肝固有动脉及其左右支

肝固有动脉由肝总动脉在胰头上缘分出后，上行于肝十二指肠韧带内，近肝门处一般分为左、右支。分叉点较进出肝门的肝门静脉分支和肝管之分叉点稍低，且偏左。分叉的高低及形式是有差异的。左、右支入肝后的各级分支现尚没有统一的标准名词，临床应用习惯分为叶支、段支。一般它们均与肝门静脉分支、各级肝管伴行（图2－22）。

图2－22　肝右动脉（肝下缘向上翻起手术时位）

（一）肝固有动脉右支

肝固有动脉右支亦称肝右动脉（right hepatic artery），较长。分出后，向右上行，经肝总管（前）和肝门静脉分叉点（后）之间进入胆囊三角，即Calot三角，在此分出胆囊动脉（后述），继续向右上入肝门右部（图2－22）。国人79.5%肝右动脉经肝总管之后，有13.25%经肝总管之前入Calot三角，其他的可能经肝门静脉的后方或是有“副肝右动脉”。肝右动脉入肝后向右上行位于肝管之右下方，肝门静脉右支之前下方，分出尾状叶支至尾状叶右半后，分为右前叶支和右后叶支。国人肝右动脉分支形式见图（图2－23）。

图2－23　国人肝右动脉分支形式（330例）

1.肝固有动脉；2.肝右动脉；3.右后叶动脉；4.右前叶动脉；5.肝左动脉；6.右后叶上段支；7.右后叶下段支；另有其他型20.91%

1.右前叶支　有人称为前段动脉（此命名法是把肝右叶分为前、后2段，而不是分为前、后叶），分出后向前下方胆囊颈的方向行，行径屈曲，然后突然转而向上伴右前叶之胆管，肝门静脉支而行，并分为右前叶上、下段支（图2－22）。右前叶支向下行的一段靠近胆囊窝底（即在窝底肝实质内），在胆囊手术中可能容易被损伤。在做肝中叶、左三叶切除时在肝门右切迹内或向外侧分离，可显露肝右动脉之右前叶支（及其他两种管道之支）。右前叶上、下段支分别向后上、前下行至右前叶上、下段内。极个别例子右前叶上段支起于肝左动脉。

2.右后叶支（后段动脉）　较右前叶支直，向外行，分为右后叶上、下段支分别向后上和前下行，而分支分布于该两肝段（图2－22）。肝右动脉至尾状叶右半的分支，常可起于右后叶支。单独的右后叶切除较少应用，即使切除时，也是先从结扎肝右静脉入手，而后分离肝实质过程中遇见肝右动脉的右后叶支（以及肝门静脉之支、胆管）时结扎切断。

（二）肝固有动脉左支

左支亦称肝左动脉（left hepatic artery），由于肝固有动脉的分叉偏左，肝左动脉较肝右动脉短，入肝门居左肝管的左下方，肝门静脉左支前下方，与两者伴行达肝门的直部、肝门静脉脐部处分为左内叶和左外叶动脉（图2－24）。行左外叶肝切除即在肝门静脉脐部之外侧结扎左外叶动脉和左外叶的肝门静脉支及胆管。国人肝左动脉在肝门直部分为左内叶和左外叶支者只有35%（图2－25）。Healey报道70例中此类型式分支者仅占40%。肝左动脉入肝门后一般在其干上向后发出尾状叶支至尾状叶左半部。

1.左内叶支　有人称内侧段动脉（此种命名法是把肝左叶分为内、外侧段，而不是分为内、外侧叶），有70%的标本左内叶支分出2个至左内叶上部的动脉和2个至左内叶下部的动脉，后者至方叶内（图2－22）。Healdy报道的70例中有35%左内叶枝起于左外下段支，有25%例左内叶支在肝门外起于肝右动脉，而国人如此形式者有27%。也有在肝门外起于肝左动脉，而无真正的肝左动脉，它为左外叶支代替。这种起于肝右动脉之左内叶支，在肝外解剖时见到常被错误地定名为“肝中动脉”。实际上这种“肝中动脉”实质是某肝叶或肝段的动脉，国内曾报道1例“肝中动脉”确证是到右前叶的支。在行肝右三叶、肝中叶切除时，在肝门处需确证至左内叶的肝蒂三要件后方可结扎。由于至左内叶的动脉是多支，故左内叶也难于再分为段。

图2－24　肝左动脉（肝下缘向上翻起）

图2－25　国人肝左动脉分支形式（330例）

1.肝固有动脉；2.肝左动脉；3.左外叶支；4.左外叶上段支；5.左外叶下段支；6.左内叶支；7.肝右动脉；另有其他型29.39%

2.左外叶支（有人称外侧段动脉）　是肝左动脉终支。通常在肝外相当于肝镰状韧带与肝圆韧带所在平面（即左叶间裂）处，在肝内相当于肝门静脉左支的角部，左外叶支分为左外上段支和左外下段支，分别至左外叶上、下段（图2－22）。做肝左外叶切除，从肝门分离达肝圆韧带裂（也即在肝门静脉左支脐部之外侧），在其偏左分别结扎切断左外叶上、下段之肝蒂三要件。一般先处理下段肝蒂，尔后在其后方2～3cm处找出上段之肝蒂结扎切断。

（三）肝的动脉的变异

包括肝固有动脉及分支的变异，以及肝固有动脉起始之母干肝总动脉来源异常在此一并叙述。因为肝移植切取供者肝时，其动脉必须一直追溯至腹腔动脉起于主动脉处切断待用；而切除受者肝时，必须仔细检查追溯肝的所有动脉之来源，对其中大的动脉分离切断，并应当“控制”其近断端，以备与供肝之腹腔动脉吻合之用，故可见肝总动起源之变异有其临床应用意义。而从胆道外科看，这些变异的动脉在肝十二指肠韧带内与肝外胆道局部位置关系改变，也是值得注意的。

图2－26　无腹腔动脉

肝总动脉正常起于腹腔动脉，国人约为96.47%（1　583/1　641），而有3.53%（58/1　641）起点变异，包括起于肠系膜上动脉（国人218例肠系膜上动脉中有5.05%发起肝总动脉）或其他动脉如腹主动脉、腹腔肠系膜动脉干（celiacomesenteric trunk，国人218例肠系膜上动脉中有1.38%是腹腔肠系膜动脉干）等。Rolles（1979）曾见2例无腹腔动脉，一例胃左动脉与肝总动脉共干，脾动脉单独起于主动脉（图2－26）；另一例胃左和肝总动脉共一干，再和脾动脉、肠系膜上动脉三者共成一总干起于腹主动脉（图2－27）。Daly（1984）报道1例，胃左动脉与脾动脉共干，而肝总动脉起于肠系膜上动脉。

图2－27　肝的动脉起点变异

起于肠系膜上动脉的肝总动脉多是在胰腺后方起始，向上经肝门静脉起始段之后方（少数经肝门静脉前方），继向上达肝十二指肠韧带下段时，可在胆总管与肝门静脉之间转而向前达肝门静脉前方向上，尔后分为肝左、右动脉（图2－27）。Michels（1951，1966）报道200例解剖，见肝总动脉起始变异的占4.5%，其中2.5%例子肝总动脉起于肠系膜上动脉，起于主动脉占1.5%，0.5%起于胃左动脉，1966年报道只提了前两项。而Haitt报道了1　000例肝移植供肝解剖，肝总动脉异常起始（肠系膜上动脉、腹主动脉）有1.7%（表2－3）。肝移植时切取供肝时需追溯肝总动脉起于腹腔动脉处（其他变异起点亦同），再追溯至腹主动脉而一并切取，在此过程中常由于膈下动脉起于腹腔动脉而造成麻烦的出血，故解剖中需谨慎结扎膈下动脉（常是左膈下动脉）。起于肠系膜上动脉的肝动脉（肝总或肝右动脉）是一长而弯曲的血管，在胰腺和胆总管的后方，位近胰头上缘，有时可穿入胰实质内。当切除胰体、胰尾时，此肝动脉可能被损伤；在胰十二指肠手术需结扎、切断胃十二指肠动脉时，必须注意不能误扎此肝动脉。

表2-3　肝动脉起源分支形式（%）

注：其他起源包括腹主动脉

（四）肝固有动脉及其分支变异

包括无肝固有动脉、肝固有动脉之起点、行程变异，以及文献中常提到的“副动脉”（accessory artery）“迷走动脉”（aberant artery）和“替代动脉”（replacing artery）等。无肝固有动脉实质上是肝固有动脉正常的两个分支——肝左、右动脉分别起于某个动脉。“肝固有动脉起点、行程变异”多是指前面已述因肝总动脉起源异常，而致肝固有动脉起点位置、行程随之有改变。而“副动脉”“迷走动脉”和“替代动脉”其实质是肝左、右动脉本干或它们的某一分支的起始点（甚或起于另外某一动脉）、行程和入肝部位变异（图2－28）。“副动脉、迷走动脉或替代动脉”，它们都是（极个别例外，如下Couinaud的一例）独立供应肝的一定部分（半肝、叶、段或更小部位）肝组织血液的动脉支，因此有重要的临床意义。例如在肝部分切除时，应该或不应该结扎、切断某个动脉，必须先确证该动脉对肝的供血范围，尔后方可进行；肝移植切取供肝时，应分离其所有入肝的动脉，并追溯至其起始的大干，切断、保留，以备与受者相应血管吻合，但不能结扎，如结扎将可使供肝部分坏死；而在切除受者的肝时，也应追溯所有入肝之动脉，至其起始之母干，切断、保留、控制近断端（受体端），以备为与供肝血管吻合选用。此外早期文献常用“肝中动脉”（middle hepatic artery）这个名词，其实“肝中动脉”是肝右或肝左动脉分支的变异（图2－29），故此名词应该废止。

图2－28　肝的血供的变异

1.无肝固有动脉　据文献综合国人78.3%（1　089/1　327）有肝固有动脉，无肝固有动脉者21.7%（288/1　327）。国外报道51%～76%的人有正常的肝固有动脉，而有48%～24%的人无肝固有动脉，差异颇大（表2－3）。无肝固有动脉者其肝左、右动脉多数分别起自胃左动脉和肠系膜上动脉；其次是肝右动脉起自肠系膜上动脉，而肝左动脉起于肝总动脉；极少数肝左、右动脉起于肝总动起始段、甚至腹腔动脉干上。起自胃左动脉的肝左动脉或其某一叶支或段支，多是经肝胃韧带而至肝。Couinaud曾报道300例肝手术，见一例起于胃左动脉的“迷走肝动脉”竟分支分布于全肝。像这样的例子，如行肝左叶切除时，如在肝蒂内扪不到动脉搏动，即应转移注意力于排除胃左动脉分支供给全肝的可能性。

图2－29　肝左动脉变异（Ⅰ）

2.肝左动脉之变异　肝左动脉正常起始国人有79.51%（889/1　147）；10.72%（128/1　147）的人起自其他动脉（即所谓替代肝左动脉），其中包括起自胃左动脉（图2－30），腹腔动脉（图2－30b），肠系膜上动脉等；而另外11.77%（135/1　147）有“副肝左动脉”（有正常的肝左动脉，“副肝左动脉”实际是肝左动脉之某叶支或段支），起于胃左动脉、肝右动脉、肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉和腹主动脉（图2－30C）等。

3.肝右动脉之变异　肝右动脉正常起始国人有79.38%（598/747），15.98%（119/747）的人起于其他动脉（即替代肝右动脉），包括肝总动脉、肠系膜上动脉（国人218例肠系膜上动脉中有5.96%发出肝右动脉或“副肝右动脉”）、腹腔动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠后动脉和腹主动脉（图2－31A、B）；而另外有4.69%（35/747）有“副”肝右动脉（实际是某一叶支或段支），可以起自肝左动脉和胃十二指肠动脉等（图2－31C、D）。从399例肝右动脉起源看，起于肝固有动脉（正常）82.96%，肝总动脉10.82%，肠系膜上动脉3.76%，腹腔动脉0.75%，胃十二指肠动脉1.75%，胰十二指肠后动脉0.25%，腹主动脉0.25%。起于肠系膜上动脉和腹主动脉（多数）的肝右动脉经肝门静脉后方上行，继在肝十二指肠韧带内可经肝门静脉与胆总管之间上行，达肝门。肝右动脉极少见的变异是起于右肾动脉的近端，Braun等（1991）报道过1例，Bergman（1984）曾对此变异有过描述，这一变异对肝、肾切除，肝、肾移植以及肝肿瘤的介入治疗等均有重要意义。Price（1993）报道另一极少见的行程变异的肝右动脉。因胆囊炎而行胆囊切除术时，在胆囊管内侧1cm见一直径2～3mm血管从前方横过肝总管而达胆囊的内侧壁，外观似胆囊动脉，因其过大，未即结扎，而从胆囊窝顺行分离胆囊，即清楚可见该血管不是胆囊动脉而是肝右动脉，其在胆囊窝内前行7～8cm后，做180°急转弯而反向行向肝门入肝。该例无真正的胆囊动脉，而是由肝右动脉发出5～6支小血管至胆囊。

综上所述，“代替肝动脉”“副肝动脉”和“迷走肝动脉”有重要临床意义，而异常起始的肝总动脉、肝固有动脉以及肝左、右动脉，其行程的临床意义更为重要，特别是起于肠系膜上动脉或腹主动脉者，它们多数是经胰头、肝门静脉后方上行，进而在肝十二指肠韧带内其与胆管和肝门静脉间的位置关系不似正常而也有改变，其临床重要性在于①肝外科方面：肝移植（特别是劈离式、活体部分肝移植）、肝部分切除术时，均应在术前做动脉造影，对肝动脉的情况有所了解。②　在胆道外科、胰头手术方面：医师应有这方面的解剖知识，以避免损伤异常起始于腹主动脉和肠系膜上动脉的、并行走于胰头和肝门静脉后方的肝动脉（肝总、肝固有和肝左、右动脉）。从表2－3可看出，这样的异常所占比率达5%或更多，不容忽视。

图2－30　肝左动脉变异（Ⅱ）

图2－31　肝右动脉变异