骨上段正斜位平片，示右肱骨上段骨质增生硬化，其内可见多发虫蚀状透光区，肱骨外科颈骨质断裂，并向前内成角畸形；C.CT轴位软组织窗，示肱骨上段局部髓腔内多发片状死骨，周围软组织内可见低密度脓肿包绕，腋窝处多发淋巴结增大；D.CT冠状位MPR骨窗，示右侧肱骨上段虫蚀状骨质破坏并骨质横行折断，中段内侧可见层状增生的成熟骨膜；E.T1WI，F.T2WI右肱骨上段冠状位，示大范围骨质破坏，其间骨质不连续，病变周围软组织内可见T1WI低信号、T2WI高信号的脓肿，脓液部分填充骨折端，腋窝可见多发结节状增大的淋巴结影。

【影像与病理】

1.肱骨髁上骨折　多为间接暴力所致，如跌倒时肘关节在微屈或伸直位，手掌先着地，暴力自地面向上经前臂传导至肱骨髁部，而造成伸直型骨折，伸直型骨折远端向后上移位，骨折线多从前下方斜向后上方；骨折严重移位时，容易损伤肱动脉和神经。如跌倒时肘关节在屈曲位，肘尖先着地，暴力由肘后下方把肱骨髁推向前上方，造成屈曲型骨折，骨折线从后下方斜向前上方，而很少并发血管、神经损伤。

2.骨骺骨折　生长期儿童的骺板分隔着骨骺与干骺端，是骨的较薄弱部分，儿童关节囊和韧带结构牢固程度强于骺板，而在儿童外伤时易导致骺板断裂和骨骺分离，称为骨骺骨折（成年人外伤常导致韧带拉伤）。根据解剖及影像学显示骨折线累及的部位不同，可分为以下几种类型。①单纯性骨骺分离（SalterⅠ型）即发生在骨骺板部位，骨折线仅穿过骺板软骨，骨骺分离，无骨折，X线平片上常与骺线重叠而不能显示。②骨骺分离伴有干骺端骨折（SalterⅡ型）：该型损伤最多见，占骨骺损伤的48.2%，好发部位在桡骨远端、肱骨近端及胫骨远端，多发生在10～16岁的儿童。骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。③骨骺骨折（SalterⅢ型）：是带有骨骺块的分离性骨折，属于关节内骨折，骨折线从关节面开始穿过骨骺，再平行横越部分骺板的肥大层，然后沿骺板软骨到周围，不累及干骺部，但累及部分骺板，该型占骨骺损伤的4%，多发生在胫骨远端内侧或外侧和肱骨远端外侧。因其累及的软骨X线下不显影，故诊断困难，MRI有助于单纯软骨骨折的诊断。④骨骺干骺端骨折（SalterⅣ型）：骨折线自干骺端穿过骺板软骨进入骨骺，多见于10岁以下小儿的肱骨外髁及年龄较大儿童的胫骨远端，由于骨折线穿过生长板全层，所以容易引起生长发育障碍和关节畸形，此型必须切开复位及内固定。⑤骺板压缩骨折（SalterⅤ型）：少见，为垂直重力造成骺板的全部或部分软骨损伤，由于软骨细胞严重损伤破坏或来自骨骺营养血管广泛损伤，可导致骺板早闭和生长停止，逐渐出现骨骼变形和关节畸形。早期X线检查常为阴性，MRI可显示软骨的损伤及骨髓水肿。

3.病理骨折　因骨骼本身的病变而使骨质破坏，在正常活动下或受到轻微的外力作用甚至没有外力只因自身的重力作用就可以发生骨折。引起病理性骨折的常见病因有骨的炎性病变、骨结核、骨肿瘤及肿瘤样病变等，其影像表现既包括了骨折的征象，同时也显示原有病变的骨破坏特点。

【影像诊断要点及比较影像学】

儿童特殊类型骨折的影像学表现如下。

1.髁上骨折　X线侧位片上可见肘关节积液及延伸至前方皮质的髁上骨折线是最具诊断价值的影像学表现。约25%的髁上骨折为不完全骨折，在X线平片上表现不典型。在正位片上可见到髁上区域骨小梁排列被破坏而呈水平分布（图6-11A）。常伴有远端骨片向后移位。确定有无向后移位很重要，因它关系到是否采取手术复位。肘关节积液肿胀可使关节囊外前后脂肪垫移位，出现“八”字形透亮影（图6-11B），尤其是无明显骨折线时，肘关节积液对提示并存肘部髁上骨折有一定的帮助。应掌握肘部骨化中心的骨化顺序，以避免将移位的骨片当成正常的骨骺。

对于较复杂的髁上骨折CT可通过不同角度观察（图6-12A、B、C），并且可以清晰显示骨折线（图6-12D）。

2.骨骺骨折　目前最常用的分类方法是根据骨骺、骺板和关节受累情况在X线平片上的表现而作的Salter-Harris分类。CT与X线平片所见类似，可显示细微骨折。MRI对于骺板损伤、骨骺的骨折非常敏感，有助于骨折分型。

（1）SalterⅠ型：仅是经过骺板的骨骺分离，通常用应力位X线平片来确定这类骨折是否存在。X线平片可见骺线增宽、骨骺骨化中心移位（图6-13A）及干骺端和骨骺相对缘模糊。MRI可见骺板增宽征象图（6-13B）。

（2）SalterⅡ型：是在分离的骨骺上附连着三角形的干骺部骨片（Thurston-Holland征），并伴有通过骺板的移位。X线表现为骨折线通过骺线进入干骺端（图6-14）。由于软骨在X线上不显影，故X线检查见干骺端有三角形骨片，骨片大小不等，骨片常与骨骺骨化中心一起移位，移位程度不等，与骨干皮质成角，在骨折端成角之凸侧有骨膜撕裂，而凹侧骨膜完整，此时不能诊断单纯的骨干干骺端骨折，实际上是骨骺和干骺端骨片在一起与骨干分离。有的三角形骨片较小，成片状，如肘关节的全骺分离，移位不明显者易漏诊，此时需借助MRI检查，MRI的T2WI可见呈线状或不规则低信号带穿过显示为高信号的骺软骨。

（3）SalterⅢ型：是骺板分离伴有关节内的骨骺骨折，骨折线波及关节面和骺板，骨骺常纵向劈裂，移位较轻（图6-15）。在移位时形成关节面不平整；因其累及的软骨X线不显影，故诊断困难，尤其无移位者更难诊断。骨骺内骨化中心出现者，骨折线显而易见（图6-15），部分骨骺可见移位。MRI有助于单纯骨骺软骨骨折的诊断。

（4）SalterⅣ型：是骨骺和干骺端骨折，骨折线通过关节面骨骺，贯穿骺板及干骺端，X线可见骨折线及干骺端和骨骺骨片，骨片分离并向外移位，有时不一定伴有骨骺分离，关节面亦可能不平整（图6-16，图6-17A）。MRI显示轻微骨折敏感（图6-17B）。

（5）SalterⅤ型：是骺板软骨压缩性骨折，能造成骺板永久性损伤。骺板软骨骨折X线平片不显影，有时仅表现为骺线厚度变薄（图6-18），诊断困难，多在晚期发生骨骼生长障碍时才能作出诊断。MRI检查可显示骺板软骨骨折的不规则线状低信号影，能早期发现病变。

3.病理骨折　X线平片在显示骨折线的同时可见骨内原发病灶（图6-19）。但有时在病变早期或病变较轻、骨质破坏不明显、发生病理骨折时X线检查极易忽略骨内病变，

CT、MRI检查，特别是MRI容易发现骨内病变（图6-20）。CT、MRI表现：良性病变骨断裂处锐利、规则，常有轻度错位；恶性肿瘤所致的骨折骨皮质形态一般不规则、残缺不全、伴随肿块外移，不规则骨结构的变形。CT扫描对含有骨样基质或钙化的骨破坏病变，以及软组织钙化、骨化较清晰。骨皮质断裂处出血或血肿形成时MRI可见短T1，长T2或长/等T1，长T2信号；良性病变MRI信号较均匀，恶性肿瘤骨破坏信号不均；脊柱恶性病变所致骨折侵犯椎管时T2WI可见椎体后缘半圆形稍高信号的软组织块影突入椎管，脊髓受压。同时伴有椎弓及附件膨大且高信号时常为转移瘤所致。

4.比较影像学　X线平片是儿童骨骼创伤首选的影像学检查方法，大部分创伤可通过X线平片检查做出诊断。但X线平片上软骨不显影，因而对于X线检查阴性而临床高度怀疑骺板损伤的患儿应进行MRI检查以明确诊断。CT、MRI检查能发现有无病理骨折（特别是X线不能显示的轻微骨折患者），有助于诊断原发病性质（是否为肿瘤及良恶性），能明确病变范围及病变与邻近结构的关系。

【影像与临床】

1.肱骨髁上骨折　肱骨髁上处压痛，肘关节活动功能障碍，移位明显者肿痛较严重，可出现张力性水疱，有异常活动及骨擦音；合并神经损伤，表现为该神经支配区的运动和感觉障碍，以桡神经、正中神经损伤为多见。

2.骨骺骨折　局部可出现红、肿、疼痛及功能障碍等。

3.病理骨折　临床上四肢骨病理性骨折除有疼痛外常有功能障碍；发生在椎体上常因骨折片或病变组织压迫脊髓引起神经症状。

【鉴别诊断】

肱骨髁上骨折（伸直型）：需与肘关节脱位鉴别。肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节可部分活动，肘后三角无变化，上臂短缩、前臂正常。肘关节脱位时肘关节弹性固定，肘后三角有变化，上臂正常、前臂短缩。