胆道手术常用切口

（一）纵切口

1.正中切口（median incision）　是沿腹白线所做的切口。胆道手术是做上腹部正中切口。需要时可从左或右侧绕过脐向下切一定距离。也可视需要在脐上做一向右的横切口。正中切口经过层次是皮肤、浅筋膜（皮下筋膜）、腹白线、腹横筋膜（与白线实际分不开）、腹膜外组织（或脂肪）和腹膜壁层。该切口经过层次少，不伤及稍大的血管、神经和肌，故操作简便，迅速到达和较好地显露病患部位和器官。当速度对手术是一重要因素时，应采取该切口。该切口白线处血供差（腱膜与肌相比，血管已是末梢），切口所承受的两侧腹壁各阔肌收缩的张力大，因而可能愈合能力较差。老年、幼儿、体弱或因腹内压增高等，有发生切口裂开和腹壁疝的可能。上腹部正中切口适用于胃、肝、胆道、空肠、横结肠和脾的手术。瘦长体型，胸骨下角（infrasternal angle）狭窄者宜用此切口。

2.旁正中切口（paramedian incision）　切口位于腹前正中线外侧1～3cm，并与中线平行，胆道手术是在右上腹部做此切口，所经层次是皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层，然后将鞘之前层与腹直肌之各腱划分离，将腹直肌向外牵开，切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织（或脂肪）和腹膜壁层。此切口对肌、神经和血管损伤较小，缝合后腹直肌位于腹直肌鞘前、后层的切口这间，对切口有保护作用，腹直肌对腹内压也有对抗力。

3.腹直肌切口（rectus incision）　是在腹直肌内、外缘之间所做的与正中线平行的纵切口。胆道手术可用右腹直肌切口。切开皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层，按腹直肌肌纤维束方向分开腹直肌，再在同一切线上切开腹直肌后方的各层（同旁正中切口）。此切口切开较简便迅速（如直接分开腹直肌不分离腱划），但由于做纵行分开腹直肌，就使切口内侧部分腹直肌的血管、神经（至少损伤3支肋间神经）被损伤，有可能发生该部分肌瘫痪、坏死，以至萎缩，愈合后影响腹壁的坚固性。瘦长体型，胸骨下角狭窄者可用此切口。

（二）横切口

横切口（transverse incision）有最好的美容效果，特别是对年轻的患者。胆道手术横切口可在右上腹部进行。皮肤切口线与皮肤张力线一致，愈合后瘢痕纤细。对3个阔肌则沿切口方向切开或按其肌纤维束方向钝性分开，由于切口与肌收缩牵拉方向一致，缝合时切缘容易对合，缝合后对切口张力也较小，切口裂开的机会也少。而对腹直肌虽需横断，但只是一个节段（两个腱划之间，下腹部无腱划），愈合后形成一个类似腱划的结构，故不影响腹壁的坚固性。由于切口方向与神经行程方向差不多一致（特别是在腹前壁处），故对神经损伤较少。横切口由于切开组织层次多，出血可能较多，止血，分层缝合等较费时。下腹部腹直肌横切后断端回缩将会对切口缝合造成困难，需在切断的同时将肌缝合固定于腹直肌鞘前层即可防止。近些年国外一些外科医师更多用横切口而较少用斜切口，而且发现显露足够充分。

（三）斜切口

肋下缘切口（subcostal incision）又称kocher切口。胆道手术切口通常在右肋弓下三横指处，自中线（剑突下）与肋弓平行向外下延伸，其长度视需要而定。切开层次是皮肤、浅筋膜，再深层切口内侧部是腹直肌及其鞘；外侧部是三层阔肌，腹横筋膜、腹膜外组织和腹膜壁层。右肋下缘切口用于胆道手术。斜切口（oblque incision）的方向与肋间神经相交叉，切口长就有较多的神经损伤。假使需要更宽阔的显露，可沿正中线做向下的适当长度的垂直切口。

（四）联合切口

腹部联合切口（union incision）是把纵横切口连结起来，可有多种形式，例如上面提到的几种，显露可能较好，但损伤较大。切口的某些部位如“T”形切口交会处，即夹角处，是直角，血供较差，皮缘可能坏死而影响愈合。

（五）腹腔镜胆道手术穿刺点

现常用3或4个点。

1.脐下点　在脐下缘皮肤做弧性切口长约1cm，用于制造气腹穿刺和随后放置腹腔镜。近年为了防止穿刺误伤腹内大血管或肠管而多做直接切开腹腔。穿刺所经或切开的层次是浅筋膜、（腹）白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜（或脂肪）和腹膜。如果是穿刺，当穿刺针穿过白线和腹横筋膜（两者结合在一起）以及腹膜时可有两次落空（突然失去阻力）的感觉。但是第一次落空感在肥胖者明显，而瘦弱者不明显（腹膜外筋膜薄无脂肪），甚至无第一次落空感。

2.剑突下点　在剑突下2cm，用于放置电凝钩等器械。穿刺所经层次是皮肤、浅筋膜、“腹”白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜（或脂肪）和腹膜。

3.右锁骨中线肋弓下点　在右锁骨中线肋缘下2cm处，也即在右肋弓与腹直肌外缘夹角处或胆囊底体表投影处。穿刺层次是皮肤、浅筋膜、腹壁三层阔肌及其筋膜、腹横筋膜和腹膜。此点用于放置胆囊牵引钳。

4.腋前线肋弓下点　在腋前线肋缘下2cm处，用于放置冲洗管。穿次所经层同第三点。

以上2、3、4点穿刺均是在置入腹腔镜后在腹腔镜监视下进行。

（王健本）

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