慢性化脓性骨髓炎（chronic pyogenic osteomyelitis）多由于急性骨髓炎未及时或彻底治疗，病变持续存在所致。死骨残留为最常见的原因。病变可迁延数年甚至数十年，若抵抗力低下可引起急性发作。少数为低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。
【典型病例】
女，生后50d，左小腿肿胀1个月（图7-6）。
图7-6 慢性骨髓炎
影像所见
胫骨正侧位片示左胫骨广泛骨质增生硬化，骨干增粗变形，髓腔变窄。
【影像与病理】
慢性期化脓性病变局限化，软组织增生修复，骨质增生硬化，骨包壳明显，死骨随邻近肉芽组织侵入和破骨细胞的出现渐被吸收为新生骨所代替。若死骨过大，仅边缘部位受到破骨细胞及肉芽组织作用而将死骨分离，其中心部仍保持静止不变状态，若不清除则导致炎症迁延不愈。青少年骨髓炎常形成多发小块状死骨，可被完全吸收并为新骨替代；婴幼儿和儿童骨髓炎则多形成大块状死骨，不易吸收，常需手术清除，从而造成骨质缺损，造成骨骼缩短畸形。一旦慢性期急性发作，软组织及骨的改变相应以炎性渗出、骨质破坏为主。
【影像诊断要点及比较影像学】
1.X线平片 典型征象包括骨质增生硬化，残存骨质破坏、骨包壳、死骨及骨骼增粗变形（图7-6）。主要表现如下。
（1）广泛骨质增生硬化。
（2）骨外膜广泛增生形成骨包壳，骨内膜增生致髓腔狭窄，骨皮质增厚，骨干增粗。
（3）骨质破坏区扩大，融合呈边缘清楚、光整的类圆形骨脓肿。
（4）残留死骨边缘多呈虫噬样，周围为透亮影环绕。
（5）邻近非病变区骨质常呈粗网状稀疏。
（6）部分可见骨瘘孔（与骨质破坏区相连的骨皮质和骨膜缺损）和软组织窦道（软组织内低密度管状影，内有死骨）形成。
（7）患处形成局限性软组织肿块，随访可见软组织肿块逐渐缩小。
（8）痊愈表现为骨质破坏区及死骨消失，髓腔再通，骨干外形渐趋正常。
（9）低毒性骨髓炎表现多不典型，可表现为骨膜增生，骨质无明显破坏，亦可表现为干骺端单发或多发骨骺内病损，骨质无明显增生，少数病例表现类似骨囊肿、骨纤维异常增殖症或骨的恶性肿瘤，对此类病变须密切结合临床，全面分析X线征象，方能确诊。
2.CT表现 主要表现为骨皮质增厚、骨髓腔变窄和骨密度增高；CT扫描常可在广泛的骨质增生硬化区内发现境界清楚的圆形、卵圆形小空洞（脓腔），空洞中心可见小块致密骨组织，即小死骨。
3.MRI表现 T1WI表现为髓腔内低信号的骨硬化，无信号的不规整骨皮质影增厚；T2 WI骨髓腔和骨皮质信号混杂，可见高信号的死腔和脓液以及其内低信号的死骨。
4.比较影像学 X线平片一般可以诊断，CT与X线平片表现相似，但能更好地发现死骨和脓腔，明确有无小的活动性病灶。MRI可以作为X线平片、CT的补充，在显示死腔和脓液方面较为敏感。
【影像与临床】
临床病变反复发作、局部肿痛或有瘘管形成，患肢可有畸形。急性发作时局部红肿明显、疼痛或破溃流脓，可伴全身发热、畏寒等全身症状。
【鉴别诊断】
慢性化脓性骨髓炎以骨质增生硬化、死骨残留、形成明显骨包壳或瘘管为特征，需与以下疾病鉴别。
1.结核性骨髓炎 一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。X线显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。
2.骨样骨瘤 常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。
3.骨干肉瘤 局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄、临床表现及X线片特征可资鉴别。
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