检查在诊断梗阻性黄疸中的作用

黄疸患者行CT检查的目的在于鉴别梗阻性黄疸和非梗阻性黄疸，判断梗阻性部位并进一步分析梗阻的原因。CT能发现有无肿块，并鉴别胆道梗阻的良、恶性。

1.梗阻性黄疸诊断的确立　CT判断梗阻性黄疸的准确率为87%～99%，胆道扩张是诊断梗阻性黄疸的可靠依据。

2.梗阻性水平的判断　CT根据胆道系统扩张部位和范围来判断梗阻水平。应用CT判断梗阻部位的准确率文献报道不一，回顾性分析结果最高为97%。明确梗阻水平有利于病因的分析和手术方案的制定。依胆道梗阻的部位不同分为四段：肝门上段、胰上段、胰腺段和壶腹段。

3.梗阻病因的分析　依梗阻部位判断病因，引起肝门段、胰上段胆管梗阻的常见病因有肝门部胆管癌，肝内胆管癌、近肝门处的肝癌、肝门淋巴结转移癌、胆囊癌、晚期胰腺癌和手术并发症。引起胰腺段、壶腹段胆管癌梗阻的常见病因有胰头癌、胆管结石、壶腹周围癌、胰头周围淋巴结转移、胆总管癌、胰腺炎。来自管腔内的梗阻多为胆管内结石、寄生虫炎症粘连等，来自管壁上的病变多为胆管癌，胆管炎。少数胆管癌以浸润方式沿管壁生长，使管壁僵硬、管腔变窄。胆管壁外病变压迫管腔产生梗阻性黄疸多为胰腺癌、壶腹癌、淋巴结转移癌、慢性胰腺炎，其他少见者为腹主动脉瘤、腹膜后纤维化等。

4.良恶性病变胆管梗阻的鉴别诊断

（1）肝内外胆管扩张：肝内胆管有无扩张有助于良、恶性病变的鉴别。恶性病变所致的胆管梗阻几乎都有肝内胆管明显扩张，呈“软藤征”，肝外近端胆管扩张，而远端不扩张，临床上年龄多见于50岁以上，病程短、呈持续性、无痛性黄疸。1/3的良性病变亦可有肝内胆管扩张，但较轻，为“枯枝征”。肝外胆管扩张临床特点为年龄轻，病程长，常为绞痛；多为间歇性、不完全性黄疸。虽然孤立的肝外胆管扩张是良性病变的常见表现。但也有一些恶性病变亦可见到。故单纯从肝外胆管扩张程度不能鉴别良、恶性病变。

（2）胆管未端形态：CT显示的胆管梗阻末端形态能鉴别良、恶性病变。CT能显示肿块和胆管腔外的组织。肿块的发现常提示为恶性病变，良性病变也可表现为胆管周围肿块，但少见，如胰腺炎、胆囊术后周围脓肿等，肝尾叶明显肥大可误诊为胆管周围肿块。发现扩张的肝外胆管突然中断，无论是否并有肿块均属恶性病变，特别是CT未见肿块的胆管突然中断为恶性病变特征，而这种征象仅见于20%的良性病变。反之，胆管末端逐渐变细是良性病变的特异性表现。结石所致的胆管扩张呈中等程度扩张，其形态从肝门至梗阻部位管径粗细大致不变或自上而下逐渐变小，如胆总管梗阻末端突然中断，呈不同程度的凸凹不平，其管腔形态不规则，可呈结节状、星芒状改变多为恶性病变，但需与近似软组织的结石鉴别。