胆管引流管脱落胆汁会流回肠道吗

近年来人们发现胰胆管合流异常（anomalous pancreaticobiliary ductal union，APBDU）患者胆道癌的发病率明显增高。APBDU几乎存在于所有胆总管囊肿患者中，但非胆总管囊肿患者也可有APBDU畸形。约85%的胆总管与主胰管在十二指肠壁内段汇合形成一共同通道，其长度多在4～12mm，并随年龄增长逐渐延长。共同通道周围有Oddi括约肌，在神经与体液双重调控下控制和调节胆总管与胰管的排放，并可防止胰液和十二指肠内容物逆流入胆管，共同通道过长致使胰液和胆汁过早混合而引起的先天性发育畸形。多数学者测量后认为成人共同通道的长度≥15mm，小儿≥5mm即可诊断为APBDU。按Komi分类标准APBDU可分为3型。①Ⅰ型（B－P型，胆胰管合流异常型）：即胆总管注入胰管，约占35.3%，多数病例狭窄的胆总管以直角注入胰管，该型又根据是否合并共同通道扩张进一步分为Ⅰa型（不合并扩张）和Ⅰb型（合并扩张）。②Ⅱ型（P－B型，胰胆管合流异常型）：即胰管注入胆总管，约占21.6%，多数病例胰管以锐角注入胆总管，该型又根据是否合并共同通道扩张进一步分为Ⅰa型（不合并扩张）和Ⅰb型（合并扩张）。③Ⅲ型（复杂型）：有开放的副胰管开口于十二指肠伴或不伴有复杂的管道网，约占43.1%，该型进一步分为Ⅲa型（胰腺分裂合并胆道扩张）、Ⅲb型（胰腺分裂合并主胰管缺如）以及Ⅲc型，其中Ⅲc型又分为3种亚型，分别为Ⅲc1型（胰腺分裂，主胰管和副胰管之间有细小的交通支管）、Ⅲc2型（共同通道管道系统管径与主胰管和副胰管相等）、Ⅲc3型（管道系统部分或全部扩张）。

王亚东等报道我国APBDU的发生率为11.07%（28/253），APBDU合并胆囊癌14.29% （4/28），非APBDU合并胆囊癌2.22%（5/225）。我国台湾地区学者Chang等报道台湾省APBDU的发生率为8.7%（59/680）；APBDU合并胆囊癌62.5%（5/8），其中80%（4/5）是PB型；50%（6/12）胆囊腺肌性增生合并APBDU，其中83.3%（5/6）是P－B型。他们的研究提示胆囊癌及其癌前病变－胆囊腺肌性增生与APBDU密切相关，并且与APBDU的类型有关，提示P－B型更易合并胆道癌变。

APBDU患者胆道癌可发生在胆囊、胆总管或肝门部胆管，但以胆囊最为常见，这可能与胆汁在胆囊内浓缩积聚储存有关。Sandoh等研究了106例行胆管胰腺造影术的胆道肿瘤病人（58例胆囊癌，48例胆管癌）资料，发现总共有10例（9.4%）合并APBDU，且均为不合并胆囊结石的胆囊癌，9例为P－B型，1例为B－P型。APBDU患者胆囊癌变发生率明显高于胆管癌发生率。APBDU合并胆囊癌患者年龄平均为56岁，比不合并APBDU的胆囊癌患者年龄（65岁）明显小（P＝0.02）。

Mori等对698例行ERCP检查的日本病人进行研究，发现6例（0.9%）有APBDU，其中4例不合并胆管扩张，这4例患者中又有2例患有胆囊癌，另2例未发现胆道肿瘤。他们又分析了共28例不合并胆管扩张又未发现胆道肿瘤的APBDU病例的临床病理资料，发现26 （92.9%）例胆囊壁有明显增厚。一些研究者发现胆囊癌癌前病变－胆囊腺肌性增生在不合并胆管扩张的APBDU患者中很常见。

APBDU患者由于胆管和胰管在十二指肠壁外提前汇合，共同通道过长致使十二指肠乳头部Oddi括约肌不能控制和调节汇合部而引起胆胰汇合部流体力学异常，发生胰液和胆汁过早混合及胰液逆流入胆管，最终导致胆道和胰腺发生各种病理生理变化。

目前，APBDU患者胆道癌变机制主要有如下几种学说。

1.胰液逆流破坏学说　由于存在胰胆管合流异常，胰液逆流入胆道，各种胰酶在胆道被激活，对胆道黏膜产生破坏作用，在胆道黏膜的破坏→修复→破坏的过程中发生化生而癌变。但也有学者提出胆胰反流不是胆管癌的主要病因，因为过长的胆胰共同通路在胆管癌病人中并不常见。

2.胆汁中的致突变物质致癌学说　有些研究者在APBDU患者胆汁中检测到有致突变性物质，由于致突变性与致癌性有极强的相关性，因此这些致突变性物质可能是诱发癌变的原因。有实验证明胆汁中的反流胰液可使已被肝脏解毒排至胆汁中的失去致突变性的物质重新恢复致突变性。

3.胆汁酸致癌学说　胆汁酸的代谢物胆酸、脱氧胆酸及石胆酸的化学结构与已知的致癌物质甲基胆蒽、脱氧络脂胆酸等致癌物质的结构相似，胆汁酸可能变性而成为这种致癌物质。APBDU患者胆汁中次级胆酸和自由胆酸浓度增高，具有潜在致癌作用。Yoon等的研究显示胆酸可激活EGFR磷酸化，通过MAPK信号传导系统诱导COX－2表达从而促进胆管癌的发生与发展。

Caroli病于1958年由Caroli首先描述，属于常染色体隐性遗传性疾病，是先天性胆管扩张症的一种特殊类型，表现为肝内胆管多发节段性囊性扩张。Caroli病的病理改变的主要特点是：肝内胆管呈节段性囊性扩张，而大胆管并不扩张，可发生于一侧肝的局部胆管，也可发生在双侧肝的多个胆管；扩张的肝内胆管多伴有结石，且常有胆管炎反复发作、肝脓肿。1983年Dayton收集了世界文献142例Caroli病，其中癌变10例，其恶变率为7%，较正常人群高出100多倍。10例病人中无性别差异，具胆道症状的平均年龄为43岁，诊断为Caroli病的平均年龄为48岁，发现Caroli病癌变的年限平均3.3年，在同年所有病人均死亡（平均5l岁）。Caroli病的恶变原因不明，Dayton认为可能与下列因素有关：①胆汁中某些化学物质有致癌作用，胆汁淤滞时更可能加速恶化；②结石持续刺激，胆汁中甲基胆蒽之类具有致癌作用，维生素A缺乏致鳞状上皮细胞变性可能间变为癌；③先天性细胞发育不良或失常所形成的原发性囊肿，加上胆汁淤滞，本身就具有癌变的倾向。