先天性卵巢发育不全

先天性卵巢发育不全，又称性腺发育不全（gonadal dysgenesis），因性染色体畸变而导致骨发育不良及性幼稚，是少见的女性性腺发育不全的一个类型；因1938年由Turner首先报道而又称杜纳综合征或Turner综合征（Turner Syndrome，TS）。本病的发病率约占活产女婴的1/（3000～10000）。

【典型病例】

病例1：女，12.8岁，身材矮小，第二性征未出现（图12-11）。

图12-11　先天性卵巢发育不全（1）

影像所见

A.双手腕正位片，示骨龄落后，相当于9.8岁，第4、5掌骨短，掌骨征阳性，腕骨角变小，为115°，指骨优势；B.双侧前臂正位平片，示骨质疏松改变，肘外翻畸形。

病例2：女，12.5岁，身材矮小（图12-12）。

图12-12　先天性卵巢发育不全（2）

影像所见

A.骨盆正位片，示骨质疏松，骨盆小，呈男性骨盆型；B、C.脊柱正侧位片，示脊柱发育不良，腰椎呈方形。

病例3：女孩，18岁9个月，因原发性闭经，身材矮小前来就诊。查体身高144.8cm，体重35.4kg，第二性征未见出现；染色体核型分析20个细胞G显带分析结果为：45X/46X＋m/46X＋r（11/7/2）（图12-13）。

图12-13　先天性卵巢发育不全（3）

影像所见

A.左腕部正侧位平片，示第4、5掌骨短，掌骨征“＋”，有指骨优势，尺桡骨远端和掌指骨骨骺核完整，均未见愈合征象，长骨骨龄相当于11.7岁，明显落后于生理年龄（约落后7.0岁）；B.左膝关节正侧位平片显示股骨远端、胫腓骨近端骨骺核均未见愈合征象。胫骨近侧骨骺内侧扁平。

病例4：女性，25岁，因原发性闭经，身材矮小前来就诊。查体身高143cm，第二性征未见出现；染色体核型为45X（图12-14）。

图12-14　先天性卵巢发育不全（4）

影像所见

A、B.左腕部正侧位平片示典型的腕部外形，第4、5掌骨短、骨质疏松、腕骨角变小，尺骨远端向背侧半脱位，伴有远侧尺桡关节半脱位、桡骨远端与月骨之间的桡腕关节半脱位；C.骨盆MRI横断扫描T2WI像、示膀胱与直肠之间小的痕迹子宫，卵巢未见显示。

【影像与病理】

先天性卵巢发育不全（TS）病因是性染色体畸变，患者核型缺少一条染色体，以45XO核型最常见，占60%以上，其他为嵌合型、X染色体结构异常。染色体长臂或短臂缺失引起性腺不发育，卵巢组织被条索状纤维所取代，引起雌激素不足，导致第二性征不发育和原发性闭经，使细胞不能正常分化和形成骨基质，从而造成骨质疏松和骨龄延迟。

TS骨骼畸形与染色体核型有关，45X单体骨骼畸形最明显，而嵌合型畸形较少。

1.骨质疏松　骨质疏松是TS患者之共同特点，骨折发生率较正常儿童有所增加。TS女孩成骨细胞功能减退，而破骨细胞功能未受影响，此外，TS女孩肾脏的维生素D代谢功能受损及血中IGF-I水平低下等均可能与骨质疏松形成有关，而接受r-hGH或E2治疗的TS青少年骨密度正常。有人推断TS青少年骨质疏松表现为非进行性的骨丢失。

2.骨骼发育落后　由于骨发育不良，绝大多数TS女孩骨龄落后于实际年龄，尤其在8～9岁之后落后明显，当年龄≥12岁，骨龄≥11岁，骨龄增速减慢。当骨龄达到成人即长骨骺板完全骨化后，身高的增长即基本停止。这表现为儿童期进行性身高增速降低及没有青春期前的生长突增期。

【影像诊断要点及比较影像学】

1.X线平片

（1）骨骼改变是诊断卵巢发育不全的重要依据（图12-12，图12-13，图12-14）。

（2）骨骼畸形

①掌骨征阳性：正常第3、4、5掌骨远端在一条直线上，TS因第4掌骨变短，第4、5掌骨远端切线与第3掌骨相交。

②指骨优势，正常人第4掌骨的长度与第4掌骨近节与远节指骨的长度之和相等，本病此两节指骨的长度超过第4掌骨的长度3mm以上，此征象称为指骨优势。

③腕骨角变小，腕骨角是舟月骨近端切线和月三角骨近端切线的交角，正常131.5°，本病≤117°。

④此外还有胫骨近侧骨骺内侧及桡骨远端骨骺尺侧扁平；肘外翻，提携角加大；锁骨外端与骶骨翼发育不良；脊柱发育不良，扁平椎；骨盆小，呈男性骨盆型。

（3）骨质疏松是TS患者之共同特点，尤以手、足、脊柱骨为明显，14岁以上更明显。骨折发生率较正常儿童有所增加。

（4）骨骼发育落后：TS女孩一般体格和骨骼发育在9岁以前与正常女童差距不大明显，但其后明显落后同龄女童。骨骺愈合晚，骨龄与年龄相差3～8岁，年龄越大相差越远。

2.其他影像检查方法　超声和MR可能显示小的卵巢及痕迹子宫（图12-14C）；也常用于发现附件有无异常增大，或排除附件肿瘤。盆腔超声属于非侵袭性的检查，能准确地探测卵巢是否存在，评估与年龄相关的卵巢大小以及卵巢和滤泡形态变化。TS女孩的卵巢可以表现为非常小的、索状软组织影称之为条索状卵巢；也可以表现为非条索状卵巢。小者呈小卵巢伴有微小滤泡，大者甚至不能与正常卵巢相区别。如果超声不能诊断，MRI的T2WI像能够发现低信号的、非常小的、线状的或卵圆形的附件结构。

超声和MR还用来了解心血管有无异常，有无主动脉瓣狭窄或关闭不全，有无主动脉扩张或动脉瘤；马蹄肾、发育不良的肾脏和肾囊肿。

3.比较影像学　X线平片是诊断本病的主要检查方法，但其表现是非特异性的，主要是显示骨骼畸形、骨质疏松及骨龄落后。B超可显示卵巢及子宫的发育情况，了解心血管畸形情况。MRI检查可了解心血管系统畸形情况。CT有辐射风险，一般不用于儿童生殖系统的检查。

【影像与临床】

性染色体X短臂上的遗传物质缺失可造成患儿身材矮小和各种先天性畸形。TS女童由于遗传物质丢失的量不同，临床症状和体征也不尽相同，尤其是嵌合体型TS的临床症状和体征可不典型。

1.典型表现为身材矮小、面容呆板、皮肤有色素痣、后发迹低、蹼颈、肘外翻；原发性闭经、卵巢萎缩、子宫小、外生殖器不发育、保持幼年状态；阴毛腋毛稀少甚至缺如、乳腺不发育等异常。

2.此外，还常合并内分泌功能异常、骨骼畸形、骨质疏松、主动脉狭窄、智力低下以及心脏和肾脏的异常等。

（1）内分泌功能异常：TS女孩除了有生殖内分泌功能异常之外，还常出现甲状腺功能异常；有报道45%～55%的TS女孩查见抗甲状腺抗体，生化学改变为桥本病，但多数不伴有甲状腺肿大，可导致甲状腺功能亢进，也可导致甲状腺功能低下。因此TS女孩应检测甲状腺功能，若小儿期未见异常，应注意直至成人期的长期追踪。

（2）骨骼系统特征性改变：掌骨征、腕骨征阳性及指骨优势等骨骼畸形；骨质疏松；骨骼发育落后。因而大多数TS人群需长期监测骨密度。测定骨龄并据骨龄预测成年身高是判断促生长治疗效果及监测其不良反应的重要手段。未经治疗的TS女孩平均骨龄年增长速度为0.8岁/年。治疗后平均骨龄增长速率同开始治疗的年龄及骨龄呈显著性负相关。

（3）心血管畸形：TS女孩的心血管畸形发生率比较高，二叶式主动脉瓣的发生率高达50%；动脉狭窄的发生率低于20%。二叶式主动脉瓣主要的风险在于其进行性扭曲、钙化，导致主动脉瓣狭窄及关闭不全，主动脉根部局限性扩张，直径超过5.0cm，将显著增加动脉瘤的危险。心血管畸形是TS女孩死亡率增加的重要原因。

3.尿中有大量促性腺激素。

4.明确诊断依赖于细胞遗传学检查。染色体检查表现为性染色体异常，即XX染色体有一个缺失或发生其他异常。

【鉴别诊断】

1.生长激素缺乏症　男女性均可患病，身材矮小、生长缓慢、骨龄落后，生长激素刺激试验提示生长激素部分或完全缺乏。如果再结合染色体核型分析，不难鉴别。

2.青春期发育迟缓　青春期开始发育的时间比正常儿童延迟3～5年，青春期前生长缓慢，骨龄也相对落后，但骨骼发育与体格发育基本相当。青春期发育后身高正常。常有家族史。

（宁　刚　何　玲　范　淼）