急性化脓性骨髓炎（acute pyogenic osteomyelitis）亦称血源性化脓性骨髓炎，10岁以内的儿童多见，婴幼儿亦不少见。病变是一种化脓性炎症，可以累及骨髓、骨和骨膜。
【典型病例】
病例1：男，4岁7个月，右小腿肿痛5d（图7-1）。
图7-1 急性化脓性骨髓炎（早期）
影像所见
A.右胫骨下段正位片上仅见胫骨干骺端层状骨膜反应；B.侧位片示胫骨干骺端骨质破坏不明显；C.MRI矢状T2WI压脂序列显示胫骨干骺端骨髓信号不均匀增高（骨髓水肿），周围软组织也见高信号。
病例2：女，3岁5个月。右小腿肿痛13d（图7-2）。
图7-2 右胫骨急性化脓性骨髓炎
影像所见
右胫骨正侧位片示胫骨骨干、干骺端散在虫蚀样、不规则形骨质破坏，以骨干明显，可见层状、花边状骨膜反应。
病例3：男，14岁。左小腿疼痛明显及肢体活动障碍半个月（图7-3）。
图7-3 急性化脓性骨髓炎（骨髓炎性浸润期）
影像所见
A.T1WI，示左胫骨中上段髓腔内多发条形、不规则形低信号影。B.T2WI，示病变呈高信号；周围软组织影肿胀。
病例4：男，13岁。左膝部疼痛，难以忍受（图7-4）。
图7-4 急性化脓性骨髓炎（骨膜下脓肿期）
影像所见
A.左胫骨正位片，示左胫骨上段骨膜层状增生，骨干内侧见多个圆形透亮影；B.T1WI冠状位；C.T2WI轴位，示骨膜下数个类圆形T1WI低信号、T2WI高信号区，周围软组织水肿明显。
病例5：男，16岁。右大腿肿痛1周，伴活动障碍（图7-5）。
图7-5 右股骨急性化脓性骨髓炎并周围软组织内脓肿形成
影像所见
A、B.右股骨中下段正侧位平片，示右侧股骨中下段骨质结构未见明确异常；C.T1WI矢状位，示右侧股骨骨髓腔内多发小斑片状低信号影散在分布，部分相互融合成大片状，股骨全段均有累及，以股骨中下段明显，病变尚未贯穿骺板，骨皮质尚完整；D.T2WI矢状位，示股骨周围广泛长条状脓肿，呈高信号；E、F.T1WI轴位增强扫描，示股骨内部低信号的死骨未见强化，股骨周围多房性脓肿，脓肿间隔明显强化。
【影像与病理】
其好发部位为股骨、胫骨、肱骨与桡骨，多数以血源性感染为常见，少数由邻近软组织损伤或关节损伤、感染及外伤或开放性骨折引起，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次是白色葡萄球菌，也可由链球菌、肺炎双球菌引起。
病理过程可分为3期。①骨髓炎性浸润期：发病2～3d内，致病菌经血行进入骨髓腔后，细菌栓子停留于管状骨的干骺端，迅速引起广泛的炎性浸润，形成多发性小脓肿；②骨膜下脓肿期：发病3～4d后，炎性浸润形成多发性小脓肿，继而脓肿沿哈佛管蔓延，形成骨膜下脓肿，导致骨质破坏、骨膜增生并形成死骨；③骨膜破坏期：发病7～8d后，随着骨膜积脓增多、压力增加，骨膜破坏，脓肿回流至骨髓腔或破入软组织，进一步加重病变。
通常儿童（2-10岁）由于骺板的屏蔽作用及骨骺及干骺端各有互不交通的滋养血管，故感染极少累及骨骺；若患骨干骺端位于关节囊内或致病菌毒性较强而机体抵抗力较弱时，感染亦可累及骨骺和关节，引起化脓性关节炎。
【影像诊断要点及比较影像学】
1.X线平片 急性化脓性骨髓炎以骨质破坏为主，但同时也出现少量骨膜新生骨，病程越长，骨膜新生骨越趋明显。在疾病的早期，如能得到及时、有效的治疗，感染得到控制，机体抵抗力增强，成骨多于破骨，疾病可痊愈。否则，骨髓炎就转入慢性期。
（1）早期：发病7～10d内，主要为广泛软组织肿胀，骨质改变常不明显（图7-1A、B，图7-5A、B）。表现为皮下组织与肌肉间的分界不清，肌肉间隙模糊消失，密度增加，皮下脂肪层增厚内见粗大网状影。
（2）进展期（图7-2，图7-4）：发病2周后，由于感染没有受到有效抑制，破坏了骨内成骨与破骨的相对平衡，以破骨为主。X线表现如下。①干骺端骨质疏松出现不规则虫蚀状小破坏区。②骨质破坏蔓延至骨干，出现多数分散、不连续的骨质破坏区，病变可达骨干的2/3，甚至整个骨干。③骨质破坏融合扩大，形成条块状死骨，严重者常并发病理性骨折。④骨膜受炎症刺激呈层状、花边状或放射状增生，部分形成包壳（即浓密的骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，又称骨柩）。包壳可被穿破，形成瘘孔排出死骨。⑤少数病变可破坏骺板累及骨骺或穿过关节软骨侵入关节，表现为干骺端先期钙化带消失、关节间隙变窄和骨性关节面消失。⑥急性期如治疗及时、有效，骨质修复完全可获痊愈；否则转入慢性期。
2.CT表现
（1）软组织肿胀CT平扫时表现为软组织密度减低、肌间脂肪变薄、移位或模糊等。如有脓肿形成，注射对比剂后脓肿壁呈环状强化，液化脓腔仍为低密度。如有窦道发生，可见窦道通向皮肤外。
（2）骨的改变与X线表现类似，由于空间分辨率低于X线，对细微的骨膜增生显示能力不如X线，但对X线不能显示的早期骨改变CT常可显示。最早见于干骺端骨松质的骨质破坏，CT显示为边缘不规则、局限的骨密度减低区，病灶内可见低密度的脓液。
3.MRI表现（图7-1C，图7-3，图7-4，图7-5）
（1）软组织水肿、脓肿及骨质破坏T1WI低信号，T2WI均呈高信号；Gd-DTPA增强扫描T1WI病变信号增强。
（2）短T1反转恢复序列（STIR）骨髓炎性病灶呈高信号与抑制的脂肪低信号分界清晰。
（3）骨膜钙化和死骨T1WI和T2WI均呈低信号。
（4）采用MRI随访可判断治疗的效果，T2WI病变由高信号渐变为等信号，最后成为低信号，反映了脓肿逐渐被纤维组织所代替的过程。
4.比较影像学 急性化脓性骨髓炎影像检查以X线平片为首选。CT的密度分辨率高，对软组织改变、小骨质破坏和死骨的显示明显优于X线片，有助于早期诊断和确定隐匿性病变。而MRI的组织分辨力极高，在确定骨髓炎和软组织感染方面明显优于X线片和CT。MRI易于显示髓腔内的炎症浸润范围，可确定骨质破坏前的早期感染，清楚显示病理阶段。但在发现早期骨皮质破坏和死骨方面，MRI不如CT。
【影像与临床】
急性化脓性骨髓炎发病急，以全身症状和局部剧痛为主要表现。早期可出现全身不适、寒战、高热、昏迷、白细胞升高伴患肢局部肿胀，压痛明显但较局限。进展期患肢弥漫性肿胀，出现功能障碍，患处可有明显波动感。年长儿多局部红肿、疼痛明显及肢体活动障碍；婴幼儿则以拒奶、烦躁、哭闹伴患肢假瘫为主。
【鉴别诊断】
化脓性骨髓炎应与骨结核、骨肉瘤、尤因肉瘤等相鉴别。骨结核基本上为骨质破坏性病变，没有或仅有轻度骨质增生，常累及邻近的骨骺及关节。尤因骨肉瘤不易与骨髓炎鉴别。尤因骨肉瘤常发生于骨干，不形成死骨，有葱皮状骨膜增生。在鉴别诊断上，还应该考虑到其他少见疾患，如骨嗜酸性肉芽肿、骨转移瘤等。
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