胆囊癌的诊断

（一）概述

原发性胆囊癌少见，占恶性肿瘤的0.3%～5%，好发于50岁以上的女性，女性与男性之比为（4～5）∶1。大多有胆囊结石，65%～90%合并慢性胆囊炎和胆囊结石，可能与长期慢性刺激有关。病理上腺癌占71%～90%，鳞癌占10%。其他未分化癌和类癌罕见。腺癌又分为浸润型（70%），早期局限性胆囊增厚，晚期形成肿块和囊腔内闭塞；乳头状腺癌（20%），肿瘤呈乳头或菜花状从胆囊壁突入腔内，容易发生坏死、溃烂、出血和感染；黏液型腺癌（8%），胆囊有广泛浸润，肿瘤呈胶状易破溃，甚至引起胆囊穿孔。胆囊癌多发生在胆囊底部、体部、偶见于颈部。肿瘤扩散可直接侵犯邻近器官（主要是肝脏）和丰富的淋巴管转移为主，少见有沿胆囊管直接扩散及穿透血管的血行转移。胆囊癌没有典型的特异症状，早期诊断可能有困难，晚期可有上腹痛、黄疸、体重下降、右上腹包块等症状。

（二）CT表现

结合病理可把胆囊癌的直接征象分为3种类型。①浸润型：表现为胆囊壁呈局限性或广泛性不规则增厚；②结节型：乳头状结节从胆囊壁向腔内生长，可单发或多发，其基底部可局性增厚，胆囊腔存在；③肿块型：该型多为胆囊癌晚期，整个胆囊被等密度肿块占据，正常胆囊密度影消失，与周围组织界限不清楚。

胆囊癌的间接征象：①胆囊邻近的肝内出现低密度区，该征象出现常提示胆囊癌直接侵犯局部肝组织，方叶易受侵；②肝门水平胆道梗阻，这可能是由于胆囊直接侵犯胆管，或由于胆囊癌转移的淋巴结压迫胆管。直接的肝十二指肠韧带浸润、淋巴结肿大可产生胆道梗阻，梗阻水平在分叉以下的总肝管。值得注意的是50%以上胆囊癌合并结石，当胆囊腔普遍密度增高且内含有结石时，不应满足于胆结石的诊断，应全面分析图像有无胆囊癌的间接征象，以防漏诊。进展性肿瘤典型表现包括直接侵及肝、肝十二指肠韧带，淋巴结肿大和血行转移。静脉增强扫描和胆道造影CT扫描有助于胆囊癌的诊断。增强扫描可清楚地显示胆囊壁及胆囊周围受侵情况和肝、胆管转移。静脉注射胆影葡胺后扫描，有助于显示胆囊腔内肿瘤的大小及范围并同时观察胆道受累情况。

（三）诊断要点

1.胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚。

2.胆囊腔内乳头状结节。

3.胆囊呈等密度的肿块。

4.肿瘤可直接侵犯肝脏。

5.可合并胆囊结石或高位胆道梗阻。

6.附近淋巴结转移（图7－2）。

图7－2　胆囊癌CT表现

（四）鉴别诊断

有并发症的胆囊炎，最特征的CT征象为围绕胆囊出现轮廓清楚的曲带状低密度或“晕”这一征象。这一征象主要是由于胆囊壁水肿所致，也可由于胆囊周围积脓所致，而在胆囊癌无此征象。胆囊炎很少有胆囊窝局部肿块，胆囊癌则无一例外，且并有肝门处胆道梗阻，肝脏受侵和淋巴结转移。胆囊炎的囊壁一般为均匀一致性增厚且程度较轻，而胆囊癌的囊壁是不规则的，慢性胆囊炎囊壁弥漫性增厚与广泛浸润性癌鉴别较困难。黄色肉芽肿性胆囊炎CT表现局限于胆囊壁内，两者的鉴别困难。CT不能显示局限于胆囊壁内，无壁增厚的胆囊癌。有时对胆囊窝周围肝内病灶之原发部位的鉴别较困难（即判定胆囊癌侵犯肝还是肝癌侵及胆囊）。