内毒素血症及单核吞噬细胞系统功能

内毒素是来源于消化道革兰阴性菌细胞壁的脂多糖。正常情况下仅有微量的内毒素进入门脉循环，继而被肝脏单核吞噬细胞系统清除。而在阻塞性黄疸患者，50%以上可在周围血中检出内毒素，后者在黄疸的病理生理方面起中心作用。循环中的内毒素会产生遍布全身的病理学影响，包括肾血管收缩、肾血流重新分布（皮质中血流减少）、血管活性细胞因子的释放以及补体、白细胞、巨噬细胞、血小板激活引起的DIC倾向。越来越多的证据表明全身的细胞因子反应与阻塞性黄疸的病理生理有关。阻塞性黄疸时的多器官功能衰竭很可能就是一种内毒素间接作用，刺激单核吞噬系统细胞释放细胞因子，从而引起以微循环衰竭、缺氧、为特征的全身性炎性反应，并终致多器官功能衰竭综合征（MODS）。实验研究表明这种内毒素血症有三种主要的来源：首先，小肠中胆盐的匮乏刺激内毒素的产生，这是因胆盐的特异结合功能丧失和小肠微生态改变所致；其次，肠道吸收速率增加使以上影响更为复杂化，有人观察到小肠黏膜形态的改变，从而可引起胃肠道屏障功能破坏，促进细菌移位，最终导致内毒素血症。Welsh等的研究证明阻塞性黄疸病人的消化道屏障功能受损，伴有肠道通透性增加，同时伴局部免疫细胞和肠上皮细胞的活化；最后，肝脏单核吞噬细胞细胞功能减弱导致已从门脉循环吸收的内毒素的清除延缓。

胆汁外引流并不能降低阻塞性黄疸术后急性肾衰竭的病死率，部分原因就是由于它不能使小肠中胆盐的缺乏得到纠正。在大鼠及人类都已证明给予胆盐可明显降低内毒素血症的发生率。然而，术前肠道准备或应用抗内毒素的多黏菌素B均不能对内毒素血症产生明显影响。Gouma等在胆道梗阻大鼠的研究表明，胆汁内引流可使内毒素血症显著改善，而外引流后门脉及全身的内毒素血症仍持续存在。大量证据揭示了胆盐在胆道梗阻患者处理方面的重要意义。

然而，Roughneen等采用定量显色内毒素检测方法，以胆管结扎大鼠进行研究，结果表明门脉或全身的内毒素血症与肠道中的胆盐并无明显相关，提示有其他因素参与梗阻性黄疸时内毒素血症的发生机制。Diamond等将实验鼠分别行胆总管－膀胱造口、胆管结扎后行胆总管－膀胱造口或行胆总管－十二指肠吻合术，结果只有胆管结扎组出现全身性内毒素血症。以上研究结果表明，在内毒素血症的发生或逆转方面，胆管梗阻或解除确实较小肠中胆盐的改变更为重要。这些研究结论与上述Gouma等的研究结论不同，这可能在于后者采用了胆外瘘作为实验模型之一，因而可能继发感染，这也正是胆汁外引流时面临的临床问题之一。1998年Clements等借助ELISA方法，检测循环中的内毒素内部核心区域的内源性IgG抗体，他们以这种敏感、特异内毒素检测方法，更清楚的证明了内毒素在大鼠梗阻性黄疸病理生理学中的中心地位。

胆汁内引流对胆道梗阻患者的临床结局有否明显影响？对此尚无定论。有报道指出手术前采用内镜下胆道引流可降低围手术期发病率，而另外一些研究则不支持。

Tomioka等借助鼠胆总管结扎（CBDL）模型研究胆管梗阻对细菌清除及细菌移位的影响、库普弗细胞的吞噬和杀伤活性以及生物反应调节剂OK－432对细菌移位的防御作用。证明CBDL鼠将大肠埃希菌从周围血中清除率显著下降，肝脏捕捉的大肠埃希菌量及肝血流显著下降，库普弗细胞的吞噬活性及超氧化物的产生亦较假手术组明显降低，细菌移位发生率显著增加，提示阻塞性黄疸者对感染易感是源于库普弗细胞吞噬功能受损，阻塞性黄疸促进细菌移位，而OK432对此具防御作用。另有学者利用可逆性胆管梗阻鼠模型进行研究，证明库普弗细胞的失活影响慢性淤胆肝修复过程中的胶原代谢，抑制纤维化的消散，并使门管区的炎性细胞浸润持续。