胆管癌的诊断

（一）概述

原发性胆管癌约占恶性肿瘤的1%，多发生于60岁以上的老年人，男性多于女性，约1/3患者合并结石。胆管癌是引起梗阻性黄疸的重要原因之一，病理上腺癌多见。从形态上可分为三型：巨块型、浸润狭窄型、壁内息肉样型。按发生部位可分为四型：①周围型，肿瘤位于肝内较小的肝管；②肝门型，肿瘤位于肝门附近较大的肝管；③肝外胆管型；④壶腹型。四型中以肝门型多见，壶腹型次之。周围型即胆管细胞型肝癌，后三型称为肝外型。临床上有上腹痛、进行性黄疸、消瘦、可触及肿大的胆囊和肝，肝内胆管癌并存胆石和胆道感染，所以病人常有胆管结石和胆管炎症状。

（二）CT表现

1.肝内胆管癌　肝内胆管癌的CT表现与原发性肝癌或转移性肿瘤的表现相同，不容易与后两者相鉴别。肿瘤位于肝脏周围，呈低密度肿块，增强扫描大多无强化。可有25%的肝内胆管癌，有局灶性或节段性胆管扩张。

2.肝门部胆管癌　肝内及肝门部胆管扩张程度依左右肝管、胆管分叉和总肝管肿瘤的阻塞部位不同而异。CT可显示局限性的一侧肝内胆管扩张，最常见的是左侧。当CT扫描发现左侧肝管扩张，在无可解释的原因时，应高度怀疑为左肝管癌。来源于一侧的肝胆管癌，因其生长缓慢，肝脏有充分的时间进行相应的调节改变，故常引起该侧肝内胆管的明显扩张和肝实质萎缩。只有肝内胆管扩张，而无肝外胆管扩张则说明肝门部梗阻，此时应在该部位做薄层扫描重点观察。胆管分叉部和总肝管近端的肿瘤阻塞胆管呈中、重度扩张时，肝门部近端胆管明显纡曲、可呈囊状扩张，其管径可超过1cm，肿块常截然阻断呈放射分布的扩张胆管、呈典型的“软藤征”。发生在肝门部胆管肿瘤可以侵犯肝实质而形成肿块。CT表现为低密度或等密度的肿块影，增强扫描可无强化。有文献报道，在平扫和动态扫描表现为低密度肿块，而在增强CT延迟扫描中则为高密度肿块，这一特征可确定肝门部胆管癌确切部位与毗邻血管的关系，尤其是对肝门部小的胆管癌的诊断有价值，肝门部胆管癌若侵及或淋巴结转移压迫胆囊管，可使胆囊增大，反之胆囊萎缩（图7－3）。

图7－3　肝门部胆管癌CT表现

3.胆总管癌　CT表现为胆总管突然中断，可不伴有或伴有软组织肿块；胆管梗阻末端形态不规则，可呈结节状及星芒状改变；胆管狭窄范围长短不一；静脉胆道造影CT扫描可显示管腔内充盈缺损，呈偏心性，边缘不规则，不随体位变化而改变；梗阻水平以上胆管扩张。

（三）鉴别诊断

1.肝门淋巴结转移　淋巴结转移多来自胃肠道、胆囊、胰腺等部位的癌，压迫总肝管或胆管分叉部可引起高位梗阻。CT可清楚地显示肝门区肿大的淋巴结或软组织影及肝门以上胆管扩张，增强扫描无强化，密切结合临床病史诊断并不困难，有时在无原发病或手术时诊断较困难。

2.肝门区肝癌　邻近肝门的肝癌压迫胆管，引起相应的肝内胆管扩张，肿块较小时不容易与胆管癌相鉴别。增强CT延迟扫描呈高密度肿块有助于胆管癌的诊断。

3.硬化性胆管炎　按其病因分为原发性和继发性。前者是一种慢性的胆管炎症性狭窄。临床主要是表现为进行性阻塞性黄疸、低热、腹部不适或钝痛。CT表现为胆总管不扩张，肝内胆管轻度扩张，管壁僵直失去正常的自然弧度，呈枯枝状，亦可呈局限性、多发性或串珠状扩张。有时在CT上很难与肝门部胆管癌鉴别，增强CT延迟扫描通常不形成肿块。继发性、硬化性胆管炎常有手术史，CT表现为狭窄近端的胆管常有广泛性扩张。

4.先天性胆管囊肿（Caroli病）　多见于儿童和青少年。常有腹部肿块、钝痛和黄疸三大临床症状。CT表现为肝外周胆管呈多发性囊状或梭形扩张，而肝门区胆管癌的扩张明显部位在肝门。Caroli病增强扫描可见“中心圆点征”。静脉胆道造影示囊状扩张区与胆道相通，该征象有助于与肝门部胆管癌的鉴别。

5.胆管结石　胆总管结石，特别是胆固醇结石与胆总管癌鉴别较困难。但胆管结石在胰腺段、壶腹段层面胆管扩张的环影基本保持圆形，上下层面无明显改变，或下面稍变小。早期胰头癌，壶腹癌侵及胰腺段和壶腹段胆管时与胆总管癌CT表现相似。