肝脏超声检查

超声声像图能显示肝脏切面形态，肝内实质结构、管道系统及肝脏周邻结构，并能根据肝内管道系统区分肝脏各叶各段，对病变进行物理性质及病理诊断。彩色多普勒超声能显示肝脏的血流，并能对肝脏的血流动力学进行测定，不仅能诊断肝内不同性质的病变，还能了解正常肝脏及病变的血供状态，目前已成为临床诊断肝脏疾病的常规检查方法。

（一）肝脏超声解剖

肝脏的外形为肝右叶和后缘较厚而圆钝，左叶、左缘和前下缘锐薄，呈楔形。因此，不管是斜断面、纵断面、横断面或冠状断面均是近似三角形。肝脏被膜呈细强回声光带，光滑，整齐，清晰，左叶和右叶交界处，可出现弯曲和切迹的变化。肝脏的形态也可以有变异。肝脏实质回声为细小光点回声，分布均匀，呈中等回声强度。肝内管道结构主要是肝门静脉系统、胆管系统、肝静脉系统。肝门静脉及胆管分支从段间以上者均能在声像图上显示出来，肝静脉结合肝门静脉及胆管分支可作为肝脏分叶的定位标志。

1.肝门静脉系统　肝门静脉主干与下腔静脉相邻的部位为第一肝门的标志。肝门静脉右支的分支呈树枝状分布，声像图上肝门静脉右支显示为主干及其右前支及右后支及其进一步分支。肝门静脉左支及分支呈“工”字形结构。声像图上门脉左支的“工”形结构分别代表门脉左支的横部、角部、矢状部、囊部及其左内叶支、左外叶上段支及下段支。彩色多普勒血流上显示肝门静脉系统血流的频谱特征为向肝的连续性低速血流，多为层流，可随呼吸运动有轻微起伏。正常人肝门静脉血流速度为15～20cm/s。进食、运动、饮水后，肝门静脉血流量均可增加。

2.胆管系统　肝内胆管均与肝门静脉及其分支伴行，声像图上肋缘下扫查是显示肝内胆管与肝门静脉关系最常用的检查切面，显示为左右肝管走行在相应肝门静脉的前上方，而左外叶下段胆管在相应肝门静脉的后下方，左外叶上段胆管位于相应肝门静脉的前上方。右前叶胆管位于相应肝门静脉的前内侧，右后支胆管在相应肝门静脉的内侧。肋间斜切时，在肝门部显示右肝动脉断面或显示胆囊管与总肝管汇合部位，确定肝总肝管与总胆管结构的分界。由于超声显示肝门部胆管结构时，往往要显示第一肝门横沟周围的肝实质结构包绕胆管，所以在超声诊断中通常显示左右肝管在肝内，常把左右肝管当作肝内胆管来描述。

3.肝静脉系统　三支肝静脉汇入下腔静脉处为第二肝门，超声显示左、中、右肝静脉呈放射状排列，以中肝静脉分左、右叶肝脏，以右肝静脉分右前叶及右后叶肝脏，以左肝静脉及其左内叶支分肝脏左内叶及左外叶。肝静脉的彩色多普勒血流显示为呈离肝血流信号。脉冲多普勒采样于距下腔静脉1.5～2cm处。频谱位于基线以上负向为主的波形，为层流，一般呈三相型，也可呈四相型。三相型波名依次为S、D、和a波。

4.肝动脉　剑突下横断面可显示从腹腔干分出的肝总动脉图像。在肝门处有时可显示肝固有动脉。肝固有动脉位于门脉主干的前方偏左，内径2～6mm，受血管壁舒缩的影响，管径呈周期性变化。肝固有动脉在肝门部分支较早，肝右动脉常在门脉主干和肝外胆管之间穿过，声像图很容易显示。肝固有动脉血流正常为层流，收缩期峰值血流速度为57～66cm/s，阻力指数＜0.7。

5.肝脏的分叶、分段　肝脏超声分区以肝内管道的一级、二级、三级分支为基础，采用Couinaud分类法，将肝脏分为8段，如下所示。

（二）胆道系统的超声解剖

胆道系统是指将肝细胞分泌的胆汁输送到十二指肠内的管道结构。由肝内胆小管、肝管、胆总管、胆囊及胆囊管组成，具有调节、储存和输送胆汁的生理功能。

1.胆囊声像图及其测值　正常胆囊纵断面超声显示为梨形，横断面为椭圆形的无回声区，壁为光滑纤细的光带，胆囊后壁及后方回声增强。正常胆囊长径一般不超过8cm，前后径不超过3.5cm，胆囊壁厚＜3mm。

2.胆管声像图及其测值　肝内肝管：正常左右肝管一般超声显示为薄壁的管道样结构，位于肝门静脉左右支腹侧，内径为2～3mm。肝外胆管：上段与肝门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行，正常肝总管内径为0.4～0.6cm，胆总管内径为0.6～0.8cm。

（三）胆道系统肿瘤性病变的超声诊断

1.胆囊良性肿瘤　胆囊良性肿瘤中以腺瘤多见，其他如平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等极为少见，胆囊良性肿瘤大多无明显临床症状，常因体检或其他临床情况进行检查时发现。

（1）胆囊腺瘤：较少见，发生于腺上皮组织，在病理上胆囊腺瘤可分为单纯腺瘤和乳头状腺瘤。一般无临床症状，若迅速增大则有恶变的可能，有人甚至提出它是癌前病变。

（2）声像图表现如下。

①胆囊内可见乳头状突起，或不规则突起，大小在1.0～1.5cm，基底部较窄，相应处胆囊壁回声未见减低。

②胆囊内部的光团呈中等回声或稍低回声，边界尚规则，内部回声尚均匀，不随体位改变而移动。

③CDFI显示胆囊内光团回声区周边或内部少见明显彩色血流，可以呈斑点状或短线状，极少数呈分支状血流。

④胆囊腺瘤有时其声像图表现不易于早期胆囊癌鉴别，当肿块体积较大，肿块增长速度快，肿块基底部较宽，肿块边缘部规则或肿块内部血流信号增多或呈分支状显示时要考虑癌变的可能，遇此情况应尽快手术治疗。

2.胆囊恶性肿瘤　主要为胆囊癌，胆囊癌好发部位在胆囊颈部和胆囊底部，临床上部分病例在没有明显临床症状或体检中发现。胆囊癌以腺癌最常见，鳞癌少见，腺癌约占80%，病理上可分为浸润型和乳头状型两种。浸润型胆囊癌多呈局限型胆囊壁增厚为主，乳头状癌多呈局限性突起为主，到后期胆囊癌都充满胆囊腔，向外侵犯肝脏或其他组织器官。

（1）超声声像图表现：根据癌肿组织类型及进展程度的不同可表现为如下五种类型。

①小结节型：癌肿呈小的乳头状结节突入腔内，大小一般＜2.5cm表面部平整，基底部稍宽，局部胆囊壁未见外凸。CDFI肿瘤内部或基底部可见星点状或短线状彩色动脉血流信号。

②蕈伞状型：肿块呈低回声或中等回声，形似蕈伞形突入腔内，基底部较宽，单发多见也见多发。

③壁厚型：胆囊局限性或全胆囊壁均增厚，厚薄不一，其内壁也不平滑，胆囊腔明显变小。壁的回声多呈稍低回声或不均匀回声，胆囊壁的层次显示不清（图7－6）。

④实块型：正常胆囊腔无回声消失，整个胆囊区呈一实体状肿块，边界不规则，边缘不光滑。内部回声明显不均匀，强弱不等（图7－7）。

图7－6　胆囊癌

M示增厚不规则的胆囊壁肿块

图7－7　胆囊癌

GB－M示胆囊腔内实质性肿块填充

⑤混合型：此型较多见，它可表现为胆囊壁增厚与局限性突起加上合并的胆囊结石混合存在。

如肿瘤浸润肝脏时，胆囊与肝脏无明显分界，并可见到肝实质内浸润病灶，如转移到肝门及胆囊周围淋巴结时，可形成多个低回声结节。

CDFI可显示胆囊癌的血流情况，胆囊癌是有肝动脉供血的，一般早期胆囊癌如小结节型者声像图可能很少见血流信号或仅显示短线状血流，中后期胆囊癌可以显示稍增多的动脉血流呈线状或分支状，围绕在肿块的周边和（或）伸入到肿块内部。多普勒频谱图可显示其动脉频谱。当显示为高速高阻或高速低阻血流者具有一定的特征性，有利于判定为恶性病变。

（2）鉴别诊断。

①小结节型或蕈伞状型者要与胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊内胆泥、血凝块等鉴别。胆囊息肉虽有向胆囊内隆起病灶，但一般结节较小，在1cm以内，基底较窄甚至呈豆芽菜状，回声较强，且常见多发病灶。胆囊腺瘤与小结节胆囊癌鉴别有一定的困难，有人甚至认为它是胆囊癌的癌前病变。其区别点在于胆囊腺瘤体积相对癌来说较小，多稍＞1cm，边界规则，边缘尚清，后方未见声衰减，彩色多普勒仅见少量血流。胆囊内胆泥、血凝块与小结节型或蕈伞状型胆囊癌区别点主要是当患者体位改变时是否有移动性，同时观察胆囊内胆泥、血凝块与胆囊壁之间没有明显相连的部位仅是黏附在胆囊壁上。

②壁厚型胆囊癌应与慢性胆囊炎、胆囊腺肌病及其他原因造成的胆囊壁增厚的病变鉴别，慢性胆囊炎尤其是伴有胆囊萎缩者特别需要与胆囊癌鉴别。一般胆囊炎病史较长，临床症状较明显，胆囊壁虽有增厚但不及癌肿的增厚，并且回声较强。没有明显表面或内壁不平的表现。多合并有胆囊结石。胆囊腺肌病显示为胆囊壁增厚，可呈弥漫型、节段型或低部局限性增厚型。在增厚的胆囊壁内常可见小圆形囊腔，可合并有胆囊小结石。超声显示出增厚胆囊壁内小囊样结构为胆囊腺肌病区别于胆囊癌和慢性胆囊炎的重要依据。

③胆囊癌实块型者要鉴别于填满型结石或黏稠胆汁，填满型胆囊结石回声一般超过实块型胆囊癌，且后方伴有声影。而胆囊内黏稠胆汁者其内部回声相当均匀，多伴有胆囊体积增大，填满型结石或黏稠胆汁两者腔内CDFI均不能显示彩色血流信号。

（3）临床意义：超声诊断胆囊癌依据胆囊内实质性隆起的病变或明显增厚的胆囊壁回声，以及相应的彩色多普勒血流的表现多能做出诊断，并且还能确定病变的大小、部位以及对邻近器官或组织是否有侵犯，有助于临床治疗方案的选择。胆囊癌临床分期与肿瘤侵及胆囊壁程度关系密切。按照胆囊癌最新TNM分期诊断标准，提出术前超声分期，T1，未侵达浆膜；T2，侵达浆膜，但未超出浆膜或侵入肝脏；T3，侵出浆膜和（或）侵入邻近脏器；T4，侵入肝脏＞2cm和（或）侵入大于或等于两个邻近脏器。淋巴结转移分为三级；肝脏或其他脏器转移分为二级。

3.胆囊增生性疾病　胆囊增生性病变是由于胆囊壁某种成分过度增生所致，胆囊壁局限性增厚或向腔内隆起的病变，并非真性肿瘤。临床上以胆固醇息肉和胆囊腺肌病较多见。

（1）胆固醇息肉：临床上比较多见，多见于体检的超声检查或由于上腹部其他要求检查时同时发现。病人往往没有明显的临床症状。它的形成可能是由于胆固醇结晶沉积在胆囊壁上，然后胆囊壁黏膜的吞噬细胞的吞噬作用，但又不能消化结晶使局部吞噬细胞聚集造成向黏膜表面突出的小隆起性病变，呈米粒状或淡黄色半透明的小突起，体积较小。

声像图表现：①胆囊大小一般正常，息肉多呈乳头状或豆芽菜状突向胆囊腔内，中等回声；②息肉体积较小，一般不超过1cm；③息肉与胆囊壁有细蒂相连或附着在胆囊壁上，不随体位改变而移动，后方无声影（图7－8）。

图7－8　胆囊息肉

p示息肉小的突起

（2）胆囊腺肌病：临床上比较少见，此病一般无明显临床症状，常在超声检查中偶然发现。胆囊腺肌病为胆囊黏膜上皮增生，罗－阿窦增生、扩张形成的。可以合并胆囊结石，显示为胆囊壁增厚，可呈弥漫型、节段型或低部局限性增厚型。在增厚的胆囊壁内常可见小圆形囊腔，可合并有胆囊小结石。超声显示出增厚胆囊壁内小囊样结构为胆囊腺肌病区别于胆囊癌和慢性胆囊炎的重要依据。当小囊腔显示部清晰时，可利用脂餐试验多显示胆囊收缩亢进。胆囊壁血管较粗，血流速度较低。

4.先天性胆管囊状扩张症　先天性胆管囊状扩张症多由于先天性胆管壁薄弱，胆道有轻重不等的阻塞造成胆管腔内压增高，扩张形成囊肿。可发生在肝内胆管、肝外胆管及肝内外胆管，一般可分为五型。Ⅰ为常见型，它分为胆总管囊肿、节段型胆总管扩张和梭形扩张；Ⅱ型：肝胆管憩室；Ⅲ型：局限在十二指肠壁内段的囊状扩张；Ⅳ型：可分为Ⅳa型肝内及肝外胆管及多发性囊肿、Ⅳb型肝外胆管多发性囊肿；Ⅴ型：肝内胆管单发性或多发性囊肿，肝内胆管多发性囊状扩张症又称为Caroli病。下面主要介绍两个常见病变。

（1）先天性胆总管囊肿，多见于儿童，也见于成年人。其声像图表现如下。

①胆总管处可见椭圆形或梭形无回声区，其上端与肝内胆管相通，向下与胆总管胰腺段相连。其后方可见肝门静脉走行。

②能够显示胆囊，其位于囊肿的前外上方。

③囊肿内部多可见细小光点回声，有时可见结石引起的强回声光团及声影，但在少数情况下，当胆总管囊肿出现恶变时，还可在囊状扩张的胆总管内见边界不规则的实性中等回声的光团，不随体位改变而移动。彩色多普勒血流显示其内可见动脉血流信号（图7－9）。

（2）肝内胆管囊状扩张症或称位Caroli病（图7－10）。

图7－9　胆总管囊肿

CY示囊腔

图7－10　肝内胆管囊状扩张症（Garoli病）

①多见于在肝门部，或沿左右肝管及肝内胆管分布处可出现多个圆形或梭形无回声区，无回声区互相连通。

②囊状扩张的无回声区与相邻的未扩张的胆管相连。

③彩色多普勒显示无回声区的后方可见肝门静脉彩色血流，而呈囊状扩张的无回声区内未见彩色血流。

（3）鉴别诊断如下。

①先天性胆总管囊肿需要与肝囊肿、胰头部囊肿、网膜囊肿、十二指肠内积液及一般性胆管下段梗阻性病变造成的胆总管明显扩张相鉴别。

②肝囊肿一般位于肝内或囊肿大部分位于肝内，壁薄，内部呈无回声区，不与肝内管道相通，容易区别于胆总管囊肿。

③胰头部囊肿有真性囊肿及假性囊肿之分，真性囊肿一般少见且体积小，多位于胰腺内部.胰腺假性囊肿可以分布在胰腺周围，但不同于胆总管囊肿的是往往首先可见胰腺炎性病变的改变，其次此囊肿可多发，边界规则，但囊壁厚薄不一，囊腔不与胆管相通。

④网膜囊肿较少见，一般体积较大，内部呈无回声区，多位于腹部中央处，不与肝内外胆管相通，容易鉴别与胆总管囊肿。

⑤十二指肠内积液，尤其是十二指肠第二及第三段内部积液特别需要与先天性胆总管囊肿，一般十二指肠内积液者无回声区内可见光点流动，也可见肠壁结构，有时甚至是由于十二指肠内积液更容易显示与门脉伴行的肝外胆管结构。

⑥胆总管下段梗阻性病变造成的胆总管明显扩张类似于先天性胆总管囊肿，但是其扩张的胆管多呈长条状，增宽的内径相似，同时有胆囊肿大，在胆总管下段梗阻部位可见结石肿瘤等病因的病变形态。

⑦肝内胆管囊状扩张症要与肝多发性囊肿、多囊肝、梗阻所致的肝内胆管明显扩张相鉴别。

⑧肝脏多发性囊肿或多囊肝多分布在肝组织之间，呈圆形，互相不相通，囊壁光滑。

⑨梗阻所致的肝内胆管明显扩张时可以造成肝内胆管呈树的残根状，类似于肝内胆管囊状扩张症，但是梗阻性胆管明显扩张可见梗阻的病因多为肿瘤或结石，且扩张的胆管呈条状放射性分布。

5.胆管细胞性肝癌　起源于肝内胆管细胞的癌肿，远较肝细胞性肝癌少见，多发生在老年人或女性，病理上可见巨块型或小结节型，此病伴发肝硬化少见，发生肝门静脉转移者少见，主要通过淋巴结转移。此外胆管细胞癌有两种更少见的类型：原发性胆管黏液癌和肝胆管囊腺癌，多发生在女性，多位于肝右叶。

声像图表现如下。

①肝脏形态正常或有局限型突起，造成肝脏表面不平滑。

②肝内局限性异常回声区，可以是强回声、等回声或低回声区，但以低回声多见，低回声病变多形态明显不规则，内部回声尚均；等回声或稍强回声者内部回声不均匀，中心回声减低甚至“牛眼征”的图像。

③原发性胆管黏液癌和肝胆管囊腺癌者病变呈囊性无回声，囊壁较厚，内壁不规则，无回声区内还可见光点回声。

④远端胆管扩张，癌瘤较小时可以填充胆管造成远端胆管扩张。

⑤肝门部可见淋巴结肿大（图7－11）。

图7－11　肝内胆管癌伴胆管扩张

临床意义原发性胆管细胞性肝癌与原发性肝细胞性肝癌声像图比较类似，鉴别诊断有时比较困难，所以临床上多数时候超声不做出明确的细胞分型，通常诊断为肝癌。

6.胆管癌　胆管癌好发于左右肝管汇合处及胆总管下段，大多数为腺癌，少数为未分化癌和鳞癌。其形态可有乳头状、结节状、硬化型或弥漫浸润型。肿瘤自胆管壁呈乳头状结节突入管腔，或呈浸润性生长，使管壁增厚、僵硬、管腔狭窄，造成管腔部分或完全阻塞。

（1）声像图表现如下。

①直接征象：主要描叙梗阻处病变的形态和结构。

乳头型：扩张的胆管腔末端内可见乳头状或结节状的光团，呈中等或稍低回声区，形态不规则，表面不平滑，后方未见声影。

狭窄型：扩张的胆管远端因癌组织浸润管壁，造成管壁增厚，管腔狭窄呈“鼠尾状”逐渐变细（图7－12）。

图7－12　胆总管癌

箭示癌肿部位增厚的胆管壁

截断型：沿扩张的胆管向下追踪时，胆管腔突然阻断，不能进一步向下延续，此时往往在其头端发现有低回声团块。

②间接征象：根据梗阻发生的部位，可见相应部位近端胆管扩张。

肝内段间胆管梗阻时可见相应的段间胆管扩张，一般内径＞2mm，与相应的肝门静脉呈平行管道征。

肝门部左右肝管汇合处梗阻时可见左右肝管及相应的属支扩张，严重者甚至显示肝内扩张的胆管呈树的残根状。

肝外胆管下段梗阻时可引起相应的肝内外胆管扩张、胆囊增大。

壶腹部梗阻时除了有肝外胆管下段梗阻的一些表现外还可见胰管扩张，其扩张的胰管可以呈平滑的或串珠状，一般呈串珠状扩张代表梗阻程度较重，所以多见于癌肿病变。

由于胆管肿瘤是有肝动脉供血，呈少血供的病变较多。CDFI显示癌肿处呈斑点状或短线状血流，少数病例病灶内可以呈分支状血流，为动脉频谱。

（2）鉴别诊断如下。

①胆管结石：它是胆管癌最常见的鉴别诊断，胆管结石引起的梗阻性病变中，结石呈强回声光团，表面较清晰，此表现一般不同于胆管肿瘤的中低回声，胆管结石后方可以有声影，但是由于胆管内结石部分为胆色素性结石，它可以后方未见声影。此时还需要观察光团与胆管壁是否有相连，内部是否见血流信号，以及结合临床表现进行鉴别。

②胆管内良性结节性病变：胆管良性肿瘤病变较少见，但可见于胆管息肉、胆管内腺瘤等，一般良性结节性病变起病较慢，病变形态较规则，内部回声均匀。彩色多普勒一般少见血流信号。

③胆管内血凝块或炎性沉积物：胆管内有血凝块或炎性沉积物时显示胆管腔内细小光点群回声，容易混淆胆管内肿瘤填充。此时需要改变体位观察病变是否随体位改变而移动，其内部未见血流信号，周边的胆管壁能够完整显示呈环状。

④胆管周围肿块的压迫：多见于胰头癌或相邻器官肿块的压迫。但此时胆管壁能显示清楚，只有胆管受推移，管腔变窄，腔内未见光团回声。

⑤胆管内蛔虫：由胆管内蛔虫梗阻造成的胆管扩张一般程度不太重，胆管腔内可见呈“＝”的长条状结构，活蛔虫还能见其蠕动。结合临床表现一般容易诊断。但是如果死蛔虫时间较长者，其表现类似于胆管结石。

（3）临床意义：超声是诊断胆管肿瘤病变的首选方法，首先它能够确定为梗阻性黄疸，其次可以明确梗阻的部位及程度，最后根据梗阻部位的形态结构结合相应的临床表现判定梗阻性病变的性质。并且还能作为梗阻性病变治疗后的复查，尤其是在胆管放置支架的病例，可以用超声观察胆管的通畅程度及肿块对周围是否有浸润性病变。

7.壶腹癌　壶腹癌又称为壶腹周围癌，肿瘤来自于胆总管末端上皮及主胰管末端或十二指肠乳头部，由于壶腹癌容易受十二指肠气体的影响，超声有时不容易显示，但是超声可以从扩张的胆管胰管等征象中发现病灶。一般壶腹癌肿瘤体积较小，声像图表现如下。

（1）肿瘤呈肿块型、壁增厚型及溃疡型，肿瘤多呈弱回声或其中混合有强回声，黏膜面不规则、不平整，典型者可见强回声溃疡凹陷，位于肿瘤的表面或中心。

（2）肝内外胆管扩张，胆囊明显肿大。

（3）胰管扩张明显，甚至呈串珠状扩张。